Актиномикоз — это хроническое гранулематозное заболевание человека и животных, вызываемое анаэробными и/или факультативно-анаэробными грамположительными бактериями рода Actinomyces. В результате инфекционного процесса образуются очаги поражения в мягких и костной тканях: формируются специфические воспалительные узелки — гранулемы. В дальнейшем происходит омертвление центральной части гранулем с образованием микроабсцессов, содержащих гной. При вскрытии образований формируются ходы (свищи) из патологически измененной ткани, которые сообщаются с внешней средой. Через их отверстия на поверхность кожи или слизистых оболочек постоянно выделяется гнойное или слизисто-гнойное отделяемое.

Статистические особенности:

• актиномикоз составляет 3–10% от всей хронической гнойно-воспалительной патологии;
• инфекцию чаще регистрируют у лиц мужского пола: соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет около 2–3:1;
• возраст пациентов с впервые выявленным актиномикозом варьирует в достаточно широком диапазоне — 3–80 лет, наиболее часто данное заболевание диагностируют в возрастной группе 40–50 лет;
• риск развития актиномикоза не зависит напрямую от места проживания пациента, а также его профессиональной деятельности и рода занятий. Данное заболевание регистрируют как среди сельских, так и среди городских жителей, с одинаковой частотой среди представителей различных профессий.

Возбудитель актиномикоза

Причина актиномикоза — бактерии рода Actinomyces, открыты в конце XIX в. Впервые их выделил в 1876 г. немецкий патологоанатом Отто Боллингер при вскрытии крупного рогатого скота с признаками хронической инфекционной болезни. В микропрепаратах из пораженных тканей он выявил характерные скопления лучистой структуры. Спустя 2 года, в 1878 г., аналогичный возбудитель был идентифицирован израильским врачом Иегудой Лисснером при обследовании пациента с гнойным поражением челюстно-лицевой области. Эта находка стала первым описанным в медицинской литературе случаем актиномикоза у человека.

На начальных этапах изучения этой инфекции ученые ошибочно принимали характерную лучистую структуру колоний актиномицетов в культуре за гифы гриба, что и послужило основой для термина «лучистый грибок». По мере накопления информации о возбудителе изменилось название заболевания: с «лучисто-грибковой болезни» на «актиномикоз». В медицинской литературе также используют термин «псевдомикоз».

Долгое время продолжались дискуссии о том, какие именно актиномицеты — аэробы или анаэробы — являются истинной причиной развития актиномикоза. В настоящее время установлено, что возбудителями данного заболевания могут быть как факультативные анаэробы (A. israelii, A.naivei), так и аэробы (A. meyeri, A. odontolyticus).

По современной классификации актиномицеты относятся к грамположительным бактериям, что подтверждается целым рядом признаков:

• особенностями строения клеточной стенки и цитоплазмы;
• структурой ДНК;
• паттерном чувствительности к антибиотикам;
• другими характеристиками.

Таким образом, несмотря на исторически сложившееся название «лучистый грибок», возбудителем актиномикоза являются именно бактерии, а не грибы.

Актиномицеты являются естественными представителями микрофлоры, они колонизируют различные участки человеческого организма. Особенно много этих бактерий содержится в полости рта:

• на поверхности зубов;
• в межзубных промежутках;
• пародонтальных карманах;
• ретромолярной области;
• кариозных полостях;
• лакунах миндалин.

Также актиномицеты локализуются в верхних дыхательных путях, пищеварительном тракте, конъюнктивальном мешке.

Актиномицеты большей частью существуют как сапрофиты, не причиняя вреда организму-хозяину. Но в случае развития воспалительных или дистрофических процессов в тканях происходит нарушение микроэкологического баланса, что может инициировать переход от сапрофитизма этих бактерий к патогенности с развитием актиномикоза.

Характерная особенность бактерий рода Actinomyces — способность к образованию друз — скоплений колоний актиномицетов в тканях. Они состоят из множества радиально расходящихся нитей микроорганизмов, соединенных между собой специфическим полисахаридом. Друзы содержат высокое количество солей кальция, из-за чего при гистологическом исследовании они имеют интенсивное базофильное окрашивание. Вокруг друз всегда определяется выраженная нейтрофильная воспалительная инфильтрация. Образование характерных друз возможно только при наличии достаточно большой популяции актиномицетов в очаге поражения и активной продукции ими специфического полисахарида. Их выявление в исследуемом материале является значимым диагностическим критерием для морфологической верификации актиномикоза.

Во внешней среде источник актиномицет — растительность, в первую очередь злаковые культуры, различные виды почв (даже пустынные пески), вода, животные останки.

Предрасполагающие факторы

Актиномикоз часто развивается на фоне предшествующих повреждений слизистой оболочки или кожи, вследствие чего нарушается их барьерная функция.

В области лица и шеи актиномикотическим поражениям нередко предшествуют:

• кариес, разрушение зубов, их удаление;
• переломы костей лицевого скелета;
• воспаление околозубных тканей с образованием периодонтальных абсцессов;
• травматизация слизистой оболочки полости рта инородными телами: костными фрагментами и осколками, косточками рыб, остистыми частями растений.

Актиномикоз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) нередко развивается на фоне:

• нагноения миндалин;
• различных формы периодонтита.

Предрасполагающими факторами для генитальной формы заболевания является использование внутриматочных контрацептивов, влагалищных колец, которые травмируют слизистую оболочку женской половой системы.

Актиномикоз может осложнять течение воспалительных, инфекционных заболеваний, хирургических вмешательств. Актиномикотическая инфекция нередко присоединяется к таким патологическим состояниям, как мастит, перитонит, плеврит. Развитие заболевания обусловливает перенесенный ранее септический аборт, распространение инфекции из очагов хронического воспалительного процесса, например абсцессов различной локализации.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в ряде случаев осложняются присоединением актиномикозной инфекции (перенесенная ранее аппендэктомия, холецистэктомия, операции на кишечнике).

Важное значение в развитии заболевания имеет иммунитет человека. У здоровых лиц с нормальным иммунным статусом постоянное присутствие условно-патогенных актиномицетов в микробиоценозе не переходит в патологический процесс: реализуется состояние естественного равновесия между микрофлорой и факторами иммунной защиты макроорганизма. Под действием неблагоприятных факторов происходит дисбаланс в этой системе взаимоотношений. Актиномицеты получают возможность беспрепятственно проникать в ткани, размножаться и запускать развитие характерного для актиномикоза воспаления.

Патогенез актиномикоза

Источником инфекции чаще всего являются собственные условно-патогенные представители микрофлоры — актиномицеты полости рта, кишечника и влагалища. К проникновению возбудителей в организм приводит повреждение слизистых оболочек и кожных покровов, нарушение иммунитета.

При проникновении актиномицетов в тканях запускаются защитные механизмы местного воспалительного ответа. На первых этапах в очаге инфекции преобладают нейтрофилы, формируется микроабсцесс с гнойным экссудатом. Далее вокруг него усиливаются пролиферативные процессы с участием фибробластов, начинают преобладать клетки хронического воспаления — макрофаги, лимфоциты и плазмоциты. В результате образуется специфическая гранулема. По мере прогрессирования воспаления формируются новые очаги, они укрупняются, по структуре напоминают соты.

Для очагов актиномикоза характерен инвазивный рост, подобный злокачественным опухолям. Бактерии постепенно прорастают в окружающие ткани, используя межмышечные пространства и жировую клетчатку. Они распространяются на значительные расстояния от первичного очага по принципу непрерывности (continuity). При этом они образуют множественные свищи (внешние, которые имеют соединение с окружающей средой, и внутренние).

Классификация актиномикоза

6 форм заболевания, индекс и краткое описание представлены в табл. 1.

Клиническая картина

В зависимости от преимущественной локализации воспалительного процесса клинические проявления актиномикоза могут значительно различаться.

Легочная форма

Актиномикоз легких развивается при вдыхании воздуха с высокой концентрацией возбудителя (первичный актиномикоз), при распространении патологического процесса из пищевода, органов средостения (вторичный актиномикоз). Заболевание развивается постепенно. Характерны немотивированная слабость, уменьшение массы тела. Ведущим симптомом является кашель. Сначала он сухой, затем появляется скудная слизистая или слизисто-гнойная мокрота, иногда с прожилками крови. Кашель приобретает приступообразный характер. Болевой синдром не характерен. Однако при прорастании легочной ткани и вовлечении плевры больной жалуется на боль в грудной клетке. Лихорадка фебрильная, гектическая или постоянная у около ¹/₃ пациентов. Отмечают повышенное потовыделение, особенно в ночное время.

В процессе аускультации легких выслушиваются разнообразные хрипы, преимущественно мелкопузырчатые.

Характерно рецидивирующее течение, смена периодов обострения и ремиссии. Без лечения развивается деструкция легочной ткани.

Абдоминальная форма

Абдоминальный актиномикоз наиболее часто поражает область илеоцекального угла толстой кишки. По данным одного из крупных ретроспективных исследований, проведенного в 1986 г., среди 205 пациентов с внутрибрюшным актиномикозом у ²/₃ отмечали поражение именно этой локализации — аппендикса и слепой кишки.

Развитие воспалительных изменений в проекции илеоцекальной области, как правило, сопровождается симптоматикой, характерной для острого аппендицита:

• интенсивная боль в правой подвздошной области;
• тошнота, рвота.

В отличие от классического аппендицита, при актиномикозе воспалительный процесс протекает значительно дольше. Зачастую в илеоцекальной зоне формируются свищи с отделяемым, выходящие на переднюю брюшную стенку.

При локализации процесса в кишечнике возникают нарушения стула:

• запоры чередуются с диареей;
• боль при акте дефекации;
• примесь слизи и гноя в стуле.

Актиномикотическое поражение толстой кишки довольно редко определяется изолированно, чаще это заболевание сочетается с одновременным вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза, брюшины.

По данным различных исследований, частота актиномикотического поражения печени составляет 5–15% среди всех клинических вариантов абдоминального актиномикоза. Характерными являются множественные (как правило, небольшие по размеру) очаговые образования — микроабсцессы и инфильтраты. По данным медицинской литературы, в ²/₃ случаев данная патология развивается у лиц мужского пола. Период от развития первых симптомов до установления диагноза в среднем составляет около 4 мес. Клинически актиномикоз печени долгое время протекает без ярких специфичных проявлений. В дальнейшем присоединяется абдоминальный болевой синдром: боль тупая, ноющая, ее выраженность увеличивается при движении. Фиксируют вздутие живота.

Шейно-лицевой актиномикоз

Клиническая картина актиномикоза разнообразная, она зависит от преимущественной локализации специфического воспалительного процесса. Возможные разновидности инфекции представлены в табл. 2.

Актиномикозный сепсис

Актиномикозный сепсис — тяжелая генерализованная форма инфекции. Заболевание развивается при гематогенном распространении возбудителя. Чаще всего причиной становится Actinomyces israelii.

Клиническая картина формируется из симптомов очагового поражения различных органов и систем на фоне интоксикационного и септического синдромов.

Типичные проявления:

• высокая температура тела, озноб, повышенное потовыделение;
• слабость, разбитость;
• снижение аппетита, уменьшение массы тела;
• боль в мышцах и суставах;
• одышка, кашель с гнойной мокротой при поражении легких;
• боль в животе, диарея или запор;
• головная боль, тошнота, рвота;
• очаговые неврологические симптомы;
• увеличение размеров печени, селезенки;
• пятнисто-папулезная сыпь.

Диагностика актиномикоза

Современная диагностика актиномикоза — комплексная задача, включающая сбор и анализ объективных данных, результатов лабораторного и инструментального исследования.

Анамнез и клинические проявления

Большое значение имеют клинические проявления заболевания. Наличие характерных признаков (длительно существующие воспалительные инфильтраты, свищи с выделением гноя) должно насторожить врача в плане возможного развития актиномикоза. Тщательный сбор анамнеза о предшествующих заболеваниях и травмах также играет важную роль.

Лабораторная диагностика актиномикоза

Диагностика актиномикоза во многом базируется на микроскопическом исследовании клинического материала с выявлением характерных морфологических элементов возбудителя — друз в виде скоплений нитей диаметром до 1 мкм, окруженных слизистой оболочкой и напоминающих «серные зерна». Такие образования хорошо видны при окраске мазков раствором метиленового синего. Если размеры друз мельче, их сложно идентифицировать обычным методом. В таких ситуациях помогает нагревание препарата в щелочном растворе. Под действием нагревания и щелочи происходит частичное разрушение органических структур, но микробные друзы сохраняются. При надавливании на покровное стекло они издают характерный скрип, похожий на песок.

Для выделения и идентификации актиномицетов в дополнение к микроскопии используют посев клинического материала на плотные питательные среды. Поскольку Actinomyces — медленнорастущие микроорганизмы, необходим длительный период инкубации продолжительностью 7–14 дней. При этом важно максимально быстро доставить инфицированный материал (мокрота, гной, биоптаты) в лабораторию, поскольку актиномицеты чувствительны к окислению. Задержка транспортировки снижает вероятность последующего роста на средах. После появления колоний проводят их идентификацию с использованием микроскопии. Характерным считается обнаружение скоплений нитей диаметром 0,5–2 мкм, окруженных слизистой капсулой. Такие структуры видны в мазках, окрашенных по методу Грама или по Романовскому — Гимзе.

Среди иммунологических тестов выделяют:

• кожный тест с актинолизатом — выявление гиперчувствительности замедленного типа к антигенам возбудителя. Положительные и резко положительные реакции указывают на развитие иммунного ответа и вероятный актиномикоз. Тест целесообразно рассматривать лишь как дополнительный метод диагностики в совокупности с другими лабораторными и инструментальными данными для установления окончательного диагноза;
• оценка ответа иммунокомпетентных клеток (лимфоциты, макрофаги) при их взаимодействии с антигенами возбудителя;
• методы прямой и непрямой иммунофлюоресценции с использованием специфических меченых антител к разным представителям актиномицетов. Идентификация конкретных штаммов в очаге воспаления возможна даже без предварительного культивирования.

Инструментальная диагностика

Основным скрининговым методом остается рентгенография, позволяющая выявить характерные очаговые затемнения или инфильтрации в ткани. Однако наибольшую информационную ценность имеют томографические исследования — как компьютерная, так и магнитно-резонансная томография. С их помощью можно детально оценить локализацию, размеры и структуру патологических образований, а также отслеживать динамику на фоне терапии.

Дополнительные данные обеспечивают:

• бронхоскопия с получением смывов;
• биопсия очагов с последующим микробиологическим исследованием для верификации возбудителя;
• фистулография — обследование свищевых ходов;
• сиалография — рентгеноконтрастное исследование выводных протоков и паренхимы слюнных желез.

Лечение актиномикоза

В лечении инфекции можно выделить 3 основных направления:

• фармакотерапию;
• иммунотерапию;
• хирургическое вмешательство.

Лекарственная терапия

Основой лечения актиномикоза является антибактериальная терапия. Подходы к ней претерпели существенную эволюцию за последние годы. Если ранее единственная схема включала высокие дозы пенициллина в течение 6–12 мес, что было связано с его низким проникновением в гранулематозные очаги, то в настоящее время тактика изменилась:

• появились новые антибиотики, активные в отношении актиномицетов, которые можно применять в случае непереносимости или устойчивости к пенициллину;
• сократилась общая продолжительность терапии за счет сочетания с хирургической санацией гнойных очагов;
• стали применять более высокие дозы антибактериальных лекарственных средств уже на начальном этапе для обеспечения должной концентрации в тканях.

Антибактериальная терапия актиномикоза стала более персонализированной с учетом клинической картины, особенностей очагов поражения и данных микробиологических исследований.

Рекомендованные схемы терапии инфекции:

• классическая — была предложена в 1960 г. J.W. Peabody и J.H. Seabury. Она включает в себя ступенчатую терапию пенициллином парентерально в течение 2–6 нед (до купирования системных проявлений и уменьшения выраженности воспаления) в дозе 18–24 млн ЕД ежедневно, затем с переходом на пероральный прием длительностью 6–12 мес;
• схема № 1 — более современная и кратковременная схема (Edelmann и соавт., 1987; Yew и соавт., 1999). Применяют комбинированный препарат амоксициллин/клавулановую кислоту. Начальная доза составляет 2 г 3 раза в сутки на протяжении 1 нед для быстрого достижения терапевтической концентрации препарата в плазме крови. Затем доза снижается до 1 г 3 раза в сутки. Общая длительность курса составляет 2–4 нед;
• схема № 2 — феноксиметилпенициллин в суточной дозе 2 г не менее 6 нед;
• схема № 3 — тетрациклин в дозе 750 мг 4 раза в сутки на протяжении 4 нед или по 3000 мг/сут в первые 10 дней, затем по 500 мг 4 раза в сутки в течение последующих 18 дней;
• схема № 4 — эритромицин по 300 мг 4 раза в сутки на протяжении 6 нед;
• схема № 5 — фтивазид в дозе 300 мг 3 раза в сутки или 500 мг 2 раза в сутки в течение 3–8 мес.

Удлиненные курсы антибиотикотерапии повышают риск развития дисбактериоза и снижения иммунитета из-за подавления нормальной микрофлоры кишечника.

Иммунотерапия

Актинолизат — стерильный фильтрат культуральной жидкости, содержащий смесь лизатов актиномицетов родов Actinomyces и Micromonospora в равных количествах. Данный препарат стимулирует фагоцитоз — способность фагоцитов поглощать и переваривать бактерии и другие чужеродные частицы.

Препарат вводится внутримышечно 2 раза в неделю в дозах:

• детям в возрасте до 3 лет — 0,1 мл на 1 кг массы тела;
• детям в возрасте 3–14 лет — по 2,0 мл;
• детям в возрасте старше 14 лет и взрослым — по 3,0 мл.

Полный курс лечения состоит из 10–25 инъекций. Интервал между курсами составляет 1 мес.

Хирургические методы лечения

Современные операции подразумевают минимально инвазивное вмешательство — пункцию и дренирование абсцессов, некрэктомию без обширной резекции тканей. Такой подход позволяет уменьшить операционную травму и риск развития осложнений, избежать выраженных косметических дефектов.

Показания для хирургического лечения актиномикоза:

• крупные актиномикотические абсцессы различной локализации, для которых необходимо вскрытие и дренирование;
• обширное поражение легких с формированием полостей, каверн, очагов некроза и деструкции, по данным рентгенологических исследований;
• наличие незаживающих свищей и инфильтратов после проведенного консервативного лечения;
• прогрессирующее увеличение размеров инфильтративных форм актиномикоза на фоне антибактериальной терапии;
• развитие вторичного перитонита или распространение гнойного процесса из первичного очага на соседние анатомические области;
• угроза повреждения или сдавления жизненно важных органов и структур вследствие инфильтративного роста.

Осложнения

Течение инфекции может сопровождаться развитием опасных гнойно-септических осложнений:

• гнойные абсцессы в очагах поражения — необходимо вскрытие и дренирование с обязательным последующим контролем длительной антибиотикотерапией;
• флегмона тканей, носоглотки, мозговые и вестибулярные абсцессы — заканчивается разрушением тканей органов, нарушением его функции, грубым косметическим дефектом;
• рост грануляций и повторное формирование свищей после операционного лечения;
• тяжелая обменная недостаточность и кахексия.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают:

• санацию хронических очагов инфекции, особенно зубов, миндалин и околоносовых пазух, являющихся резервуарами актиномицетов и источником их распространения в организме;
• лечение сопутствующих заболеваний дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовой системы, улучшение иммунного статуса, что снижает восприимчивость к инфицированию;
• соблюдение правил личной гигиены, в том числе гигиены полости рта, использование индивидуальных средств по уходу за зубами;
• при работе с землей, в частности в сельском хозяйстве — использование перчаток во избежание попадания возбудителя через микротравмы кожи;
• обязательную антибиотикопрофилактику при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ и дыхательных путях с целью предотвращения инфицирования актиномицетами в послеоперационный период.

Прогноз актиномикоза

Актиномикоз относится к тяжелым хроническим инфекциям с волнообразным рецидивирующим течением. Без адекватного лечения прогноз крайне неблагоприятный вплоть до летального исхода. Современные возможности диагностики и терапии позволяют значительно улучшить результаты.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• позднее обращение за медицинской помощью, запоздалая диагностика на поздних стадиях заболевания;
• обширное поражение и генерализация процесса (сепсис);
• поражение жизненно важных органов;
• наличие тяжелой формы сопутствующей патологии;
• иммунодефицитные состояния;
• некорректное или неадекватное лечение антибиотиками.

Благоприятные прогностические факторы:

• своевременная диагностика на ранних этапах;
• локализованные формы;
• молодой возраст пациентов;
• отсутствие фоновых заболеваний;
• полноценная терапия оптимальными антибиотиками.