Киев
Нозологический справочник врача

Абсцесс печени

Содержание

Что такое абсцесс печени?

Абсцесс печени — это наличие ограниченной гнойной полости в печени. Причинами развития могут быть травмы печени, внутрибрюшная инфекция, распространяющаяся из воротной вены.

По оценкам экспертов, 50% всех одиночных абсцессов печени развиваются в правой доле печени (более значительная часть с бóльшим кровоснабжением), реже — в левой доле печени или хвостатой доле.

Причины абсцесса печени

Пиогенные абсцессы обычно полимикробные, но некоторые организмы идентифицируются в них чаще, такие как Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus, Staphylococcus и анаэробы. Echinococcus granulosus вызывает эхинококковую кисту печени. Большинство амебных инфекций вызвано Entamoeba histolytica.

Абсцесс печени: классификация

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды абсцессов печени:

  • пиогенные;
  • амебные;
  • паразитарные;
  • грибковые.

При каких заболеваниях развивается абсцесс печени?

Чаще всего причинами пиогенных абсцессов печени являются заболевания желчных путей (желчные камни, стриктуры, злокачественные новообразования и врожденные аномалии, холангит, холецистит), несколько реже (около 10% всех случаев) — острый аппендицит. Гнойный абсцесс печени может развиться при дивертикулите, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, перфорации кишечника.

Проникающая травма также может быть причиной развития абсцесса печени. При непроникающих травмах может возникнуть кровотечение, некроз, утечка желчи, что в конечном итоге приводит к развитию абсцесса.

Также характерно непосредственное проникновение инфекции из близкорасположенного очага (например при поддиафрагмальном абсцессе, эмпиеме желчного пузыря).

В некоторых случаях абсцесс печени может иметь криптогенное происхождение.

Часто фиксируется гематогенное распространение инфекции с артериальной кровью (например при инфекционном эндокардите). Бактерии могут попадать в печень через воротную вену. Инфекция также может развиваться в желчевыводящей системе и распространяться по желчным протокам.

Гематогенное распространение инфекции может привести к развитию осложнений, включая пиелонефрит и инфекционный эндокардит.

Факторы, повышающие риск развития абсцесса печени:

Что такое амебный абсцесс печени?

Амебный абсцесс печени является наиболее распространенным внекишечным проявлением инфекции, вызванной Entamoeba histolytica. Чаще всего отмечается у мужчин в возрасте младше 50 лет, которые иммигрировали из эндемических областей или совершали в них путешествие.

Диагностика абсцесса печени

Важно собрать детальный анамнез, включая род занятий, недавние путешествия, хронические заболевания, недавние острые инфекции и принимаемые препараты.

Симптомы абсцесса печени:

  • лихорадка;
  • озноб;
  • повышенное потоотделение в ночное время суток;
  • недомогание;
  • тошнота и рвота;
  • боль в правом надплечье (вследствие раздражения диафрагмального нерва);
  • боль в правом верхнем квадранте живота;
  • кашель;
  • одышка;
  • анорексия;
  • непреднамеренное уменьшение массы тела;
  • темный цвет мочи.

Во многих случаях в клинической картине преобладают симптомы основного заболевания, осложнившегося развитием абсцесса печени — аппендицита, дивертикулита, холангита, острого холецистита.

При физикальном осмотре выявляют увеличенную печень.

Желтуха является неблагоприятным прогностическим признаком.

При абсцессе печени, вызванном Klebsiella, могут отмечаться септические эмболы в глазах, мозговых оболочках и головном мозге.

В случае инфекции Echinococcus может фиксироваться длительная бессимптомная фаза.

Что характерно для амебного абсцесса печени?

Острый амебный абсцесс печени может развиться через несколько недель или месяцев после поездки в эндемичный район. Симптомы включают лихорадку, тупую и ноющую боль в правом верхнем квадранте живота или эпигастрии и кашель. У пациентов, у которых заболевание протекает подостро, отмечается непреднамеренное уменьшение массы тела и реже — лихорадка и боль в животе. Также могут отмечаться тошнота и рвота, спазмы в животе, диарея, запор или вздутие живота. При осмотре выявляют гепатомегалию с точечной болезненностью либо над печенью, либо под ребрами, либо в межреберных промежутках.

Риск тяжелого течения абсцесса печени повышен при сопутствующих:

Лабораторная диагностика:

  • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и скоростью оседания эритроцитов;
  • печеночные ферменты;
  • определение синтетической функции печени (преальбумин и международное нормализованное отношение
    (МНО));
  • уровень щелочной фосфатазы;
  • С-реактивный белок;
  • бактериологические посевы крови для исключения бактериемии.

При подозрении на амебный абсцесс (например у жителей или путешественников из Юго-Восточной Азии, Африки и т.д.), следует провести анализ кала или серологические исследования на Entamoeba histolytica.

При подозрении на гидатидную кисту показана серологическая диагностика (иммуноферментный анализ — ИФА) на эхинококк. После первоначального скрининга с помощью ИФА необходимы подтверждающие тесты с иммуноэлектрофорезом и иммуноблоттингом.

Культивирование и микроскопическое исследование прямого аспирата из абсцесса.

Другие исследования

  • На рентгенограмме грудной клетки может визуализироваться приподнятая половина диафрагмы справа и плевральный выпот над печенью.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). Абсцесс печени на УЗИ может определяться как гипер- или гипоэхогенные поражения с перегородками.
  • Компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением.
  • Игольчатая аспирация для определения точного возбудителя.

Абсцесс печени: лечение

Дренаж абсцесса и антибактериальная терапия являются краеугольными камнями терапии.

То, как лечить абсцесс печени, зависит прежде всего от его размера.

Абсцесс печени: дренаж

Дренирование абсцесса может быть выполнено под контролем УЗИ или КТ.

Игольная аспирация показана при диаметре абсцесса <5 см.

При выявлении абсцесса >5 см в диаметре показана установка катетера. Также может быть проведено лапароскопическое дренирование.

Абсцесс печени: хирургия

Хирургическое вмешательство показано при:

  • перитоните;
  • толстостенных абсцессах;
  • разрыве абсцесса;
  • множественных крупных абсцессах;
  • ранее неудавшихся процедурах дренирования.

Оперативное вмешательство может быть выполнено трансперитонеальным либо задним трансплевральным доступом (при задних абсцессах).

При неизвестной этиологии абсцесса показана эмпирическая антибиотикотерапия. При этом спектр действия антибиотика должен включать Enterobacteriaceae, анаэробы, стрептококки, энтерококки и Entamoeba histolytica. Обычно применяют цефалоспорины в комбинации с метронидазолом, бета-лактамный антибиотик с ингибитором бета-лактамазы + метронидазол или синтетические пенициллины + аминогликозиды и метронидазол.

Вместо цефалоспоринов и пенициллинов можно применять фторхинолоны или карбапенемы.

Курс лечения обычно составляет 2–6 нед. Рекомендуется ступенчатая антибиотикотерапия — в начале курса рекомендуется внутривенное применение антибиотиков, затем возможен переход на пероральный прием.

Учитывая то, что анаэробы трудно поддаются культивированию, спектр антибиотиков должен эмпирически включать эти микроорганизмы даже при известных результатах бактериологического посева.

Эмпирическое противогрибковое лечение показано пациентам с иммунодефицитом и риском хронической диссеминированной фунгемии.

При эхинококковой кисте рекомендована длительная терапия альбендазолом.

Абсцесс печени: дифференциальная диагностика

Какие осложнения у пациентов с абсцессом печени?

ГлавнаяКорзинаИзбранное