Диклофенак-Тева (Diclofenac-Teva)
Диклофенак натрій - 75 мг/3 мл
фармакодинаміка. Диклофенак-Тева — нестероїдний препарат з вираженими знеболювальними/протизапальними властивостями. Він є інгібітором простагландинсинтетази (ЦОГ). Диклофенак натрію in vitro в концентраціях, еквівалентних тим, які були досягнуті в людини, не пригнічує біосинтез протеогліканів у хрящовій тканині. Якщо препарат застосовують одночасно з опіоїдами для зменшення вираженості післяопераційного болю, та він суттєво зменшує потребу в опіоїдах.
Фармакокінетика. Абсорбція. Після введення 75 мг диклофенаку шляхом в/м ін’єкції абсорбція починається одразу, а середня Cmax у плазмі крові, що становить приблизно 2,558 ± 0,968 мкг/мл (2,5 мкг/мл = 8 мкмоль/л), досягається приблизно через 20 хв. Об’єм абсорбції лінійно пропорційний величині дози.
У разі якщо 75 мг диклофенаку вводять шляхом в/в інфузії протягом 2 год, середня Cmax у плазмі крові становить приблизно 1,875±0,436 мкг/мл (1,9 мкг/мл = 5,9 мкмоль/л). Більш короткий час інфузії призводить до вищої Cmax у плазмі крові, тоді як триваліші інфузії спричиняють плато концентрації, пропорційної до показника інфузії після 3–4 год. На відміну від перорального застосування, при прийомі препарату у вигляді супозиторіїв або в/м введенні концентрація його у плазмі крові швидко знижується одразу після досягнення максимальних рівнів.
Біодоступність. AUC після в/м або в/в введення приблизно удвічі більша, ніж після перорального або ректального застосування, оскільки ці шляхи застосування дають змогу уникнути метаболізму першого проходження через печінку.
Розподіл. 99,7% диклофенаку зв’язується з білками плазми крові, головним чином з альбуміном (99,4%).
Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини, де Сmax встановлюється через 2–4 год після досягнення пікового значення у плазмі крові. Очікуваний Т½ із синовіальної рідини становить 3–6 год. Через 2 год після досягнення Сmax концентрація диклофенаку в синовіальній рідині перевищує цей показник у плазмі крові й залишається вищою протягом періоду до 12 год.
Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки, яка годувала грудьми. Передбачувана кількість препарату, що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком, еквівалентна 0,03 мг/кг/добу.
Метаболізм. Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули, але головним чином — шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання, що призводить до утворення кількох фенольних метаболітів, більшість з яких перетворюється на кон’югати глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними, однак їхня дія виражена значно менше, ніж для диклофенаку.
Виведення. Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі крові становить 263±56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний Т½ у плазмі крові становить 1–2 год. Чотири метаболіти, включаючи два активних, також мають короткий Т½ з плазми крові — 1–3 год. Приблизно 60% введеної дози виводиться із сечею у вигляді глюкуронідного кон’югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів, більшість з яких також перетворюється на глюкуронідні кон’югати. Менш ніж 1% виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч із калом.
Спеціальні групи пацієнтів
Літні пацієнти. Ніякої різниці залежно від віку хворого в абсорбції, метаболізмі або екскреції препарату не спостерігалося, окрім того, що у 5 пацієнтів літнього віку 15-хвилинна в/в інфузія призвела до вищої на 50% концентрації у плазмі крові, ніж це спостерігалося у молодих здорових добровольців.
Пацієнти з порушеннями функції нирок. У пацієнтів з порушеннями функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини, виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. За умов кліренсу креатиніну менше ніж 10 мл/хв рівні гідроксиметаболітів у плазмі крові приблизно в 4 рази вищі, ніж у здорових добровольців. Однак метаболіти остаточно виводяться із жовчю.
Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів із хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж, як і у пацієнтів без захворювання печінки.
препарат при в/м введенні призначений для лікування:
̶ запальних та дегенеративних форм ревматизму, ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту, остеоартриту, спондилоартриту, вертебрального больового синдрому, несуглобового ревматизму;
̶ гострих нападів подагри;
̶ ниркової та біліарної колік;
̶ болю та набряку після травм і операцій;
̶ тяжких нападів мігрені.
Препарат при введенні у вигляді в/в інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.
препарат слід застосовувати в найнижчих ефективних дозах протягом найкоротшого періоду часу, враховуючи мету лікування для кожного окремого пацієнта.
Дорослі. Диклофенак натрію, р-н для ін’єкцій, не можна застосовувати більше 2 днів. У разі необхідності можна продовжити лікування із застосуванням диклофенаку натрію у формі таблеток або супозиторіїв.
В/м ін’єкція. З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці в/м ін’єкції потрібно дотримуватися наступних правил.
Доза зазвичай становить 75 мг (одна ампула) на добу, яку вводять шляхом глибокої ін’єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м’яза. У тяжких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна підвищити до двох ін’єкцій по 75 мг, між якими дотримують інтервал у кілька годин (по одній ін’єкції в кожну сідницю). Як альтернативу 75 мг р-ну для ін’єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами препарату (наприклад таблетками або супозиторіями) до максимальної сумарної добової дози 150 мг диклофенаку натрію.
В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням однієї ампули 75 мг, дозу вводять за можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по 100 мг у той самий день (за необхідності). Загальна добова доза не має перевищувати 175 мг у перший день.
Немає доступних даних щодо застосування диклофенаку натрію для лікування нападів мігрені більше одного дня.
В/в інфузії. Безпосередньо перед початком в/в інфузії диклофенак натрію слід розвести у 100–500 мл 0,9% р-ну натрію хлориду або 5% р-ну глюкози.
Використовувати можна тільки прозорі розчини.
Диклофенак натрію, р-н для ін’єкцій, не слід вводити у вигляді в/в болюсної ін’єкції.
Рекомендовані альтернативні режими дозування диклофенаку натрію, р-ну для ін’єкцій:
– для лікування помірного і тяжкого післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хв до 2 год; у разі необхідності лікування можна повторити через 4–6 год, але доза не має перевищувати 150 мг/добу;
– для профілактики післяопераційного болю через 15 хв — 1 год після хірургічного втручання потрібно ввести навантажувальну дозу 25–50 мг, після цього необхідно застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг/год аж до максимальної добової дози 150 мг.
Пацієнти літнього віку. Коригування дози не потрібне, але через можливу появу побічних реакцій необхідно з особливою ретельністю спостерігати за пацієнтами літнього віку.
Рекомендована максимальна добова доза диклофенаку натрію становить 150 мг.
̶ відома гіперчутливість до діючої речовини або до будь-яких інших компонентів препарату.
̶ Кровотеча або перфорація ШКТ в анамнезі, пов’язана з попереднім лікуванням НПЗП.
̶ Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізодів встановленої виразки або кровотечі).
̶ III триместр вагітності.
̶ Як і інші НПЗП, диклофенак також протипоказаний пацієнтам, у яких застосування ібупрофену, ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП провокує напади БА, ангіоневротичного набряку, кропив’янки або гострого риніту.
̶ Запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт).
̶ Печінкова недостатність.
̶ Ниркова недостатність.
̶ Застійна серцева недостатність (II–IV клас за NYHA).
̶ Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч, незгортання крові, порушень гемостазу, гемопоетичних порушень чи цереброваскулярних кровотеч.
̶ Лікування періопераційного болю при аорто-коронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу).
̶ ІХС у пацієнтів зі стенокардією, перенесеним інфарктом міокарда.
̶ Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів, які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак.
̶ Захворювання периферичних артерій.
У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям.
Протипоказання щодо в/в застосування
̶ Одночасне застосування НПЗП або антикоагулянта (у тому числі низьких доз гепарину).
̶ Наявність в анамнезі геморагічного діатезу, підтверджена або підозрювана цереброваскулярна кровотеча в анамнезі.
̶ Операції, пов’язані з високим ризиком кровотечі.
̶ БА в анамнезі.
̶ Помірне або тяжке порушення ниркової функції (креатинін сироватки крові >160 мкмоль/л).
̶ Гіповолемія або зневоднення з будь-якої причини.
побічні реакції на препарат зазначені за частотою: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); рідко (≥1/10 000, <1/1000); дуже рідко (<1/10 000); частота невідома (не можна оцінити за наявними даними).
Нижчезазначені небажані ефекти включають такі, що пов’язані з введенням диклофенаку натрію за умов короткострокового і довготривалого застосування.
З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко — тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія (включаючи гемолітичну та апластичну анемію), агранулоцитоз.
З боку імунної системи: рідко — гіперчутливість, анафілактична та анафілактоїдна реакція (включаючи артеріальну гіпотензію та шок); дуже рідко — ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).
Психічні розлади: дуже рідко — дезорієнтація, депресія, безсоння, нічні кошмари, дратівливість та інші психічні розлади.
З боку нервової системи: часто — головний біль, запаморочення; рідко — сонливість, втомлюваність; дуже рідко — парестезія, порушення пам’яті, судоми, тривожність, тремор, асептичний менінгіт, розлад відчуття смаку, інсульт; частота невідома — сплутаність свідомості, галюцинації, порушення чутливості, загальне нездужання.
З боку органа зору: дуже рідко — розлад зору, затуманення зору, диплопія; частота невідома — неврит зорового нерва.
З боку органів слуху та лабіринту: часто — вертиго; дуже рідко — дзвін у вухах, порушення слуху.
З боку серця: дуже рідко — відчуття серцебиття, біль у грудях, серцева недостатність, інфаркт міокарда.
З боку судинної системи: дуже рідко — АГ, артеріальна гіпотензія, васкуліт.
Респіраторні, торакальні та медіастинальні порушення: рідко — БА (включаючи диспное); дуже рідко — пневмоніт.
З боку травної системи: часто — нудота, блювання, діарея, диспепсія, абдомінальний біль, метеоризм, анорексія; рідко — гастрит, гастроінтестинальні кровотечі, блювання з домішками крові, геморагічна діарея, мелена, виразка шлунка або кишечнику з кровотечею або без неї або з перфорацією (іноді — з летальним наслідком, особливо у пацієнтів літнього віку); дуже рідко — коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона), запор, стоматит (у тому числі виразковий стоматит), глосит, розлади з боку стравоходу, мембранні стриктури кишечнику, панкреатит.
Гепатобіліарні розлади: часто — підвищення рівня трансаміназ; рідко — гепатит, жовтяниця, порушення функції печінки; дуже рідко — миттєвий гепатит, гепатонекроз, печінкова недостатність.
З боку шкіри та підшкірних тканин: часто – висипання; рідко — кропив’янка; дуже рідко — бульозне висипання, екзема, еритема, мультиформна еритема, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла), ексфоліативний дерматит, втрата волосся, реакція фоточутливості, пурпура, алергічна пурпура, свербіж.
З боку нирок та сечовивідних шляхів: дуже рідко — гостра ниркова недостатність, гематурія, протеїнурія, нефротичний синдром, інтерстиціальний нефрит, нирковий папілярний некроз.
Загальні порушення та порушення в місці введення препарату: часто — реакція в місці ін’єкції, біль, затвердіння; рідко — набряк, некроз у місці ін’єкції; дуже рідко — абсцес у місці ін’єкції.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко — імпотенція.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда чи інсульт), пов’язаний із застосуванням диклофенаку, зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг/добу) та при тривалому застосуванні.
загальні рекомендації. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну, необхідного для контролю симптомів.
Слід уникати застосування препарату Диклофенак-Тева із системними НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, через відсутність будь-якої синергічної користі й можливості розвитку додаткових побічних ефектів.
Необхідно бути обережними при призначенні препарату пацієнтам літнього віку. Зокрема, хворим літнього віку зі слабким здоров’ям та хворим із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.
Як і при застосуванні інших НПЗП, без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції, у тому числі анафілактичні/анафілактоїдні.
Диклофенак натрію завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.
Вплив на травну систему. При застосуванні диклофенаку, як і інших НПЗП, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров’ю, мелена), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і спостерігатися в будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами, так і без них, а також у разі наявності в анамнезі серйозних явищ з боку ШКТ. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.
При застосуванні диклофенаку, як і всіх НПЗП, необхідним є ретельне медичне спостереження. Особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами, що свідчать про порушення з боку ШКТ, або з наявністю виразки шлунка або кишечнику, кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч, утворення виразок або перфорацій зростає при підвищенні дози НПЗП, включаючи диклофенак, а також у пацієнтів з наявністю в анамнезі виразки, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.
Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій у разі застосування НПЗП, особливо таких, як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації, що можуть бути летальними.
Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації, та у пацієнтів літнього віку, лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами.
Для таких пацієнтів, а також хворих, які потребують супутнього застосування лікарських засобів, що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти, або інших лікарських засобів, які, ймовірно, підвищують ризик небажаної дії на травну систему, слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу).
Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо хворі літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ШКТ). Застереження також потрібні для пацієнтів, які отримують супутні препарати, що можуть підвищити ризик розвитку виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).
Вплив на печінку. Потрібен ретельний медичний нагляд при застосуванні препарату у пацієнтів з ураженою функцією печінки, оскільки їх стан може загостритися.
Як і при застосуванні інших НПЗП, при застосуванні диклофенаку рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час тривалого лікування препаратом Диклофенак-Тева потрібен регулярний нагляд за функціями печінки.
Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються, якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату Диклофенак-Тева слід припинити.
Перебіг захворювань, таких як гепатит, може проходити без продромальних симптомів.
Застереження необхідні в разі, якщо Диклофенак-Тева застосовують у пацієнтів з печінковою порфірією, через імовірність провокації нападу.
Вплив на нирки. Оскільки при застосуванні диклофенаку зафіксовано затримку рідини та набряк, особливу увагу слід приділити хворим із порушеннями функції серця або нирок, АГ в анамнезі, пацієнтам літнього віку, хворим, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на ниркову функцію, та пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.
Вплив на шкіру. При застосуванні диклофенаку натрію, як і інших НПЗП, дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними), включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії, у більшості випадків — протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Диклофенак-Тева необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.
Системний червоний вовчак і змішані захворювання сполучної тканини. У пацієнтів із системним червоним вовчаком і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.
Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти. Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати з підвищенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати протягом якомога коротшого періоду та в найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта в застосуванні диклофенаку для зменшення вираженості симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати у пацієнтів віком від 65 років.
Для пацієнтів з наявністю в анамнезі АГ та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.
Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу, може бути пов’язане з незначним підвищенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).
Пацієнтам з неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, стійкою ІХС, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано; у разі необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику/користі тільки в дозуванні не вище 100 мг/добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад АГ, гіперліпідемією, цукровим діабетом та палінням).
Пацієнти повинні бути поінформовані щодо можливості виникнення серйозних випадків (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення), що можуть виникнути в будь-який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.
Вплив на гематологічні показники. При тривалому застосуванні препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг аналізу крові.
Як і інші НПЗП, Диклофенак-Тева може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно наглядати за хворими з порушеннями гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.
БА в анамнезі. У хворих на БА, сезонний алергічний риніт, пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов’язаними з алергічними, подібними до ринітів симптомами) частіше, ніж у інших, виникають реакції на НПЗП, схожі на загострення БА (так звана непереносимість анальгетиків/анальгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку із цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих з алергією на інші речовини, що проявляється шкірними реакціями, свербежем або кропив’янкою.
Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію може спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів з БА, або з БА в анамнезі.
Фертильність у жінок. Застосування препарату Диклофенак-Тева може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам, які прагнуть завагітніти. Слід розглянути питання про відміну препарату у жінок, які можуть мати труднощі із зачаттям або які проходять обстеження з приводу безпліддя.
В/м ін’єкції. Необхідно чітко дотримуватися інструкцій щодо в/м ін’єкцій з метою уникнення небажаних явищ у місці ін’єкції, які можуть призвести до м’язової слабкості, паралічу м’язів, гіпестезії та некрозу в місці ін’єкції.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. У І і ІІ триместри вагітності препарат Диклофенак-Тева можна призначати лише в разі, коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода, лише в мінімальній ефективній дозі. Тривалість лікування має бути настільки короткою, наскільки це можливо. Як і інші НПЗП, препарат протипоказаний у ІІІ триместр вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).
Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітора синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищувався з менш ніж 1% до приблизно 1,5%.
Не виключено, що ризик зростає з підвищенням дози і збільшенням тривалості лікування. Зафіксовано, що у тварин введення інгібітора синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летальності ембріона/плода.
Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо Диклофенак-Тева застосовують у жінок, які прагнуть завагітніти, або у І триместр вагітності, доза препарату має бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.
Під час ІІІ триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:
̶̶ серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
̶ порушення функцій нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном.
Вплив диклофенаку на матір і новонародженого, а також наприкінці вагітності:
̶ можливі: подовження часу кровотечі; антиагрегантний ефект, який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах;
̶ гальмування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Отже, препарат протипоказаний під час ІІІ триместру вагітності.
Період годування грудьми. Як і інші НПЗП, диклофенак натрію проникає у грудне молоко в невеликій кількості. Тому препарат не слід застосовувати під час годування грудьми, щоб уникнути небажаного впливу на немовля.
Фертильність. Як і інші НПЗП, диклофенак натрію може вплинути на фертильність жінки. Препарат не рекомендують жінкам, які планують завагітніти. Жінки, які мають ускладнення із заплідненням, або ті, хто проходив обстеження внаслідок інфертильності, повинні припинити застосування препарату.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Пацієнти, у яких під час лікування препаратом Диклофенак-Тева спостерігаються порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість або інші порушення з боку ЦНС, повинні утримуватися від керування транспортними засобами та роботи з іншими механізмами.
Діти. Диклофенак у формі р-ну для ін’єкцій не слід призначати недоношеним дітям або новонародженим. Застосування бензилового спирту може призвести до токсичної та анафілактоїдної реакції у дітей віком до 3 років.
Не призначений для застосування у дітей.
можуть спостерігатися такі взаємодії препарату Диклофенак-Тева та/або інших препаратів диклофенаку.
Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію в сироватці крові.
Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину в сироватці крові.
Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗП, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад блокаторами β-адренорецепторів, інгібіторами АПФ) може призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу через інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Тому подібну комбінацію застосовують із застереженням, а пацієнти, особливо хворі літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо АТ. Пацієнти мають отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг функції нирок після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, з огляду на підвищення ризику нефротоксичності.
Препарати, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане з підвищенням рівня калію в сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.
Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вжити застережних заходів, оскільки супутнє введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують окремі дані про підвищення ризику кровотечі у пацієнтів, які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно.
Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендовано ретельний моніторинг стану таких пацієнтів. Як і інші НПЗП, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.
Інші НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, та кортикостероїди. Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗП або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗП.
СІЗЗС. Супутнє введення системних НПЗП та СІЗЗС може підвищити ризик кровотечі у ШКТ.
Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали, що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як гіпоглікемічного, так і гіперглікемічного впливу, що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. При таких станах необхідний моніторинг рівня глюкози в крові, що є застережним заходом під час супутньої терапії.
Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні НПЗП, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 год до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними, оскільки може підвищуватися концентрація метотрексату в крові та збільшуватися токсичність цієї речовини. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли метотрексат і диклофенак застосовували з інтервалом у межах 24 год. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗП.
Циклоспорин. Диклофенак, як і інші НПЗП, може збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв’язку із цим його слід застосовувати в нижчих дозах, ніж для хворих, які циклоспорин не отримують.
Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗП та інгібітора кальциневрину.
Антибактеріальні хінолони. Існують окремі дані щодо судом, які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів та НПЗП. Це може спостерігатися у пацієнтів як з наявністю, так і з відсутністю в анамнезі епілепсії або судом. Таким чином, слід проявляти обережність при застосуванні хінолонів у пацієнтів, які вже отримують НПЗП.
Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну в плазмі крові у зв’язку з очікуваним підвищенням експозиції фенітоїну.
Колестипол та колестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Тому диклофенак рекомендується призначати принаймні за 1 год до або через 4–6 год після застосування колестиполу/колестираміну.
Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗП може посилити серцеву недостатність, знизити швидкість клубочкової фільтрації й підвищити рівень глікозидів у плазмі крові.
Міфепристон. Диклофенак натрію не слід застосовувати протягом 8–12 днів після застосування міфепристону, оскільки він може знизити ефект останнього.
Потужні інгібітори CYP 2C9. Обережність рекомендується при поєднаному застосуванні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP 2C9 (наприклад з вориконазолом), що може призвести до значного підвищення Сmax у плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.
симптоми. Типові клінічні симптоми передозування диклофенаку натрію невідомі. У випадку передозування може виникнути головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкові кровотечі, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, дзвін у вухах, втрата свідомості або судоми. У разі тяжкого отруєння можливі гостра ниркова недостатність і ураження печінки.
Лікування. Протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату перорально слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того, у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом 1 год після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно в/в ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи. Лікування симптоматичне.
при температурі не вище 30 °С у недоступному для дітей місці.