Кетамін (Ketaminum)
Кетамін - 50 мг/мл
фармакодинаміка.
Кетамін – анестезуючий засіб із вираженою знеболювальною дією. Препарат спричиняє так звану дисоціативну анестезію, яка описується як функціональна дисоціація між таламо-неокортикальною та лімбічною системами. Аналгезивна дія препарату проявляється вже при субдисоціативній дозі і триває довше, ніж анестезія. Седативна та гіпнотична дії виражені менше. У ділянці спинного мозку та периферичних нервів препарат проявляє місцевоанестезуючу дію.
При застосуванні кетаміну м’язовий тонус залишається незмінним або може підвищуватися. Тому захисні рефлекси, як правило, не порушені. Не знижується судомний поріг. При спонтанному диханні може підвищуватися внутрішньочерепний тиск, чого можна уникнути керованим диханням.
Оскільки кетамін спричиняє симпатикотонію, то артеріальний тиск та частота серцевих скорочень можуть збільшуватись; одночасно з підвищенням коронарного кровотоку в міокарді підвищується потреба в кисні. Кетамін має від’ємний інотропний ефект та антиаритмічну дію (прямий кардіальний ефект).
Завдяки антагоністичній дії периферичний судинний опір не змінюється.
Після застосування Кетаміну спостерігається виражена гіпервентиляція без значних відхилень у параметрах газів крові. Кетамін розслабляє мускулатуру бронхів.
Фармакокінетика.
Кетамін – жиророзчинний. Максимальна концентрація у плазмі крові спостерігається через 20 (5-30) хвилин після внутрішньовенного введення першої дози.
При внутрішньом’язовому введенні біологічна доступність препарату становить 93%. Приблизно 47% кетаміну зв’язується з білками крові. Перша фаза дії препарату (альфа-фаза) триває приблизно 45 хвилин, Т1/2=10-15 хвилин. Клінічно перша фаза проявляється анестезуючою дією препарату. Кетамін швидко розподіляється у тканинах, що добре кровопостачаються (наприклад, у мозку). Концентрація кетаміну в тканинах відповідає двофазовій відкритій моделі. Припинення анестезуючого ефекту виникає внаслідок перерозподілу із ЦНС у периферичні тканини, в яких кровопостачання менше, та біотрансформації у печінці в активні метаболіти. Серед метаболітів кетаміну є такий, що чинить снодійний ефект. Час напіввиведення другої фази (бета-фази) становить приблизно 2,5 години. 90% метаболітів видаляється через нирки. Кетамін проникає через плаценту.
використовується як анестезуючий засіб (монотерапія) при проведенні нетривалих (короткочасних) діагностичних процедур і хірургічних втручань у дітей та в деяких спеціальних випадках у дорослих: введення в наркоз та його підтримання.
Для проведення загального наркозу у комбінації з іншими препаратами (особливо з бензодіазепіном) препарат призначають меншою дозою.
Спеціальні показання для застосування кетаміну (самостійно або у комбінації з іншим препаратом):
– болісні процедури (заміна пов’язки у хворого з опіками);
– нейродіагностичні процедури (пневмоенцефалографія, вентрикулографія, мієлографія);
– ендоскопія;
– деякі процедури в офтальмології;
– діагностичні та хірургічні втручання у ділянці шиї або ротової порожнини; при лікуванні зубів;
– отоларингологічні втручання;
– гінекологічні екстраперитонеальні втручання;
– втручання в акушерстві, введення у наркоз для операції кесаревого розтину;
– втручання в ортопедії та травматології;
– проведення наркозу хворим у шоковому стані та з артеріальною гіпотензією, у зв’язку з особливостями дії кетаміну на серце та кровообіг;
– проведення наркозу хворим, у яких перевага надається внутрішньом’язовому введенню препарату (наприклад, дітям).
індивідуальна реакція на Кетамін, як і на інші анестетики системної дії, залежить від дози, шляху введення та віку пацієнта. Тому підбір дози препарату має проводитися індивідуально.
При застосуванні в комбінації доза Кетаміну має бути знижена.
Нижченаведені дози стосуються дорослих, пацієнтів літнього віку (віком від 65 років) та дітей.
Внутрішньовенне введення. Вводити треба повільно протягом 1 хвилини.
Початкова доза 0,7-2 мг/кг маси тіла, яка забезпечує хірургічну анестезію протягом 5-10 хвилин приблизно через 30 секунд після введення (хворим із високим ризиком, літнього віку або хворим, які перебувають у стані шоку, рекомендована доза 0,5 мг/кг маси тіла).
Внутрішньом’язове введення. Початкова доза 4-8 мг/кг маси тіла, що забезпечує хірургічну анестезію протягом 12-25 хвилин через кілька хвилин після введення.
Внутрішньовенно краплинно. 500 мг Кетаміну додати до 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.
Початкова доза: 80-100 крапель на хвилину.
Підтримуюча доза: 20-60 крапель на хвилину (2-6 мг/кг маси тіла на годину).
Доза для дорослого становить 2-6 мг/кг маси тіла на годину.
Підтримуюча анестезія. У разі необхідності половину початкової дози або початкову дозу можна вводити повторно внутрішньом’язово або внутрішньовенно.
Поява ністагму, рухова реакція на подразнення вказують на недостатність наркозу, тому в цьому випадку може з’явитися потреба у введенні повторної дози. Однак мимовільні рухи кінцівок можуть з’являтися незалежно від глибини наркозу!
Діти.
Препарат застосовують в педіатричній практиці.
- підвищена чутливість до діючої речовини або до інших компонентів препарату.
- Еклампсія, прееклампсія.
- Кетамін протипоказаний пацієнтам, у яких підвищення артеріального тиску може становити серйозну загрозу для життя; хворим, з черепно-мозковою травмою, внутрішньочерепним крововиливом, інсультом, тяжкими серцево-судинними захворюваннями, порушенням мозкового кровообігу.
з боку імунної системи: анафілактичні реакції.
Порушення обміну речовин: анорексія.
Психічні розлади: галюцинації, аномальні чи кошмарні сновидіння, сплутаність свідомості, психомоторне збудження, неадекватна поведінка, відчуття страху, тривоги, делірій, симптом «зворотнього кадру», дисфорія, безсоння, дезорієнтація.
З боку нервової системи: ністагм, підвищення тонусу скелетних м’язів та тоніко-клонічні судоми.
З боку органів зору: диплопія, підвищення внутрішньоочного тиску.
Кардіальні порушення: підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, брадикардія, аритмія.
Судинні порушення: артеріальна гіпотензія.
З боку дихальної системи: збільшення частоти дихання, пригнічення дихання, ларингоспазм, обструкція дихальних шляхів або зупинка дихання.
З боку гепатобіліарної системи: зміна лабораторних показників функції печінки.
З боку шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, слинотеча.
З боку шкіри та підшкірних тканин: кропив’янка, еритема та/або кіроподібний висип.
З боку нирок та сечовиділення: цистит, геморагічний цистит.
Загальні порушення та реакції в місці введення: реакції в місці введення, включаючи біль та/або висип в місці введення препарату.
можна комбінувати з будь-яким видом місцевої анестезії.
Препарат має призначати спеціаліст – анестезіолог.
Як і при застосуванні інших засобів для загальної анестезії, при застосуванні кетаміну потрібно підготувати інструменти та обладнання для реанімації.
Оскільки при застосуванні лікарського засобу можливе пригнічення дихання, необхідна наявність апарату для штучної вентиляції легень. Застосування апарату повинне комбінуватися із застосуванням аналептиків.
Внутрішньовенно Кетамін потрібно вводити повільно (протягом 1 хвилини). Швидке введення препарату може призвести до пригнічення дихання або його зупинки та різкого підвищення артеріального тиску.
Оскільки при терапії Кетаміном фарингеальні рефлекси, як правило, збережені, слід уникати механічного подразнення глотки. При втручанні на гортані, глотці або трахеї необхідна комбінація Кетаміну з міорелаксантами та ретельний контроль дихання.
При хірургічних втручаннях із залученням вісцеральних шляхів больової чутливості може виявитись необхідним введення інших аналгетиків.
При застосуванні Кетаміну в амбулаторних умовах пацієнта можна відпустити тільки після повного відновлення свідомості і в супроводі дорослої людини.
Кетамін слід застосовувати з особливою обережністю при наступних станах:
- хронічному алкоголізмі та гострій алкогольній інтоксикації;
Кетамін метаболізується в печінці та повне вивільнення його через печінку призводить до припинення клінічних ефектів. Подовження терміну дії може виникнути у хворих з цирозом печінки або при інших видах печінкової недостатності. Тому дозу кетаміну слід знижувати у таких пацієнтів. Також повідомлялося про відхилення печінкових проб від нормальних показників, які були пов’язані з тривалим використанням препарату, зокрема, ці відхилення спостерігались у пацієнтів, які приймали лікарський засіб більше 3 днів або у осіб з наркотичною залежністю.
- при підвищеному тиску в спинномозковому каналі;
- у пацієнтів з проникаючою травмою ока та/або підвищенням внутрішньоочного тиску (наприклад, глаукома), тому що тиск може значно збільшитись навіть після одноразового застосування кетаміну;
- наявність в анамнезі судом, психічних захворювань (наприклад: шизофренія, гострий психоз);
- пацієнтам з гострою інтермітуючою порфірією;
- пацієнтам з гіпертиреозом або пацієнтам, які отримують замісну терапію препаратами щитовидної залози (збільшується ризик підвищення артеріального тиску та частоти серцевих скорочень);
- пацієнтам з інфекційними захворюваннями верхніх дихальних шляхів та легень (так як кетамін підвищує чутливість глоткового рефлексу, який в свою чергу може спричинити ларингоспазм);
- пацієнтам з пухлинами головного мозку, травмою голови чи гідроцефалією.
Реакції та особливості, які можуть спостерігатись після виходу пацієнта з наркозу.
Психологічні розлади можуть варіюватись від найлегших до більш тяжких, таких як фантастичні переживання, подібні до тих, що ввижаються уві сні, яскраві видіння, галюцинації, нічні кошмари, постнаркозний делірій (що часто проявлявся дисоціативними відчуттями та відчуттям вільного польоту), у деяких випадках ці стани супроводжуються сплутаністю свідомості, психомоторним збудженням, ірраціональною поведінкою. Вищеперераховані прояви спостерігались лише в декількох пацієнтів.
У період виходу з наркозу може спостерігатися гострий делірій. Цю реакцію можна попередити шляхом введення бензодіазепінів або зниженням вербальних, тактильних та візуальних подразнень. Але це не виключає спостереження за життєвоважливими параметрами.
Оскільки Кетамін підвищує споживання міокардом кисню, його слід з обережністю використовувати у пацієнтів з гіповолемією, дегідратацією або хворобами серця, особливо при ішемічній хворобі серця (наприклад, застійна серцева недостатність, стан ішемії та інфаркт міокарда). Також з обережністю використовують Кетамін у пацієнтів з артеріальною гіпертензією легкого та помірного ступеня та при тахіаритміях.
У хворих з артеріальною гіпертензією або серцевою недостатністю потрібен постійний моніторинг серцевої функції під час наркозу. Премедикація діазепамом зменшує гіпертензивну реакцію. Максимум підвищення артеріального тиску (20-25%) спостерігається через декілька хвилин після внутрішньовенного введення препарату, але через 15 хвилин артеріальний тиск повертається до початкових значень. Залежно від стану пацієнта, підвищення артеріального тиску може розглядатися як позитивний ефект, або в інших випадках, як побічна реакція. Кардіостимулючій дії кетаміну можна запобігти попереднім внутрішньовенним введенням діазепаму дозою 0,2-0,25 мг/кг маси тіла.
Кетамін не призначається та не рекомендується для використання впродовж тривалого періоду. Є дані про зареєстровані випадки циститу, включаючи геморагічний цистит у пацієнтів, які отримували Кетамін протягом тривалого терміну (від 1 місяця до кількох років).
Також повідомлялося про випадки зловживання кетаміну. Є дані, які показують, що кетамін сприяє виникненню проявів: дисфорії, галюцинацій, симптому «зворотнього кадру», відчуття страху та тривоги, безсоння або дезорієнтації, також випадків циститу або геморагічного циститу. Використання кетаміну на щоденній основі протягом кількох тижнів може викликати залежність, особливо у осіб, які мають або мали наркотичну залежність. Тому використовувати препарат потрібно під пильним наглядом медперсоналу та з обережністю при вищезгаданих станах та захворюваннях.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Кетамін проникає через плаценту. На це слід звернути увагу під час оперативних акушерських маніпуляцій під час вагітності. За виключенням введення препарату під час операції кесаревого розтину або пологів через природні родові шляхи. Безпечне використання під час вагітності і в період лактації не було встановлено, і таке використання не рекомендується.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Пацієнти повинні бути попереджені, що керувати автомобілем або працювати з іншими механізмами та приймати участь у будь-яких інших небезпечних видах діяльності заборонено протягом 24 годин або більше після анестезії.
Кетамін може погіршувати когнітивну функцію, що може вплинути на здатність керувати транспортним засобом.
одночасне використання барбітуратів та/або інших засобів для наркозу з Кетаміном викликає подовження часу пробудження після наркозу.
Кетамін у комбінації з антракурієм та тубокурарином може посилювати блокаду нервово-м’язової передачі, включаючи пригнічення дихання та апное.
Використання галогенованих анестетиків одночасно з кетаміном може подовжити період напіввиведення кетаміну та збільшити час пробудження після наркозу. Спільне використання кетаміну (особливо у високих дозах або при швидкому введенні) з галогенованими анестетиками може підвищити ризик розвитку брадикардії, гіпотензії або зниження серцевого викиду.
Застосування кетаміну з іншими лікарськими засобами, які знижують активність центральної нервової системи (наприклад, етанол, фенотіазини, антигістамінні препарати або міорелаксанти) може посилювати пригнічення ЦНС та/або збільшувати ризик розвитку дихальної недостатності. Можлива потреба у зменшенні дози препарату при одночасному застосуванні снодійних, седативних та транквілізаторів. Повідомлялося, що кетамін є антагоністом снодійного ефекту тіопенталу.
У пацієнтів, які отримують терапію тиреоїдними гормонами, збільшується ризик підвищення артеріального тиску і тахікардії при застосуванні Кетаміну.
Одночасне застосування антигіпертензивних препаратів та кетаміну збільшує ризик розвитку гіпотензії.
При комбінації з амінофіліном (теофіліном) може знижуватись судомний поріг. Є дані про непередбачувані судоми м’язів розгиначів, які супроводжувались одночасним прийомом цих лікарських засобів.
Несумісність.
Барбітурати заборонено вводити в одному шприці разом із Кетаміном через хімічну несумісність. У разі необхідності одночасного застосування Кетаміну з діазепамом препарати слід вводити окремо, не змішувати в одному шприці чи інфузії.
Не застосовувати розчинники, які не вказані в розділі «Спосіб застосування та дози».
терапевтичний індекс у Кетаміну широкий. При введенні великих доз або при швидкому внутрішньовенному введенні може спостерігатися дихальна недостатність. В такому випадку до відновлення адекватного спонтанного дихання потрібно проводити штучну вентиляцію легенів та при необхідності вводити аналептики.
в оригінальній упаковці при температурі не вище 25 °С.
Зберігати у недоступному для дітей місці.