ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ:

фармакодинаміка. Німесулід — НПЗП зі знеболювальною та жарознижувальною властивостями, котрий діє як інгібітор ферменту ЦОГ, що відповідає за синтез простагландинів.
Фармакокінетика. Всмоктування. Німесулід добре всмоктується при пероральному прийомі. Після застосування одноразової дози, що становить 100 мг німесуліду, у дорослих C_max у плазмі досягається через 2–3 год і становить 3–4 мг/л. AUC становить 20–35 мг·год/л. Не було відмічено жодної статистично значущої різниці між цими показниками та такими показниками після прийому 100 мг двічі на добу протягом 7 днів. До 97,5% німесуліду зв’язується з білками плазми крові.
Біотрансформація та елімінація. Німесулід активно метаболізується в печінці різними шляхами, в тому числі за участю ізоферменту цитохрому Р450 CYP 2C9. Тому існує загроза виникнення лікарської взаємодії при його одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що метаболізуються за участю CYP 2C9 (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). Основним метаболітом є парагідроксипохідна, яка також є фармакологічно активною. Час до виявлення цього метаболіту в циркулюючій крові є коротким (близько 0,8 год), але константа реакції його утворення невисока і значно менша, ніж коефіцієнт абсорбції німесуліду. Гідроксинімесулід є єдиним метаболітом, що виявляється в плазмі та майже повністю перебуває у зв’язаній формі. T_½ становить від 3,2 до 6 год.
Німесулід виводиться в основному з сечею (близько 50% від прийнятої дози). Лише 1–3% виводиться в незміненому вигляді. Гідроксинімесулід — основний метаболіт, що виявляється виключно у вигляді глюкуронату. Близько 29% від прийнятої дози виводиться з калом у метаболізованому вигляді. Фармакокінетичний профіль німесуліду у пацієнтів літнього віку при одноразовому та повторному прийомі не змінюється.
У короткостроковому експериментальному дослідженні, що проводилося за участю пацієнтів з порушенням функції нирок легкого або середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) і здорових добровольців, C_max німесуліду та його основного метаболіту в плазмі крові хворих була не вищою, ніж концентрація у здорових добровольців. AUC і T_½ у пацієнтів з порушенням функції нирок були на 50% більшими, але завжди знаходилися в межах діапазону фармакокінетичних показників, що спостерігалися у здорових добровольців, які приймали німесулід. Повторне застосування не призводило до кумуляції. Німесулід протипоказаний пацієнтам з порушенням функції печінки (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Доклінічні дані з безпеки. Доклінічні дані, отримані в стандартних дослідженнях фармакологічної безпеки, токсичності при повторному прийомі, генотоксичності та канцерогенної дії, не виявили особливої небезпеки для людини. У дослідженнях токсичності при повторному прийомі німесулід виявляв шлунково-кишкову, ниркову та печінкову токсичність. У дослідженнях репродуктивної токсичності при призначенні самкам препарату в дозах, що не чинять токсичної дії, ембріотоксичні та тератогенні ефекти (вади розвитку скелета, дилатація шлуночків мозку) спостерігалися у кроликів, але не у щурів. У щурів спостерігалися підвищена смертність потомства у ранній постнатальний період та побічні реакції щодо фертильності.

ПОКАЗАННЯ:

лікування гострого болю, первинної дисменореї.
Німесулід слід застосовувати тільки як препарат другої лінії. Рішення про призначення німесуліду потрібно приймати на основі оцінки всіх ризиків для конкретного пацієнта.

ЗАСТОСУВАННЯ:

дозування. З метою зниження частоти виникнення побічних реакцій потрібно застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого часу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Максимальна тривалість курсу лікування німесулідом становить 15 діб.
Дорослі. 1 пакет (100 мг німесуліду) 2 рази на добу після їди.
Пацієнти літнього віку. Пацієнти літнього віку не потребують зниження добової дози (див. Фармакокінетика).
Діти. Лікарські засоби, що містять німесулід, протипоказані дітям віком до 12 років (див. також ПРОТИПОКАЗАННЯ). Враховуючи фармакокінетичний профіль у дорослих та фармакодинамічні характеристики німесуліду, корекція дози у дітей віком 12–18 років не потрібна.
Порушення функції нирок. Враховуючи фармакокінетику, пацієнтам з легким або помірним порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) корекція дози не потрібна, в той час як при тяжкому порушенні функції нирок (кліренс креатиніну <30 мл/хв) лікарський засіб Німесил протипоказаний (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ і Фармакокінетика).
Порушення функції печінки. Застосування лікарського засобу Німесил протипоказане пацієнтам із порушенням функції печінки (див. Фармакокінетика). Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування препарату протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Спосіб застосування. Вміст пакета висипати у склянку з негазованою водою. Перемішати ложкою до отримання суспензії з апельсиновим запахом. Випити суспензію відразу після перемішування.

ПРОТИПОКАЗАННЯ:

відома підвищена чутливість до німесуліду, до будь-якого іншого НПЗП або до будь-якої з допоміжних речовин лікарського засобу;

гіперергічні реакції в анамнезі (наприклад бронхоспазм, риніт, кропив’янка) у зв’язку із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти чи інших НПЗП;
гепатотоксичні реакції на німесулід в анамнезі;
супутнє застосування інших речовин з потенційною гепатотоксичністю;
алкоголізм та наркотична залежність;
шлунково-кишкові кровотечі або перфорації в анамнезі, пов’язані з попереднім застосуванням НПЗП;
пептична виразка у фазі загострення чи наявність в анамнезі кровотечі у травному тракті, виразки або перфорації;
цереброваскулярна кровотеча або інші крововиливи, а також захворювання, що супроводжуються кровоточивістю;
тяжкі порушення згортання крові;
тяжка серцева недостатність;
тяжке порушення функції нирок;
порушення функції печінки;
гарячка та/або грипоподібні симптоми;
дитячий вік до 12 років;
ІІІ триместр вагітності та період годування груддю (див. Застосування у період вагітності або годування груддю та Доклінічні дані з безпеки).

ПОБІЧНА ДІЯ:

нижченаведені побічні реакції вказані на підставі даних контрольованих клінічних досліджень* (приблизно 7800 пацієнтів) та постмаркетингових спостережень з такою класифікацією частоти виникнення: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100–<1/10); нечасто (≥1/1000–<1/100); рідко (≥1/10000–<1/1000); дуже рідко (<1/10000), у тому числі рідкісні випадки; частота невідома (неможливо оцінити за наявними даними).

Розлади з боку кровоносної та лімфатичної систем	Рідко	Анемія, еозинофілія
Розлади з боку кровоносної та лімфатичної систем	Дуже рідко	Тромбоцитопенія, панцитопенія, пурпура
Розлади з боку імунної системи	Рідко	Підвищена чутливість*
Розлади з боку імунної системи	Дуже рідко	Анафілаксія
Розлади метаболізму та харчування	Рідко	Гіперкаліємія*
Психічні розлади	Рідко	Відчуття страху, нервовість, нічні жахливі сновидіння*
Розлади з боку нервової системи	Нечасто	Запаморочення*
Розлади з боку нервової системи	Дуже рідко	Головний біль, сонливість, енцефалопатія (синдром Рея)
Розлади з боку органа зору	Рідко	Нечіткий зір*
Розлади з боку органа зору	Дуже рідко	Порушення зору
Розлади з боку органа слуху та лабіринту	Дуже рідко	Вертиго (запаморочення)
Серцеві розлади	Рідко	Тахікардія*
Судинні розлади	Нечасто	АГ*
Судинні розлади	Рідко	Геморагія, лабільність АТ, припливи*
Розлади з боку дихальних шляхів, органів грудної клітки та середостіння	Нечасто	Задишка*
	Дуже рідко	БА, бронхоспазм
Шлунково-кишкові розлади	Часто	Діарея, нудота, блювання*
	Нечасто	Запор, здуття живота, кровотеча у травному тракті, виразка та перфорація дванадцятипалої кишки, виразка та перфорація шлунка
	Дуже рідко	Гастрит*, біль у животі, диспепсія, стоматит, мелена
Гепатобіліарні розлади (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)	Часто	Підвищення рівня ферментів печінки*
Гепатобіліарні розлади (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)	Дуже рідко	Гепатит, фульмінантний гепатит (у тому числі з летальним наслідком), жовтяниця, холестаз
Розлади з боку шкіри та підшкірної клітковини	Нечасто	Свербіж, висип, підвищене потовиділення*
	Рідко	Еритема, дерматит
	Дуже рідко	Кропив’янка, ангіоневротичний набряк, набряк обличчя, еритема поліформна, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз
	Частота невідома	Фіксований медикаментозний висип (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ)
Розлади з боку нирок та сечовидільної системи	Рідко	Дизурія, гематурія
Розлади з боку нирок та сечовидільної системи	Дуже рідко	Затримка сечовипускання*, ниркова недостатність, олігурія, інтерстиціальний нефрит
Загальні розлади та місцеві реакції	Нечасто	Набряк*
	Рідко	Нездужання, астенія
	Дуже рідко	Гіпотермія

*Частота визначається за результатами клінічного дослідження
Найчастіше спостерігаються побічні реакції з боку травного тракту. Можливе виникнення пептичних виразок, перфорації або кровотечі у травному тракті, які іноді загрожують життю, особливо у хворих літнього віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Після застосування лікарських засобів, що містять німесулід, повідомлялося про нудоту, блювання, діарею, здуття живота, запор, диспепсію, біль у животі, мелену, криваве блювання, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Рідше спостерігався гастрит. Були повідомлення про виникнення набряку, АГ та серцевої недостатності у зв’язку з лікуванням НПЗП. Дуже рідко повідомлялося про бульозні реакції, в тому числі синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Клінічні та епідеміологічні дослідження свідчать про те, що застосування деяких НПЗП, особливо у високих дозах та протягом тривалого лікування, можуть призвести до незначного підвищення ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Повідомлення про підозрювані побічні реакції. Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу відіграють важливу роль. Це дає змогу продовжувати спостереження за співвідношенням користі та ризику при застосуванні лікарського засобу. Працівники галузі охорони здоров’я повинні повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції.

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ:

побічні реакції можна звести до мінімуму, застосовуючи найнижчу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів (див. ЗАСТОСУВАННЯ і про ризики з боку ШКТ та серцево-судинної системи нижче).
У разі відсутності ефективності лікування терапію слід припинити.
Слід уникати супутнього застосування німесуліду з НПЗП, у тому числі селективними інгібіторами ЦОГ-2. Під час терапії лікарським засобом Німесил пацієнтам слід рекомендувати утримуватися від застосування інших аналгетиків.
Лікарський засіб Німесил містить сахарозу. Хворим з рідкісною спадковою непереносимістю фруктози, мальабсорбцією глюкози-галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази не слід приймати даний препарат.
Під час лікування німесулідом рекомендується уникати одночасного застосування гепатотоксичних препаратів та утримуватися від вживання алкоголю. Застосування НПЗП може маскувати гарячку, пов’язану з фоновою бактеріальною інфекцією.
Вплив на печінку. Рідко повідомлялося про серйозні реакції з боку печінки, пов’язані із застосуванням німесуліду, в тому числі дуже рідко — про випадки з летальним наслідком (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Хворі, у яких при лікуванні німесулідом спостерігаються симптоми, схожі на симптоми ураження печінки, наприклад анорексія, нудота, блювання, біль у животі, втомлюваність, темний колір сечі, або хворі, у яких дані лабораторних аналізів функції печінки відхиляються від нормальних значень, мають припинити терапію. Таким хворим не слід повторно призначати німесулід. Повідомлялося про ураження печінки, у більшості випадків оборотне, після короткочасного впливу лікарського засобу.
Пацієнтам, які застосовують німесулід і у яких з’явилася гарячка та/або грипоподібні симптоми, слід припинити лікування.
Вплив на ШКТ. Повідомлялося про кровотечу або виразку/перфорацію в травному тракті (з або без симптомів-передвісників чи наявності в анамнезі серйозних явищ з боку ШКТ), що могли мати летальний наслідок та виникати в будь-який час протягом лікування всіма НПЗП. Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації підвищується при підвищенні доз НПЗП, у хворих з виразкою в анамнезі, особливо коли вона ускладнена кровотечею або перфорацією (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), та у пацієнтів літнього віку. Таким хворим лікування слід розпочинати з найнижчої можливої дози. Для цих пацієнтів, а також для тих, хто потребує одночасного застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти чи інших препаратів, що підвищують ризик виникнення ускладнень з боку травного тракту, слід розглянути можливість комбінованої терапії із захисними речовинами, наприклад мізопростолом або інгібіторами протонної помпи (див. нижче та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Хворі з токсичним ураженням травного тракту в анамнезі, насамперед пацієнти літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо про шлунково-кишкову кровотечу), зокрема на початкових стадіях лікування.
Поява кровотечі або виразки/перфорації в травному тракті можлива в будь-який час протягом лікування з або без симптомів-передвісників чи наявності в анамнезі явищ з боку ШКТ. У разі появи кровотечі або виразки у ШКТ застосування німесуліду слід припинити. Німесулід слід застосовувати з обережністю у пацієнтів з розладами травного тракту, в тому числі пептичною виразкою, шлунково-кишковою кровотечею, виразковим колітом чи хворобою Крона в анамнезі (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Хворих, які приймають супутні препарати, що можуть підвищити ризик виникнення виразки або кровотечі, такі як пероральні кортикостероїди, такі антикоагулянти, як варфарин, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), або такі антитромбоцитарні засоби, як ацетилсаліцилова кислота, потрібно поінформувати про необхідність дотримуватися обережності.
У разі виникнення у пацієнтів, які отримують німесулід, кровотечі або виразки травного тракту лікування слід припинити.
НПЗП з обережністю слід призначати хворим зі шлунково-кишковим захворюванням (виразковим колітом, хворобою Крона) в анамнезі, оскільки можливе його загострення (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Одночасне застосування німесуліду з іншими лікарськими засобами, такими як пероральні контрацептиви, антикоагулянти, антиагреганти, може спричинити загострення хвороби Крона та інших захворювань травного тракту.
Вплив на серцево-судинну та цереброваскулярну системи. Хворі з АГ та/або застійною серцевою недостатністю легкого або середнього ступеня тяжкості в анамнезі потребують відповідного спостереження і консультації лікаря, оскільки повідомлялося про затримку рідини та набряки внаслідок терапії НПЗП.
Клінічні дослідження та епідеміологічні дані дають змогу зробити висновок про те, що застосування деяких НПЗП, особливо у високих дозах та при довготривалому лікуванні, може бути пов’язане з незначним підвищенням ризику артеріальних тромботичних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту. Для виключення такого ризику при застосуванні німесуліду даних недостатньо.
Хворих із неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, встановленою ІХС, захворюванням периферичних артерій та/або цереброваскулярним захворюванням слід лікувати німесулідом лише після ретельної оцінки стану. Подібну оцінку слід проводити перед початком довготривалого лікування хворих із факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, наприклад при АГ, гіперліпідемії, цукровому діабеті, при курінні.
Оскільки німесулід може впливати на функцію тромбоцитів, його слід з обережністю застосовувати у пацієнтів з геморагічним діатезом (див.також ПРОТИПОКАЗАННЯ). Однак лікарський засіб Німесил не може замінити ацетилсаліцилову кислоту у профілактиці серцево-судинних захворювань.
Вплив на нирки. Хворим із порушенням функції нирок або із серцевою недостатністю потрібно дотримуватися обережності, оскільки застосування німесуліду може призвести до погіршення ниркової функції. В такому разі лікування слід припинити (див. також ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнти літнього віку. У пацієнтів літнього віку може бути підвищена частота виникнення побічних реакцій на НПЗП, особливо кровотеч та перфорацій у травному тракті, у деяких випадках навіть з летальним наслідком (див. ПОБІЧНА ДІЯ), а також порушення функції нирок, серця та печінки, тому рекомендується відповідне клінічне спостереження.
Шкірні реакції. Дуже рідко повідомлялося про серйозні шкірні реакції, деякі з них смертельно небезпечні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз, пов’язані із застосуванням НПЗП (див. ПОБІЧНА ДІЯ). Очевидно, що до найвищого ризику виникнення таких реакцій пацієнти схильні на початку курсу лікування, у більшості випадків реакції з’являються протягом першого місяця терапії. Німесулід слід відмінити при першій появі ознак шкірного висипу, ураження слизових оболонок або будь-яких інших проявів гіперчутливості.
При застосуванні німесуліду повідомлялося про випадки фіксованого медикаментозного висипу (ФМВ). Німесулід не слід повторно призначати пацієнтам, у яких в анамнезі були пов’язані з німесулідом випадки ФМВ (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Вплив на фертильність. Застосування лікарського засобу Німесил може порушувати жіночу фертильність і не рекомендується жінкам, які планують вагітність. Жінкам, яким складно завагітніти, або тим, хто перебуває на обстеженні з приводу безпліддя, слід розглянути відміну препарату Німесил (див. Застосування у період вагітності або годування груддю).
Застосування у період вагітності або годування груддю
Вагітність. Застосування німесуліду протипоказане у ІІІ триместр вагітності (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
Пригнічення синтезу простагландинів може несприятливо вплинути на вагітність та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень дозволяють зробити висновок про те, що на ранніх термінах вагітності застосування інгібіторів синтезу простагландинів може підвищити ризик викидня та виникнення у плода вад серця і гастрошизису. Абсолютний ризик розвитку аномалії серцево-судинної системи підвищується з менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Вважається, що ризик зростає з підвищенням дози і тривалості терапії.
У тварин застосування інгібітора синтезу простагландинів призводило до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і підвищення смертності ембріона та плода. Крім того, повідомлялося про те, що у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, підвищувалася частота виникнення різних вад плода, в тому числі серцево-судинної системи.
Застосування німесуліду з 20-го тижня вагітності може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може спостерігатися невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення застосування препарату. Крім того, після прийому препарату у другому триместрі вагітності повідомлялося про випадки звуження артеріальної протоки у плода, більшість з яких минули після припинення лікування. Тому під час першого та другого триместру вагітності німесулід не слід приймати без крайньої необхідності. У разі застосування німесуліду жінкам, які намагаються завагітніти, або протягом першого та другого триместру вагітності, слід призначати найнижчу можливу дозу і найменшу можливу тривалість лікування.
Допологовий моніторинг щодо олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки у плода слід розглянути у разі впливу німесуліду протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Вагітним слід припинити застосування німесуліду, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки у плода.
У третьому триместрі вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть призвести до розвитку у плода:
• пневмокардіального токсичного ураження (передчасне звуження/закриття артеріальної протоки і легенева гіпертензія);
• дисфункції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з розвитком маловоддя (див. вище);
У матері в кінці вагітності та новонародженого можливе:
• збільшення часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникнути навіть при застосуванні дуже низьких доз;
• пригнічення скорочувальної діяльності матки, що призводить до затримки або подовження пологів.
Годування груддю. Невідомо, чи проникає німесулід у грудне молоко людини. Німесулід протипоказаний у період годування груддю (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ і Доклінічні дані з безпеки).
Фертильність. Як і інші НПЗП, лікарські засоби, що містять німесулід, не рекомендуються жінкам, які намагаються завагітніти (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Жінкам, які мають труднощі з настанням вагітності або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід припинити застосування німесуліду.
Якщо вагітність встановлена під час застосування німесуліду, лікар має бути поінформований про це.
Діти. Лікарський засіб Німесил протипоказаний дітям віком до 12 років.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Дослідження впливу лікарських засобів, що містять німесулід, на здатність керувати транспортними засобами або іншими механізмами не проводилися, однак пацієнтам, які відчувають запаморочення, вертиго чи сонливість після прийому німесуліду, слід утримуватися від керування транспортними засобами або іншими механізмами.

ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ:

фармакодинамічні взаємодії. Кортикостероїди. Кортикостероїди можуть підвищувати ризик виникнення виразки травного тракту або кровотечі (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Антитромбоцитарні засоби та СІЗЗС. Антитромбоцитарні засоби та СІЗЗС підвищують ризик виникнення виразки або кровотечі у травному тракті (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Антикоагулянти. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). При лікуванні німесулідом пацієнтів, які приймають варфарин чи подібні антикоагулянти або ацетилсаліцилову кислоту, існує підвищений ризик виникнення ускладнень у вигляді кровотеч, тому така комбінація не рекомендується (див. також ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ») та протипоказана хворим з тяжкими розладами коагуляції (див. також ПРОТИПОКАЗАННЯ). Якщо комбінованої терапії не можна уникнути, необхідно проводити ретельний контроль показників згортання крові.
Діуретичні засоби, інгібітори АПФ та антагоністи рецепторів ангіотензину II (ААII). НПЗП можуть послаблювати дію діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. У деяких хворих зі зниженою функцією нирок (наприклад у зневоднених або пацієнтів літнього віку з порушенням ниркової функції) сумісне застосування інгібіторів АПФ та інгібіторів ЦОГ може спричинити подальше погіршення функції нирок, у тому числі виникнення гострої ниркової недостатності, яка, як правило, є оборотною. Появу таких взаємодій слід враховувати у пацієнтів, яким доводиться застосовувати лікарські засоби, що містять німесулід, разом з інгібіторами АПФ чи ААII. Тому таку комбінацію препаратів слід призначати з обережністю, особливо хворим літнього віку. Хворі повинні отримувати достатню кількість рідини. Слід проаналізувати необхідність контролю ниркової функції після початку супутнього лікування та періодичного спостереження після його припинення.
Інші НПЗП. Сумісне застосування лікарських засобів, що містять німесулід з іншими НПЗП, у тому числі з ацетилсаліциловою кислотою у протизапальних дозах (≥1 г у вигляді одноразового прийому або ≥3 г на добу), не рекомендується.
Фармакокінетичні взаємодії: вплив німесуліду на фармакокінетику інших лікарських засобів.
Фуросемід. У здорових добровольців німесулід тимчасово послаблює дію фуросеміду щодо виведення натрію та меншою мірою — виведення калію і зменшує діуретичний ефект. Одночасне застосування німесуліду та фуросеміду призводить до зменшення (приблизно на 20%) AUC та кумулятивної екскреції фуросеміду без змін його ниркового кліренсу. Сумісне застосування фуросеміду та лікарських засобів, що містять німесулід, у хворих із порушенням ниркової або серцевої функції потребує обережності (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Літій. Були повідомлення про те, що НПЗП знижують кліренс літію, що призводить до підвищення його рівня в плазмі крові та токсичності літію. У разі призначення німесуліду пацієнту, який отримує терапію препаратами літію, слід ретельно контролювати рівень літію в плазмі крові.
Фармакокінетичні взаємодії: вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику німесуліду. Дослідження in vitro показали, що німесулід витісняється з місць зв’язування толбутамідом, саліциловою кислотою та вальпроєвою кислотою. Однак, незважаючи на можливий вплив на його концентрацію в плазмі крові, такі взаємодії не мають клінічної значущості.
Інші взаємодії. Можливі фармакокінетичні взаємодії з глібенкламідом, теофіліном, варфарином, дигоксином, циметидином та антацидними препаратами (а саме комбінація алюмінію та магнію гідроксиду) також були досліджені in vivo. Жодних клінічно значущих взаємодій не спостерігалося.
Німесулід пригнічує активність ферменту CYP 2C9. Плазматичні концентрації лікарських засобів, що є субстратами цього ферменту, можуть підвищуватися при одночасному застосуванні препарату Німесил.
Потрібно дотримуватися обережності в разі, коли німесулід застосовується менш ніж за 24 год до або менш ніж через 24 год після прийому метотрексату, оскільки можливе підвищення рівня останнього в сироватці крові та збільшення його токсичності.
У зв’язку з впливом на ниркові простагландини такі інгібітори синтетаз простагландинів, як німесулід, можуть підвищувати нефротоксичність циклоспоринів.

ПЕРЕДОЗУВАННЯ:

симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються такими: апатія, сонливість, нудота, блювання та біль в епігастральній ділянці, які, як правило, є оборотними при підтримувальній терапії. Можливе виникнення шлунково-кишкової кровотечі. Рідко можливі АГ, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома. Були повідомлення про анафілактоїдні реакції при застосуванні терапевтичних доз НПЗП, які можуть виникати при передозуванні. В разі передозування НПЗП пацієнтам слід забезпечити симптоматичне та підтримувальне лікування. Специфічних антидотів немає. Інформації стосовно виведення німесуліду за допомогою гемодіалізу немає, але якщо взяти до уваги його високий ступінь зв’язування з білками плазми крові (до 97,5%), то малоймовірно, що діаліз виявиться ефективним при передозуванні. За наявності симптомів або після сильного передозування протягом 4 год після прийому препарату пацієнтам можна викликати блювання та/або призначити активоване вугілля (60–100 г для дорослих), та/або осмотичний проносний засіб. Форсований діурез, залуження сечі, гемодіаліз або гемоперфузія можуть бути неефективними у зв’язку з високим ступенем зв’язування з протеїнами. Слід контролювати функції нирок та печінки.

УМОВИ ЗБЕРІГАННЯ:

спеціальні умови зберігання не потрібні. Лікарський засіб зберігати у недоступному для дітей місці.

АКТУАЛЬНА ІНФОРМАЦІЯ:

Біль ― найбільш часта причина звернення до лікаря. Проте він є і найчастішою причиною самолікування (Rainsford K. D., 2005). НПЗП ― одні з найбільш широко застосовуваних у світі препаратів при болю (Rainsford K.D., 1999).
Німесил містить у якості діючої речовини німесулід ― НПЗП із переважною інгібуючою активністю стосовно ферменту ЦОГ-2. Німесулід має складний механізм дії, який включає зменшення утворення вільних радикалів та інших компонентів активації нейтрофілів, що додатково пояснює його протизапальну активність (Rainsford K.D., 1999). Уперше німесулід почали застосовувати в Італії у 1985 р., та після цього він був зареєстрований більше ніж у 50 країнах (Kwon J. et al., 2019).
Лікарські препарати, які містять німесулід, відпускаються за рецептом у більшості країн ЄС, у тому числі в Болгарії, Чехії, Греції, Угорщині, Італії, Польщі, Португалії, Румунії та деяких інших (Franchi S. et al., 2015). Німесулід має потужні анальгетичні, протизапальні та жарознижувальні властивості з відносно низьким ризиком розвитку побічних ефектів з боку ШКТ, про що свідчать результати численних клінічних досліджень. Окрім того, при пероральному введенні він швидко всмоктується, що дозволяє ефективно купірувати гострий біль (Kwon J. et al., 2019).

Вибір НПЗП: коли ж призначати Німесіл?

У результаті проведених досліджень було зафіксовано, що німесулід виявляє терапевтичну ефективність при різноманітному спектрі захворювань, що мають у патогенезі запальний компонент і проявляються больовим синдромом. Так, він значно полегшує вираженість симптомів ревматоїдного артриту і остеоартриту, знижуючи інтенсивність болю як у спокої, так і при рухах, збільшуючи об’єм рухів та зменшуючи вираженість та тривалість ранкової скутості, а також болісність при пальпації уражених суглобів.
У результаті досліджень було зафіксовано, що німесулід виявляє терапевтичну ефективність, аналогічну ацетилсаліциловій та мефенаміновій кислотам. Дослідження проводили на пацієнтах із грипоподібним синдромом (підвищення температури тіла, артралгії, озноб, підвищене потовиділення, загальна слабкість та нездужання, закладеність носа та/або нежить).
При порівнянні зменшення вираженості болю і набряку при запальних захворюваннях м’яких тканин німесулід був таким же ефективним, як і ібупрофен.
При цьому включення німесуліду до схем лікування запальних захворювань порожнини рота призводило до більш швидкого полегшення симптомів, ніж при застосуванні кетопрофену.
Додавання ж німесуліду до антибіотикотерапії у пацієнтів, що перенесли хірургічне втручання у порожнині рота, зменшувало вираженість симптомів швидше, ніж монотерапія антибіотиками або їх комбінація із сератіопептидазою.
При порівняльній оцінці ефективності ібупрофену та німесуліду стосовно зниження інтенсивності болю в нижній частині спини, було виявлено, що німесулід не лише більш виражено знижував інтенсивність больових відчуттів, але й викликав у пацієнтів менше побічних ефектів, особливо з боку ШКТ (Pohjolainen T. et al., 2000).
Було вивчено вплив німесуліду та напроксену на деградацію протеогліканової матриці та синтез металопротеїназ у хрящі хворих із остеоартритом. Результати дослідження показали, що в умовах in vitro ці два НПЗП значно знижують як деградацію протеогліканів, так і синтез стромелізину. Проте лише німесулід володів здатністю значно знижувати синтез колагенази. Таким чином, він уповільнював деградацію хрящової тканини у хворих із остеоартритом більш ефективно, ніж напроксен (Pelletier J.P., Martel-Pelletier L., 1993).

Дисменорея: допоможе Німесил

Таке поняття, як дисменорея, дуже широко відомо: майже у ¾ жінок відмічають періодичний біль і спазми. Первинна дисменорея характеризується болем, спазмами і дискомфортом, що супроводжують менструацію, без будь-якої причини за даними обстеження. У результаті досліджень було встановлено, що у жінок із сильним болем у період менструацій спостерігається високий рівень простагландинів (Marjoribanks J. et al., 2015). НПЗП блокують утворення простагландинів шляхом інгібування ЦОГ, ферменту, який відповідає за синтез простагландинів, та, вірогідно, є дуже ефективними лікарськими засобами для лікування дисменореї, хоча жінки, які приймають їх у якості препаратів для зменшення вираженості симптомів, повинні усвідомлювати ризик розвитку несприятливих ефектів, наприклад, таких, як порушення з боку ШКТ або сонливість.
За даними огляду Кокрейнівського формату, існує недостатньо доказів, щоб встановити, чи є якийсь препарат із групи НПЗП більш ефективним, ніж інші, але при цьому встановлено, що НПЗП більш ефективні, ніж парацетамол (Marjoribanks J. et al., 2015).

Гепатотоксичність Німесилу: наскільки високий ризик?

У 1997 р. були вперше зареєстровані випадки тяжкого токсичного ураження печінки внаслідок прийому німесуліду. У зв’язку із цим його застосування з 2002 р. було обмежено або заборонено в ряді країн, серед яких Іспанія та Фінляндія. У 2004 р. Європейське агентство з лікарських засобів (ЕМА) рекомендувало обмежити показання до застосування німесуліду, а також знизити його максимальну добову дозу (Kwon J. et al., 2019).
У той же час в інших європейських країнах, у тому числі Франції та Італії, продовжено застосування німесуліду, при цьому на Італію припадає ½ світового ринку даного препарату. У цій країні, а також у Португалії він найбільше призначається серед усіх НПЗП (Traversa G. et al., 2003).
У одному з досліджень було проаналізовано майже 2 млн випадків застосування НПЗП. Ризик гепатотоксичності при прийомі німесуліду був незначно вищим порівняно з таким при прийомі інших препаратів цієї групи. Проте у більшості пацієнтів у даному дослідженні, які потрапили у лікарню через пошкодження печінки, воно було зворотним. Не зафіксовано жодного випадку блискавичного гепатиту. Таким чином, при призначенні німесуліду для уникнення підвищеного ризику ураження печінки необхідно суворо дотримуватися дози і тривалості курсу терапії (Traversa G. et al., 2003).
У то й же час необхідно оцінювати загальний профіль ризику розвитку побічних ефектів, особливо вірогідність розвитку кровотечі з верхніх відділів ШКТ, яка є типовим ускладненням для цієї групи препаратів. Згідно з даними досліджень, проведених у Італії, німесулід статистично рідше викликає ураження ШКТ, ніж інші НПВП, у тому числі кеторолак і піроксикам (Traversa G. et al., 2003).
Європейським агентством з лікарських засобів (ЕМА) зроблено висновки щодо доцільності застосування німесуліду за показаннями при належному дотриманні вказаних в інструкції доз і заходів перестороги, оскільки терапевтичні переваги даного препарату перевищують потенційні ризики (Franchi S. et al., 2015).

Потенційні можливості застосування німесуліду

Ішемічні ураження головного мозку (інсульт, транзиторні ішемічні атаки) є важливою проблемою охорони здоров’я із високою захворюваністю і летальним наслідком. Складні механізми, які включають порушення енергетичного обміну в нейронах, глутаматопосередковану токсичність, іонний дисбаланс, оксидативний/нітрозативний стрес і апоптоз призводять до загибелі клітин під час ішемії головного мозку.
Ішемічне ураження також запускає запальні каскади в паренхімі, які додатково посилюють пошкодження тканин. У результаті численних досліджень було зафіксовано різке підвищення експресії ЦОГ-2 після ішемії. Підвищена активність ЦОГ-2 зумовлює підвищення рівня арахідонової кислоти, що може проявлятися прямим токсичним ефектом. Вільні радикали, які утворюються при перетворенні арахідонової кислоти на ейкозаноїди, можуть призводити до ішемічного ураження нейронів. Простагландини можуть посилювати постішемічне запалення та посилювати набряк. Отримані результати демонструють, що ЦОГ-2 відіграє важливу роль в ішемічній травмі головного мозку. Нейропротекторні ж властивості інгібіторів ЦОГ-2 вивчалися на тваринах у моделі ішемічного інсульту. Отримані дані вказують на те, що німесулід, вірогідно, є перспективним нейропротекторним лікарським засобом. У результаті декількох досліджень повідомлялося про виражену нейропротекторну дію німесуліду в дозі 12 мк/кг маси тіла. Проте щоденна доза 12 мг/кг маси тіла підвищує ризик розвитку побічних реакцій.
Магній має вирішальне значення для клітинного енергетичного обміну, блокує синаптичну передачу, попереджуючи вивільнення нейротрансмітерів і блокуючи N-метил-D-аспартат (NMDA)-зв’язані кальцієві канали, тим самим інгібуючи надходження кальцію в нейрони. У той же час добре відомі несприятливі ефекти MgSO4, такі як зниження АТ, пригнічення дихання та ЦНС. Щоб знизити ефективну терапевтичну дозу і побічні ефекти MgSO4, розумним рішенням є поєднане застосування його з іншим лікарським засобом, спрямованим на усунення наступних патофізіологічних реакцій.
Призначення комбінованої терапії сприяє зниженню дози окремих препаратів і, відповідно, це допомагає знизити вірогідність розвитку їх токсичних ефектів.
Сульфат магнію і німесулід є широко застосовуваними лікарськими засобами з нейропротекторними ефектами. Їх поєднане застосування дозволяє досягти значного пригнічення експресії ЦОГ-2, зниження синтезу простагландину Е2, мієлопероксидази і каспази-3. Це дозволяє припустити, що комбінація із цих двох препаратів переважає нейропротекторну дію кожного окремо взятого препарату і завдяки їх синергічному ефекту існує можливість знизити ризик побічних ефектів (Wang L.-C. еt al., 2012).
Слід відмітити, що декілька останніх років активно вивчаються антиканцерогенні властивості німесуліду.
Так, встановлено, що німесулід in vitro інгібує пухлинний ріст. При дослідженні можливості застосуванні німесуліду в терапії первинних лімфом виявлено, що даний препарат пригнічує ген аквапорину-3, що призводить до апоптозу пухлинних клітин. Окрім того, німесулід інгібує ріст пухлин у культурі клітин гепатоцелюлярної карциноми. Німесулід також посилює ефекти променевої терапії при карциномах легені за рахунок посилення активації каспази-3 та каспази-8. Також він послаблює ріст пухлинної тканини при карциномах підшлункової залози, інгібуючи фактор росту ендотелію судин. Виявлено, що німесулід індукує підвищену секрецію TNF-альфа (Kapoor S., 2012).
У одному з досліджень клітини аденокарциноми шлунка SGC-7901 обробляли німесулідом. Встановлено, що німесулід індукує апоптоз пухлинних клітин, він також збільшував частку клітин у фазі G0/G1 клітинного циклу, посилював експресію білка (цей білок відіграє важливу роль у регуляції поділу клітин і сприяє збільшенню кількості клітин у стані спокою). Таким чином, німесулід має протипухлинні властивості, оскільки сприяє апоптозу клітин аденокарциноми шлунка та сповільненню їх клітинного циклу (Li J.Y. еt al., 2003).
Однак існує необхідність у проведенні подальшого дослідження in vivo для оцінки можливості застосування цих властивостей німесуліду в лікуванні онкологічних захворювань.

Висновки

НПЗП є основою симптоматичного лікування гострого болю. Німесил (діюча речовина німесулід) належить до цієї групи препаратів. Це знеболювальний, жарознижувальний препарат. Проте німесулід слід призначати лише як препарат другої лінії (інструкція МОЗ України). Його знеболювальна та жарознижувальна дія розвивається швидко, вже через 1,6–3,17 год після перорального прийому, а тривалість дії — 10–12 год — дозволяє приймати його 2 р/добу (Ahmed M. еt al., 2010). При цьому форма випуску Німесилу у вигляді гранул для приготування суспензії додатково сприяє швидкому всмоктуванню лікарського засобу та швидшому розвитку знеболювального ефекту. Це сприяє кращій прихильності пацієнтів до лікування Німесилом.
Німесулід ефективний у зменшенні вираженості болю у пацієнтів з остеоартритом, тромбофлебітом, дисменореєю. Препарат дозволяє досягти значного полегшення вираженості симптомів болю у пацієнтів, які зазнали оперативного втручання, або хворих з онкологічними захворюваннями. Німесулід ефективно зменшує вираженість симптомів при ГРВІ, оскільки для препарату характерні виражені жарознижувальні, протизапальні та анальгетичні властивості. Важливо відмітити, що німесулід добре переноситься більшістю пацієнтів із БА і підвищеною чутливістю до ацетилсаліцилової кислоти. Таким чином, існуючі дані вказують на те, що німесулід є ефективною і добре переносимою альтернативою іншим НПЗП (Davis R., Brogden R.N., 1994).

ІНСТРУКЦІЯ МОЗ:

Німесил® гранули для оральної суспензії 100 мг, Lab. GUIDOTTI (Італія)

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

НІМЕСИЛ^®

(NIMESIL^®)

Склад

діюча речовина: німесулід;

1 однодозовий пакет по 2 г гранул містить німесуліду 100 мг;

допоміжні речовини: макроголу цетостеариловий ефір, сахароза, мальтодекстрин, кислота лимонна безводна, апельсиновий ароматизатор.

Лікарська форма

Гранули для оральної суспензії.

Основні фізико-хімічні властивості: світло-жовтий зернистий порошок з апельсиновим запахом; після часткового розчинення колір розчину білий або світло-жовтий.

Фармакотерапевтична група

Неселективні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Код АТХ М01А Х17.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Німесулід — нестероїдний протизапальний засіб зі знеболювальною та жарознижувальною властивостями, котрий діє як інгібітор ферменту циклооксигенази, що відповідає за синтез простагландинів.

Фармакокінетика.

Всмоктування

Німесулід добре всмоктується при пероральному прийомі. Після застосування одноразової дози, що становить 100 мг німесуліду, у дорослих максимальна концентрація у плазмі досягається через 2–3 години і складає 3–4 мг/л. Площа під кривою «концентрація — час» (AUC) становить 20–35 мг год/л. Не було відмічено жодної статистично значущої різниці між цими показниками та такими показниками після прийому 100 мг двічі на добу протягом 7 днів. До 97,5% німесуліду зв’язується з білками плазми.

Біотрансформація та елімінація

Німесулід активно метаболізується у печінці різними шляхами, у тому числі за участю ізоферменту цитохрому Р450 CYP2C9. Тому існує загроза виникнення лікарської взаємодії при його одночасному застосуванні з лікарськими засобами, що метаболізуються за участю CYP2C9 (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»). Основним метаболітом є парагідроксипохідна, яка також є фармакологічно активною. Час до виявлення цього метаболіту в циркулюючій крові є коротким (близько 0,8 години), але константа реакції його утворення невисока і значно менша, ніж коефіцієнт абсорбції німесуліду. Гідроксинімесулід є єдиним метаболітом, що виявляється у плазмі та майже повністю перебуває у зв’язаній формі. Період напіввиведення становить від 3,2 до 6 годин.

Німесулід виводиться в основному з сечею (близько 50% від прийнятої дози). Лише 1–3% виводиться у незміненому вигляді. Гідроксинімесулід — основний метаболіт, що виявляється виключно у вигляді глюкуронату. Близько 29% від прийнятої дози виводиться з калом у метаболізованому вигляді. Фармакокінетичний профіль німесуліду у пацієнтів літнього віку при одноразовому та повторному прийомі не змінюється.

У короткостроковому експериментальному дослідженні, що проводилося за участю пацієнтів із порушенням функції нирок легкого або середнього ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) і здорових добровольців, максимальна концентрація німесуліду та його основного метаболіту в плазмі хворих була не вища, ніж концентрація у здорових добровольців. AUC і період напіввиведення у пацієнтів з порушенням функції нирок були на 50% більші, але завжди знаходилися в межах діапазону фармакокінетичних показників, що спостерігалися у здорових добровольців, які приймали німесулід. Повторне застосування не призводило до кумуляції. Німесулід протипоказаний пацієнтам з порушенням функції печінки (див. розділ «Протипоказання»).

Доклінічні дані з безпеки

Доклінічні дані, отримані в стандартних дослідженнях фармакологічної безпеки, токсичності при повторному прийомі, генотоксичності та канцерогенної дії, не виявили особливої небезпеки для людини. У дослідженнях токсичності при повторному прийомі німесулід виявляв шлунково-кишкову, ниркову і печінкову токсичність. У дослідженнях репродуктивної токсичності при призначенні самкам препарату в дозах, що не чинять токсичної дії, ембріотоксичні та тератогенні ефекти (вади розвитку скелета, дилатація шлуночків мозку) спостерігалися у кроликів, але не у щурів. У щурів спостерігалися підвищена смертність потомства у ранньому постнатальному періоді та побічні реакції щодо фертильності.

Клінічні характеристики

Показання

Лікування гострого болю, первинної дисменореї.

Німесулід слід застосовувати тільки як препарат другої лінії.

Рішення про призначення німесуліду потрібно приймати на основі оцінки всіх ризиків для конкретного пацієнта.

Протипоказання

Відома підвищена чутливість до німесуліду, до будь-якого іншого НПЗЗ або до будь-якої з допоміжних речовин лікарського засобу.

Гіперергічні реакції в анамнезі (наприклад бронхоспазм, риніт, кропив’янка) у зв’язку із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти чи інших нестероїдних протизапальних засобів.

Гепатотоксичні реакції на німесулід в анамнезі.

Супутнє застосування інших речовин з потенційною гепатотоксичністю.

Алкоголізм та наркотична залежність.

Шлунково-кишкові кровотечі або перфорації в анамнезі, пов’язані з попереднім застосуванням НПЗЗ.

Пептична виразка у фазі загострення чи наявність в анамнезі кровотечі у травному тракті, виразки або перфорації.

Цереброваскулярна кровотеча або інші крововиливи, а також захворювання, що супроводжуються кровоточивістю.

Тяжкі порушення згортання крові.

Тяжка серцева недостатність.

Тяжке порушення функції нирок.

Порушення функції печінки.

Гарячка та/або грипоподібні симптоми.

Дитячий вік до 12 років.

Третій триместр вагітності та період годування груддю (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю» та доклінічні дані з безпеки).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Фармакодинамічні взаємодії.

Кортикостероїди. Кортикостероїди можуть підвищувати ризик виникнення виразки травного тракту або кровотечі (див. розділ «Особливості застосування»).

Антитромбоцитарні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Антитромбоцитарні засоби та селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) збільшують ризик виникнення виразки або кровотечі у травному тракті (див. розділ «Особливості застосування»).

Антикоагулянти. НПЗЗ можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. розділ «Особливості застосування»). При лікуванні німесулідом пацієнтів, які приймають варфарин чи подібні антикоагулянти або ацетилсаліцилову кислоту, існує підвищений ризик виникнення ускладнень у вигляді кровотеч, тому така комбінація не рекомендується (див. також розділ «Особливості застосування») та протипоказана хворим із тяжкими розладами коагуляції (див. також розділ «Протипоказання»). Якщо комбінованої терапії не можна уникнути, необхідно проводити ретельний контроль показників згортання крові.

Діуретичні засоби, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (інгібітори АПФ) та антагоністи ангіотензину ІІ (АAІІ). НПЗЗ можуть послаблювати дію діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. У деяких хворих зі зниженою функцією нирок (наприклад у зневоднених хворих або пацієнтів літнього віку з порушенням ниркової функції) сумісне застосування інгібіторів АПФ та інгібіторів циклооксигенази може спричинити подальше погіршення функції нирок, у тому числі виникнення гострої ниркової недостатності, яка, як правило, є оборотною. Появу таких взаємодій слід враховувати у пацієнтів, яким доводиться застосовувати лікарські засоби, що містять німесулід, разом з інгібіторами АПФ чи ААІІ. Тому таку комбінацію препаратів слід призначати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Хворі повинні отримувати достатню кількість рідини. Слід проаналізувати необхідність контролю ниркової функції після початку супутнього лікування та періодичного спостереження після його припинення.

Інші нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Сумісне застосування лікарських засобів, що містять німесулід (див. розділ «Клінічні характеристики»), з іншими НПЗЗ, у тому числі з ацетилсаліциловою кислотою у протизапальних дозах (≥ 1 г у вигляді одноразового прийому або ≥ 3 г на добу), не рекомендується.

Фармакокінетичні взаємодії: вплив німесуліду на фармакокінетику інших лікарських засобів.

Фуросемід. У здорових добровольців німесулід тимчасово послаблює дію фуросеміду щодо виведення натрію та меншою мірою — виведення калію і зменшує діуретичний ефект. Одночасне застосування німесуліду та фуросеміду призводить до зменшення (приблизно на 20%) площі під кривою «концентрація — час» (AUC) та кумулятивної екскреції фуросеміду без змін його ниркового кліренсу. Сумісне застосування фуросеміду та лікарських засобів, що містять німесулід, хворим із порушенням ниркової або серцевої функції потребує обережності (див. розділ «Особливості застосування»).

Літій. Були повідомлення про те, що НПЗЗ знижують кліренс літію, що призводить до збільшення його рівня в плазмі та токсичності літію. У разі призначення німесуліду пацієнту, який отримує терапію препаратами літію, слід ретельно контролювати рівень літію в плазмі.

Фармакокінетичні взаємодії: вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику німесуліду.

Дослідження in vitro показали, що німесулід витісняється з місць зв’язування толбутамідом, саліциловою кислотою та вальпроєвою кислотою. Однак, незважаючи на можливий вплив на його концентрацію у плазмі крові, такі взаємодії не мають клінічної значущості.

Інші взаємодії.

Можливі фармакокінетичні взаємодії з глібенкламідом, теофіліном, варфарином, дигоксином, циметидином та антацидними препаратами (а саме комбінація алюмінію та магнію гідроксиду) також були досліджені in vivo. Жодних клінічно значущих взаємодій не спостерігалося.

Німесулід пригнічує активність ферменту CYP2С9. Плазматичні концентрації лікарських засобів, що є субстратами цього ферменту, можуть підвищуватися при одночасному застосуванні препарату Німесил^®.

Потрібно дотримуватися обережності у разі, коли німесулід застосовується менш ніж за 24 години до або менш ніж через 24 години після прийому метотрексату, оскільки можливе підвищення рівня останнього у сироватці крові та збільшення його токсичності.

У зв’язку із впливом на ниркові простагландини такі інгібітори синтетаз простагландинів, як німесулід, можуть підвищувати нефротоксичність циклоспоринів.

Особливості застосування

Побічні реакції можна звести до мінімуму, застосовуючи найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Спосіб застосування та дози» і про ризики з боку шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи нижче).

При відсутності ефективності лікування терапію слід припинити.

Слід уникати супутнього застосування німесуліду з НПЗЗ, у тому числі селективних інгібіторів циклооксигенази-2. Під час терапії лікарським засобом Німесил^® пацієнтам слід рекомендувати утримуватися від застосування інших аналгетиків.

Лікарський засіб Німесил^® містить сахарозу. Хворим із рідкісною спадковою непереносимістю фруктози, мальабсорбцією глюкози-галактози або недостатністю сахарази-ізомальтази не слід приймати даний препарат.

Під час лікування німесулідом рекомендується уникати одночасного застосування гепатотоксичних препаратів та утримуватися від вживання алкоголю. Застосування НПЗЗ може маскувати гарячку, пов’язану з фоновою бактеріальною інфекцією.

Вплив на печінку.

Рідко повідомлялося про серйозні реакції з боку печінки, пов’язані із застосуванням німесуліду, у тому числі дуже рідко — про випадки з летальним наслідком (див. також розділ «Побічні реакції»). Хворі, у яких при лікуванні німесулідом спостерігаються симптоми, схожі на симптоми ураження печінки, наприклад анорексія, нудота, блювання, біль у животі, втомлюваність, темний колір сечі, або хворі, у яких дані лабораторних аналізів функції печінки відхиляються від нормальних значень, повинні припинити терапію. Таким хворим не слід повторно призначати німесулід. Повідомлялося про ураження печінки, у більшості випадків оборотне, після короткочасного впливу лікарського засобу.

Пацієнтам, які застосовують німесулід і у яких з’явилася гарячка та/або грипоподібні симптоми, слід припинити лікування.

Вплив на шлунково-кишковий тракт.

Повідомлялося про кровотечу або виразку/перфорацію у травному тракті (з або без симптомів-передвісників чи наявності в анамнезі серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту), що могли мати летальний наслідок та виникати у будь-який час протягом лікування всіма НПЗЗ. Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації збільшується при підвищенні доз НПЗЗ, у хворих з виразкою в анамнезі, особливо коли вона ускладнена кровотечею або перфорацією (див. розділ «Протипоказання»), та у пацієнтів літнього віку. Таким хворим лікування слід розпочинати з найменшої можливої дози. Для цих пацієнтів, а також для тих, хто потребує одночасного застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти чи інших препаратів, що збільшують ризик виникнення ускладнень з боку травного тракту, слід розглянути можливість комбінованої терапії із захисними речовинами, наприклад мізопростолом або інгібіторами протонної помпи (див. нижче та розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Хворі з токсичним ураженням травного тракту в анамнезі, насамперед пацієнти літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (надто про шлунково-кишкову кровотечу), особливо на початкових стадіях лікування.

Поява кровотечі або виразки/перфорації у травному тракті можлива у будь-який час протягом лікування з або без симптомів-передвісників чи наявності в анамнезі явищ з боку шлунково-кишкового тракту. При появі кровотечі або виразки у шлунково-кишковому тракті застосування німесуліду слід припинити. Німесулід слід застосовувати з обережністю пацієнтам з розладами травного тракту, в тому числі пептичною виразкою, шлунково-кишковою кровотечею, виразковим колітом чи хворобою Крона в анамнезі (див. розділ «Побічні реакції»).

Хворих, які приймають супутні препарати, що можуть підвищити ризик виникнення виразки або кровотечі, такі як пероральні кортикостероїди, такі антикоагулянти, як варфарин, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, або такі антитромбоцитарні засоби, як ацетилсаліцилова кислота, потрібно поінформувати про необхідність дотримуватись обережності.

У разі виникнення у пацієнтів, які отримують німесулід, кровотечі або виразки травного тракту лікування слід припинити.

НПЗЗ з обережністю слід призначати хворим зі шлунково-кишковим захворюванням (виразковим колітом, хворобою Крона) в анамнезі, оскільки можливе його загострення (див. розділ «Побічні реакції»).

Одночасне застосування німесуліду з іншими лікарськими засобами, такими як пероральні контрацептиви, антикоагулянти, антиагреганти, може спричинити загострення хвороби Крона та інших захворювань травного тракту.

Вплив на серцево-судинну та цереброваскулярну системи.

Хворі з артеріальною гіпертензією та/або застійною серцевою недостатністю легкого або середнього ступеня тяжкості в анамнезі потребують відповідного спостереження і консультації лікаря, оскільки повідомлялося про затримку рідини та набряки внаслідок терапії НПЗЗ.

Клінічні дослідження та епідеміологічні дані дають змогу зробити висновок про те, що застосування деяких НПЗЗ, особливо у високих дозах та при довготривалому лікуванні, може бути пов’язане з незначним збільшенням ризику артеріальних тромботичних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту. Для виключення такого ризику при застосуванні німесуліду даних недостатньо.

Хворих із неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, встановленою ішемічною хворобою серця, захворюванням периферичних артерій та/або цереброваскулярним захворюванням слід лікувати німесулідом лише після ретельної оцінки стану. Подібну оцінку слід проводити перед початком довготривалого лікування хворих із факторами ризику розвитку серцево-судинних захворювань, наприклад при артеріальній гіпертензії, гіперліпідемії, цукровому діабеті, при курінні.

Оскільки німесулід може впливати на функцію тромбоцитів, його слід з обережністю застосовувати пацієнтам із геморагічним діатезом (див. також розділ «Протипоказання»). Однак лікарський засіб Німесил^® не може замінити ацетилсаліцилову кислоту у профілактиці серцево-судинних захворювань.

Вплив на нирки.

Хворим із порушенням функції нирок або із серцевою недостатністю потрібно дотримуватися обережності, оскільки застосування німесуліду може призвести до погіршення ниркової функції. У разі погіршення лікування слід припинити (див. також розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнти літнього віку.

У пацієнтів літнього віку може бути підвищена частота виникнення побічних реакцій на НПЗЗ, особливо кровотеч та перфорацій у травному тракті, у деяких випадках навіть з летальним наслідком (див. розділ «Побічні реакції»), а також порушення функції нирок, серця та печінки, тому рекомендується відповідне клінічне спостереження.

Шкірні реакції.

Дуже рідко повідомлялося про серйозні шкірні реакції, деякі з них смертельно небезпечні, у тому числі ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз, пов’язані із застосуванням НПЗЗ (див. розділ «Побічні реакції»). Очевидно, що до найбільшого ризику виникнення таких реакцій пацієнти схильні на початку курсу лікування, у більшості випадків реакції з’являються протягом першого місяця терапії. Німесулід слід відмінити при першій появі ознак шкірного висипу, ураження слизових оболонок або будь-яких інших проявів гіперчутливості.

При застосуванні німесуліду повідомлялося про випадки фіксованого медикаментозного висипу (ФМВ). Німесулід не слід повторно призначати пацієнтам, у яких в анамнезі були пов’язані з німесулідом випадки ФМВ (див. розділ «Побічні реакції»).

Вплив на фертильність.

Застосування лікарського засобу Німесил^® може порушувати жіночу фертильність і не рекомендується жінкам, які планують вагітність. Жінкам, яким складно завагітніти, або тим, хто перебуває на обстеженні з приводу безпліддя, слід розглянути відміну препарату Німесил^® (див. розділ «Застосування у період вагітності або годування груддю»).

Застосування у період вагітності або годування груддю

Вагітність

Застосування німесуліду протипоказане у третьому триместрі вагітності (див. розділ «Протипоказання»).

Пригнічення синтезу простагландинів може несприятливо вплинути на вагітність та/або розвиток ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень дозволяють зробити висновок про те, що на ранніх термінах вагітності застосування інгібіторів синтезу простагландинів може збільшити ризик викидня та виникнення у плода вад серця і гастрошизису. Абсолютний ризик розвитку аномалії серцево-судинної системи підвищується з менш ніж 1% до приблизно 1,5%. Вважається, що ризик збільшується зі збільшенням дози і тривалості терапії.

У тварин застосування інгібітора синтезу простагландинів призводило до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і підвищення смертності ембріона та плода. Крім того, повідомлялося про те, що у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, підвищувалася частота виникнення різних вад плода, у тому числі серцево-судинної системи.

Застосування німесуліду з 20-го тижня вагітності може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може спостерігатися невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення застосування препарату. Крім того, після прийому препарату у другому триместрі вагітності повідомлялося про випадки звуження артеріальної протоки у плода, більшість з яких минули після припинення лікування. Тому під час першого та другого триместру вагітності німесулід не слід приймати без крайньої необхідності. У разі застосування німесуліду жінкам, які намагаються завагітніти, або протягом першого та другого триместру вагітності, слід призначати найменшу можливу дозу і найменшу можливу тривалість лікування.

Допологовий моніторинг щодо олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки у плода слід розглянути у разі впливу німесуліду протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Вагітним слід припинити застосування німесуліду, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки у плода.

У третьому триместрі вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть призвести до розвитку у плода:

пневмокардіального токсичного ураження (передчасне звуження/закриття артеріальної протоки і легенева гіпертензія);
дисфункції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з розвитком маловоддя (див. вище);

У матері в кінці вагітності та новонародженого можливе:

збільшення часу кровотечі, антиагрегаційний ефект, який може виникнути навіть при застосуванні дуже низьких доз;
пригнічення скорочувальної діяльності матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Годування груддю

Невідомо, чи проникає німесулід у грудне молоко людини. Німесулід протипоказаний у період годування груддю (див. розділ «Протипоказання» і доклінічні дані з безпеки).

Фертильність

Як і інші НПЗЗ, лікарські засоби, що містять німесулід, не рекомендуються жінкам, які намагаються завагітніти (див. розділ «Особливості застосування»). Жінкам, які мають труднощі з настанням вагітності або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід припинити застосування німесуліду.

Якщо вагітність встановлена під час застосування німесуліду, лікар має бути поінформований про це.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Дослідження впливу лікарських засобів, що містять німесулід, на здатність керувати автотранспортом або іншими механізмами не проводились, однак пацієнтам, які відчувають запаморочення, вертиго чи сонливість після прийому німесуліду, слід утримуватися від керування автотранспортом або іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози

Дозування.

З метою зниження частоти виникнення побічних реакцій потрібно застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого часу (див. розділ «Особливості застосування»). Максимальна тривалість курсу лікування німесулідом становить 15 діб.

Дорослі. 1 пакет (100 мг німесуліду) 2 рази на добу після їди.

Пацієнти літнього віку. Пацієнти літнього віку не потребують зниження добової дози (див. розділ «Фармакокінетика»).

Діти. Лікарські засоби, що містять німесулід, протипоказані дітям віком до 12 років (див. також розділ «Протипоказання»). Враховуючи фармакокінетичний профіль у дорослих та фармакодинамічні характеристики німесуліду, корекція дози дітям віком від 12 до 18 років не потрібна.

Порушення функції нирок. Враховуючи фармакокінетику, пацієнтам із легким або помірним порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 30–80 мл/хв) корекція дози не потрібна, у той час як при тяжкому порушенні функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) лікарський засіб Німесил^® протипоказаний (див. розділи «Протипоказання» і «Фармакокінетика»).

Порушення функції печінки. Застосування лікарського засобу Німесил^® протипоказане пацієнтам із порушенням функції печінки (див. розділ «Фармакокінетика»). Побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування препарату протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів (див. розділ «Особливості застосування»).

Спосіб застосування.

Вміст пакета висипати у склянку з негазованою водою. Перемішати ложкою до отримання суспензії з апельсиновим запахом. Випити суспензію відразу після перемішування.

Діти

Лікарський засіб Німесил^® протипоказаний дітям віком до 12 років.

Передозування

Симптоми гострого передозування НПЗЗ зазвичай обмежуються такими: апатія, сонливість, нудота, блювання та біль в епігастральній ділянці, які, як правило, є оборотними при підтримуючій терапії. Можливе виникнення шлунково-кишкової кровотечі. Рідко можливі артеріальна гіпертензія, гостра ниркова недостатність, пригнічення дихання та кома. Були повідомлення про анафілактоїдні реакції при застосуванні терапевтичних доз НПЗЗ, які можуть виникати при передозуванні. У разі передозування НПЗЗ пацієнтам слід забезпечити симптоматичне та підтримуюче лікування. Специфічних антидотів немає. Інформації стосовно виведення німесуліду за допомогою гемодіалізу немає, але якщо взяти до уваги його високий ступінь зв’язування з білками плазми (до 97,5%), то малоймовірно, що діаліз виявиться ефективним при передозуванні. За наявності симптомів або після сильного передозування протягом 4 годин після прийому препарату пацієнтам можна призначити викликання блювання та/або активоване вугілля (60–100 г для дорослих), та/або осмотичний проносний засіб. Форсований діурез, залуження сечі, гемодіаліз або гемоперфузія можуть бути неефективними у зв’язку з високим ступенем зв’язування з протеїнами. Слід контролювати функції нирок та печінки.

Побічні реакції

Нижченаведені побічні реакції вказані на підставі даних контрольованих клінічних досліджень* (приблизно 7800 пацієнтів) та постмаркетингових спостережень з такою класифікацією частоти виникнення: дуже часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 — < 1/10); нечасто (≥ 1/1000 — < 1/100); рідко (≥ 1/10000 — < 1/1000); дуже рідко (< 1/10000), у тому числі рідкісні випадки, частота невідома (неможливо оцінити за наявними даними).

Розлади з боку кровоносної та лімфатичної систем	Рідко	Анемія, еозинофілія
Розлади з боку кровоносної та лімфатичної систем	Дуже рідко	Тромбоцитопенія, панцитопенія, пурпура
Розлади з боку імунної системи	Рідко	Підвищена чутливість*
Розлади з боку імунної системи	Дуже рідко	Анафілаксія
Розлади метаболізму та харчування	Рідко	Гіперкаліємія*
Психічні розлади	Рідко	Відчуття страху, нервовість, нічні жахливі сновидіння*
Розлади з боку нервової системи	Нечасто	Запаморочення*
Розлади з боку нервової системи	Дуже рідко	Головний біль, сонливість, енцефалопатія (синдром Рея)
Розлади з боку органів зору	Рідко	Нечіткий зір*
Розлади з боку органів зору	Дуже рідко	Порушення зору
Розлади з боку органів слуху та лабіринту	Дуже рідко	Вертиго (запаморочення)
Серцеві розлади	Рідко	Тахікардія*
Судинні розлади	Нечасто	Артеріальна гіпертензія*
Судинні розлади	Рідко	Геморагія, лабільність артеріального тиску, припливи*
Розлади з боку дихальних шляхів, органів грудної клітки та середостіння	Нечасто	Задишка*
	Дуже рідко	Астма, бронхоспазм
Шлунково-кишкові розлади	Часто	Діарея, нудота, блювання*
	Нечасто	Запор, здуття живота, кровотеча у травному тракті, виразка та перфорація дванадцятипалої кишки, виразка та перфорація шлунка
	Дуже рідко	Гастрит*, біль у животі, диспепсія, стоматит, мелена
Гепатобіліарні розлади (див. розділ «Особливості застосування»)	Часто	Збільшення рівня ферментів печінки*
	Дуже рідко	Гепатит, фульмінантний гепатит (у тому числі з летальним наслідком), жовтяниця, холестаз
Розлади з боку шкіри та підшкірної клітковини	Нечасто	Свербіж, висип, підвищена пітливість*
	Рідко	Еритема, дерматит
	Дуже рідко	Кропив’янка, ангіоневротичний набряк, набряк обличчя, еритема поліформна, синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз
	Частота невідома	Фіксований медикаментозний висип (див. розділ «Особливості застосування»)
Розлади з боку нирок та сечовидільної системи	Рідко	Дизурія, гематурія
Розлади з боку нирок та сечовидільної системи	Дуже рідко	Затримка сечовипускання*, ниркова недостатність, олігурія, інтерстиціальний нефрит
Загальні розлади та місцеві реакції	Нечасто	Набряк*
	Рідко	Нездужання, астенія
	Дуже рідко	Гіпотермія
* Частота визначається за результатами клінічного дослідження.

Найчастіше спостерігаються побічні реакції з боку травного тракту. Можливе виникнення пептичних виразок, перфорації або кровотечі у травному тракті, які іноді загрожують життю, особливо у хворих літнього віку (див. розділ «Особливості застосування»). Після застосування лікарських засобів, що містять німесулід, повідомлялося про нудоту, блювання, діарею, здуття живота, запор, диспепсію, біль у животі, мелену, криваве блювання, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. розділ «Особливості застосування»). Рідше спостерігався гастрит. Були повідомлення про виникнення набряку, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності у зв’язку з лікуванням НПЗЗ. Дуже рідко повідомлялося про бульозні реакції, у тому числі синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Клінічні та епідеміологічні дослідження свідчать про те, що застосування деяких НПЗЗ, особливо у високих дозах та протягом тривалого лікування, можуть призвести до незначного підвищення ризику виникнення артеріальних тромботичних ускладнень, наприклад інфаркту міокарда або інсульту (див. розділ «Особливості застосування»).

Повідомлення про підозрювані побічні реакції.

Повідомлення про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу відіграють важливу роль. Це дає змогу продовжувати спостереження за співвідношенням користі та ризику при застосуванні лікарського засобу. Працівники галузі охорони здоров’я повинні повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції.

Термін придатності

3 роки. Не застосовувати лікарський засіб після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці.

Умови зберігання

Спеціальні умови зберігання не вимагаються. Лікарський засіб зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка

По 2 г в однодозовому пакеті; по 9 або 15, або 30 пакетів у картонній коробці.

Категорія відпуску

За рецептом.

Виробник

Файн Фудс енд Фармасьютикалз Н.Т.М. С.П.А.

Лабораторіос Менаріні С.А.

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності

Віа Гріньяно, 43 — 24041 Брембате (БГ), Італія.

Альфонс ХІІ, 587, Бадалона, Барселона, 08918, Іспанія.

Заявник

Лабораторi ГІДОТТІ С.п.А.

Місцезнаходження заявника

Вiа Лiворнезе, 897, 56122 Ла Веттола (Пiза), Iталiя.