Что такое абсцесс легких?

Абсцесс легких — это клиническая форма инфекционного поражения легких, при которой в легочной паренхиме образуется 1 или несколько ограниченных очагов гнойно-некротической деструкции легочной ткани.

В зависимости от продолжительности заболевания абсцесс легких классифицируется как острый (длительность течения заболевания менее 4 нед) или хронический (более 4 нед).

В зависимости от этиологии абсцесс легких можно классифицировать как:

• первичный, если он развивается при отсутствии основного поражения легких. Первичные абсцессы легких выявляют у пациентов, склонных к аспирации, или у здоровых лиц;
• вторичный, если он развивается на фоне основного поражения легких.

Абсцесс легких: причины

Абсцесс можно охарактеризовать как неспецифический, если в отхаркивающейся мокроте не фиксируют вероятного возбудителя, или как гнилостный абсцесс, если предположительно причиной его развития являются анаэробные бактерии.

В большинстве случаев причина абсцесса легких — полимикробная инфекция. К наиболее частым возбудителям при этом относятся: Bacteroides, Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Hаemophilus influenzae типа b, Nocardia и Actinomyces.

У пациентов с расстройствами, обусловленными употреблением алкоголя, наиболее распространенными микроорганизмами, вызывающими абсцесс легких, являются Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Actinomyces.

Факторы риска развития абсцесса легких:

• иммунодефицит (ВИЧ/СПИД, пациенты после трансплантации легких или получающие длительную иммуносупрессивную терапию);
• пациенты с высоким риском аспирации: судороги, бульбарная дисфункция, алкогольная интоксикация и когнитивные нарушения.
• плохая гигиена полости рта является независимым фактором риска развития абсцесса легких.

Причины и критерии, обусловливающие риск развития данного заболевания, представлены в таблице.

Абсцесс легких: патофизиология

В большинстве случаев абсцессы легких являются вторичными по отношению к аспирации содержимого ротоглотки, в котором находятся анаэробные микроорганизмы — бронхогенный путь диссеминации. При этом первоначально развивается аспирационная пневмония, прогрессирующая до некроза тканей в течение 1–2 нед.

Бронхогенные факторы, обусловливающие развитие абсцесса, включают обструкцию бронхов опухолью, инородным телом, увеличенными лимфатическими узлами, врожденные пороки развития в сочетании с аспирацией орофарингельного содержимого.

В остальных случаях происходит гематогенное распространение инфекции. Частыми причинами гематогенного распространения являются абдоминальный сепсис, инфекционный эндокардит и септическая тромбоэмболия.

Абсцессы легких чаще развиваются в заднем сегменте правой верхней и средней доли, а также в верхнем сегменте правой нижней доли, а иногда и в левом легком в случае аспирации ротоглоточного содержимого.

Диагностика абсцесса легких

Важно оценить анамнез на:

• риск развития аспирации (нарушения когнитивных функций, потери бульбарной двигательной функции, неподвижности);
• нарушения иммунного статуса;
• инструментальные вмешательства (пероральные, ректальные);
• внутривенное злоупотребление наркотиками;
• недавнее заболевание верхних дыхательных путей.

Абсцесс легких: симптомы

• Лихорадка;
• озноб;
• непреднамеренное уменьшение массы тела;
• повышенная утомляемость;
• общая слабость;
• повышенное потовыделение;
• снижение аппетита;
• тошнота;
• головная боль;
• кашель, который может быть продуктивным или непродуктивным в зависимости от соотношения абсцесса и бронхов.

Обычно выделяют 2 фазы развития абсцесса легких:

• фаза формирования абсцесса до его прорыва в бронхиальное дерево;
• фаза после прорыва гнойной полости в дыхательные пути с выделением (откашливанием) гнойного содержимого.

В зависимости от иммунного статуса пациента абсцесс легких может быть вялотекущим или симптоматическим (острым).

Симптомы острого абсцесса легких зависят от фазы заболевания.

Чаще всего начало острое, характерен выраженный интоксикационный синдром, лихорадка гектического характера, озноб, значительное потовыделение, сухой кашель, возможна боль в грудной клетке на стороне поражения. Состояние больного быстро ухудшается, быстро развивается одышка вследствие ограничения вдоха, тахикардия, снижение уровня артериального давления, тошнота, выраженная общая слабость. При крайне тяжелом течении возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Абсцесс легких: физикальное обследование

• При аускультации легких можно выявить ослабленное везикулярное дыхание, иногда — бронхиальное дыхание.
• При перкуссии характерно притупление легочного звука над очагом поражения.

При прорыве абсцесса в бронхах характерно развитие приступа кашля, сопровождающегося отхождением значительного количества гнойной мокроты с характерным гнилостным запахом (содержимое абсцесса легких выделяется через дыхательные пути).

При этом при удовлетворительном дренировании абсцесса после его прорыва в бронхах отмечают улучшение состояния больного, уменьшение выраженности интоксикации, снижение температуры тела. При неблагоприятном течении дренирование абсцесса нарушено, характерно развитие осложнений.

Абсцесс легких: дополнительные методы исследования

• Общий анализ крови. Характерен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение скорости оседания эритроцитов. У больных с иммунодефицитом возможна лейкопения, абсолютная или относительная лимфопения. При затяжном течении, хронизации процесса характерна гипохромная анемия.
• Биохимический анализ крови. Характерно снижение уровня общего белка, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка.
• Коагулограмма: возможно снижение уровня фибриногена и повышение уровня D-димера.
• Возможно повышение уровня прокальцитонина в плазме крови.
• Рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК). Если у пациента в анамнезе имеются факторы риска развития грибковой инфекции или туберкулеза, показаны соответствующие исследования мокроты. В 1-й период заболевания на рентгенограмме ОГК выявляют округлую однородную тень. Во 2-й период заболевания определяют овальную инфильтрацию с участком просветления с наличием горизонтального уровня жидкости и/или секвестров. В дальнейшем полость абсцесса либо полностью освобождается от гноя, либо развивается гангренозный абсцесс и гангрена легких. При гангренозном абсцессе в его полости фиксируют несколько легочных секвестров. КТ также позволяет визуализировать анатомические взаимоотношения абсцесса.
• Микробиологический анализ мокроты и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.
• Бронхоскопия. Показана для исключения центрального рака легких, определения степени дренирования абсцесса, забора бронхиального секрета непосредственно из патологического очага. При этом возможно проведение санационной бронхоскопии.
• В редких случаях также применялись анализ плевральной жидкости и бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом (БАЛ).

Абсцесс легких: лечение

При подозрении на абсцесс легких показана эмпирическая антибиотикотерапия с последующей таргетной антибиотикотерапией (после определения возбудителя и его чувствительности к противомикробным препаратам). Рекомендованы антибиотики широкого спектра действия, применяемые при грамположительных кокках, респираторных грамотрицательных кокках, аэробных и анаэробных грамотрицательных бациллах. При отсутствии улучшения при применении антибактериальных препаратов широкого спектра действия следует рассмотреть возможность роли атипичных микроорганизмов в этиологии абсцесса. Ингибиторы бета-лактамаз (тикарциллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат и пиперациллин-тазобактам) являются предпочтительной начальной эмпирической терапией антибиотиками, за которой следует имипенем или меропенем (таблица).

Клиндамицин в качестве эмпирического лечения абсцесса легких на сегодня не рекомендован из-за риска развития инфекции Clostridioides difficile, но остается альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин. При метициллин-резистентном золотистом стафилококке (MRSA) предпочтительными являются ванкомицин или линезолид.

При метициллин-чувствительном золотистом стафилококке (MSSA) препаратом выбора является цефазолин по 2 г внутривенно каждые 8 ч или нафциллин по 2 г внутривенно каждые 4 ч или оксациллин по 2 г каждые 4 ч. Коррекция дозы необходима у пациентов с нарушенной функцией почек.

Метронидазол применяют в комбинации с другими антибактериальными средствами. Длительность курса лечения обычно составляет около 3 нед, но варьирует в зависимости от динамики заболевания.

Схема лечения абсцесса легких также может включать дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Показания к оперативному лечению:

• размер абсцесса >6 см в диаметре;
• неэффективность медикаментозной терапии.

Варианты хирургического вмешательства:

• чрезкожное или эндоскопическое дренирование;
• лобэктомия;
• пульмонэктомия.

При гематогенной диссеминации возбудителя показано лечение основного заболевания, которое привело к развитию абсцесса легких (инфекционный эндокардит, септическая тромбоэмболия и др.).

Физиотерапевтическое лечение при абсцессе легких не показано.

Абсцесс легких: дифференциальная диагностика

• Экскавация бронхиальной карциномы (плоскоклеточной или микроклеточной);
• туберкулез легких (кавернозный, туберкулома);
• локализованная эмпиема плевры;
• инфицированные эмфизематозные буллы;
• грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• легочная гематома;
• гидатидная киста легких;
• инфаркт легких;
• полиангиит с гранулематозом (гранулематоз Вегенера);
• аспирация инородного тела;
• септическая легочная эмболия.

Абсцесс легких: осложнения

• Разрыв плевральной полости — пневмоторакс и пиопневмоторакс;
• кровохаркание;
• легочное кровотечение;
• тромбоэмболические осложнения;
• эмпиема плевры;
• плевральный фиброз;
• дыхательная недостаточность;
• бронхоплевральный свищ;
• плеврокожный свищ;
• инфекционно-токсический шок;
• сепсис;
• формирование хронического абсцесса.

Риск развития осложнений и летального исхода повышен:

• у пациентов пожилого возраста;
• у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию;
• у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями (например с хронической обструктивной болезнью легких);
• при сопутствующих онкологических заболеваниях.