Вальтрекс™ (Valtrex™) (273006) - інструкція із застосування ATC-класифікація

Валацикловір - 500 мг

фармакодинаміка. Валацикловір — противірусний препарат, L-валіновий ефір ацикловіру, що є аналогом пуринового (гуанін) нуклеозиду. В організмі людини валацикловір швидко та майже повністю перетворюється в ацикловір і валін за допомогою валацикловіргідролази. Ацикловір є специфічним інгібітором вірусів герпесу з активністю in vitro проти вірусів простого герпесу 1- та 2-го типу, вірусу Varicella zoster, цитомегаловірусу, вірусу Епштейна — Барр та вірусу герпесу людини 6-го типу. Ацикловір інгібує синтез вірусної ДНК одразу після фосфорилювання і перетворення в активну форму трифосфат ацикловіру. На першій стадії фосфорилювання необхідна активність вірусоспецифічного ферменту. Для вірусу простого герпесу, вірусу Varicella zoster та вірусу Епштейна — Барр це вірусна тимідинкіназа, яка наявна лише у клітинах, інфікованих вірусом. Часткова селективність фосфорилювання зберігається при цитомегаловірусній інфекції та опосередковується через продукт гена фосфотрансферази UL97. Активація ацикловіру специфічним вірусним ферментом значною мірою пояснює його селективність.
Процес фосфорилювання ацикловіру (перетворення з моно- у трифосфат) здійснюється клітинними кіназами. Ацикловіру трифосфат конкурентно інгібує вірусну ДНК-полімеразу та інкорпорується у вірусну ДНК, що призводить до облігатного (повного) розриву ланцюга, припинення синтезу ДНК і, отже, до блокування реплікації вірусу.
Резистентність зумовлена дефіцитом тимідинкінази вірусу, що призводить до надмірного поширення вірусу в організмі господаря. Іноді знижена чутливість до ацикловіру зумовлена появою штамів вірусу з порушеною структурою вірусної тимідинкінази або ДНК-полімерази. Вірулентність цих різновидів вірусу нагадує таку в його дикого штаму.
Широке моніторування клінічних ізолятів вірусу простого герпеса та вірусу Varicella zoster у хворих, які лікувались ацикловіром, дало можливість з’ясувати, що у осіб з нормальним імунітетом вірус зі зниженою чутливістю до ацикловіру трапляється винятково рідко і нечасто проявляється лише у хворих з тяжким порушенням імунітету, наприклад після трансплантації органів або у реципієнтів кісткового мозку, при проведенні хіміотерапії злоякісних новоутворень та у ВІЛ-інфікованих.
Вальтрекс прискорює усунення болю при оперізувальному герпесі, зменшує тривалість больового синдрому, а також кількість хворих із зостерасоційованим болем, у тому числі з гострою та постгерпетичною невралгією.
Профілактика цитомегаловірусної інфекції за допомогою Вальтрексу знижує ризик гострого відторгнення трансплантата (хворі після пересадки нирок), частоту виникнення опортуністичних інфекцій та інших інфекцій, що спричиняються вірусом герпесу (вірусом простого герпесу та вірусом Herpes zoster).
Фармакокінетика. Абсорбція
Після перорального застосування валацикловір добре всмоктується, швидко та майже повністю перетворюється в ацикловір і валін. Це перетворення, очевидно, відбувається за допомогою ферменту валацикловіргідролази, виділеним із печінки людини. Біодоступність ацикловіру при прийомі 1 гвалацикловіру становить 54% і не знижується під час прийому їжі. Фармакокінетика Вальтрексу не є дозозалежною. Швидкість і ступінь абсорбції зменшуються з підвищенням дози, спричиняючи до менш пропорційного збільшення С_max у межах терапевтичного підвищення доз та зменшення біодоступності при застосуванні у дозах вище 500 мг. Середня С_max ацикловіру становить 10–37 мкмоль (2,2–8,3 мкг/мл) після застосування валацикловіру в одиничній дозі 250–2000 мг здоровими добровольцями з нормальною функцією нирок, а медіана часу досягнення цієї концентрації — 1–2 год. С_max валацикловіру в плазмі крові становить всього 4% концентрації ацикловіру і настає в середньому через 30–100 хв, через 3 год зменшується порівняно з попередньою. Фармакокінетичні параметри валацикловіру та ацикловіру після разового і повторного введення подібні.
Розподіл
Зв’язування валацикловіру з білками плазми крові дуже низьке — 15%. Проникнення у цереброспінальну рідину (ЦСР), що визначається співвідношенням ЦСР/AUC плазми крові — приблизно 25% для ацикловіру та метаболіту 8-гідроксиацикловіру та 2,5% — для метаболіту 9-карбоксиметоксиметилгуаніну.
Метаболізм
Після перорального застосування Вальтрекс конвертується до ацикловіру та L-валіну через метаболізм першого проходження у кишечнику та/чи печінці. Незначною мірою ацикловір конвертується у метаболіти 9-карбоксиметоксиметилгуанін за допомогою алкоголь- та альдегіддегідрогенази та у 8-гідроксиацикловір за допомогою альдегідоксидази. Приблизно 88% загальної експозиції препарату у плазмі крові належить ацикловіру, 11% — 9-карбоксиметоксиметилгуаніну та 1% — 8-гідроксиацикловіру. Ні Вальтрекс, ні ацикловір не метаболізуються ферментами цитохрому Р450.
Виведення
Т_½ ацикловіру після одно- та багаторазового введення валацикловіру хворим з нормальною функцією нирок становить приблизно 3 год. Валацикловір виводиться із сечею головним чином у вигляді ацикловіру (>80% дози) та його метаболіту 9-карбоксиметоксиметилгуаніну.
Особливі групи пацієнтів
У хворих із термінальною стадією ниркової недостатності Т_½ ацикловіру становить приблизно 14 год.
Вірус оперізувального герпесу та вірус простого герпесу суттєво не змінюють фармакокінетику ацикловіру та валацикловіру після перорального застосування Вальтрексу.
У дослідженні фармакокінетики валацикловіру та ацикловіру у пізні терміни вагітності AUC ацикловіру у фазі плато після застосування валацикловіру у дозі 1000 мг була приблизно у 2 рази вищою, ніж після застосування ацикловіру перорально у дозі 1200 мг/добу.
У пацієнтів з ВІЛ-інфекцією фармакокінетичні характеристики ацикловіру після застосування одно-чи багаторазової дози 1000 або 2000 мг Вальтрексу не змінювалися порівняно з такими у здорових осіб.
У реципієнтів трансплантатів органів, які отримували валацикловір у дозі 2000 мг 4 рази на добу, С_max ацикловіру дорівнювала чи перевищувала таку у здорових добровольців, які отримували таку ж дозу препарату, а добові показники AUC були значно більшими.
Діти
Застосовують у дітей віком від 12 років для профілактики цитомегаловірусної інфекції та захворювання після трансплантації органів.

лікування оперізувального герпесу (Herpes zoster).
Лікування інфекцій шкіри та слизових оболонок, спричинених вірусом простого герпесу, включаючи первинний та рецидивний генітальний герпес.
Лікування лабіального герпесу (губної лихоманки).
Превентивне лікування (супресія) рецидивів інфекцій шкіри та слизових оболонок, спричинених вірусом простого герпесу, включаючи генітальний герпес.
Зниження ризику передачі вірусу генітального герпесу здоровому партнеру при застосуванні Вальтрексу як супресивної терапії у комбінації з дотриманням правил безпечного сексу.
Профілактика цитомегаловірусної інфекції та захворювання після трансплантації органів.

лікування оперізувального герпесу: дорослим призначати по 1000 мг (2 таблетки) 3 рази на добу, протягом 7 днів.
Лікування інфекцій, спричинених вірусом простого герпесу
Хворі з нормальним імунітетом (дорослі): 500 мг (1 таблетка) 2 рази на добу.
Для рецидивних випадків лікування має тривати 3 або 5 днів. При первинному перебігу, який може бути тяжчим, лікування необхідно продовжити з 5 до 10 днів. Терапію слід розпочинати якомога раніше. Для рецидивних форм інфекцій, спричинених вірусом простого герпесу, оптимальним було б застосування препарату у продромальний період або одразу ж після появи перших симптомів. Вальтрекс може запобігти розвитку уражень при рецидивах інфекцій, спричинених вірусом простого герпесу, за умови початку лікування одразу ж після появи перших симптомів захворювання.
Як альтернатива для лікування лабіального герпесу (губної лихоманки) ефективною дозою Вальтрексу є 2000 мг (4 таблетки) 2 рази на добу протягом 1 дня. Другу дозу слід застосувати приблизно через 12 год (не раніше ніж через 6 год) після першої дози. При такому режимі дозування термін лікування має тривати не більше 1 дня, оскільки доведено, що триваліше застосування не підвищує клінічної ефективності лікування. Терапію необхідно розпочинати при появі перших ранніх симптомів лабіального герпесу (відчуття пощипування, свербіж або печіння у ділянці губ).
Превентивне лікування (супресія) рецидивів інфекцій, спричинених вірусом простого герпесу:
хворим з нормальним імунітетом (дорослі) призначати 500 мг (1 таблетка) 1 раз на добу;
хворим з імунодефіцитом (дорослі) призначати дозу 500 мг (1 таблетка) 2 рази на добу.
Зменшення передачі вірусу генітального герпесу.
Дорослим гетеросексуалам з нормальним імунітетом, які мають ≤9 загострень на рік, Вальтрекс необхідно призначати інфікованому партнеру у дозі 500 мг 1 раз на добу.
Даних про зменшення передачі вірусу генітального герпесу в інших популяціях хворих немає.
Профілактика цитомегаловірусної інфекції та захворювання після трансплантації органів
Дорослі та діти віком від 12 років: Вальтрекс призначати у дозі 2000 мг (4 таблетки) 4 рази на добу якомога раніше після трансплантації. При нирковій недостатності дози знижують (див. Дозування при порушеній функції нирок). Тривалість лікування становить зазвичай 90 днів, але може бути продовжена для пацієнтів з високим ступенем ризику.
Дозування при порушеній функції нирок
Необхідно обережно призначати валацикловір хворим із порушенням функції нирок. Обов’язково слід підтримувати адекватний рівень гідратації організму.
Режим дозування залежить від кліренсу креатиніну та показань (таблиця).

*Застосовувати за наявності таблеток препарату в дозі 250 мг.
Пацієнтам, які перебувають на інтермітуючому гемодіалізі, рекомендується застосовувати ті ж дози Вальтрексу, що і особам з кліренсом креатиніну <15 мл/хв. Дози необхідно призначати після проведення гемодіалізу.
Кліренс креатиніну необхідно постійно контролювати, особливо у періоди, коли функція нирок може швидко змінюватися, наприклад одразу після трансплантації. Відповідно слід змінювати дозу Вальтрексу.
Дозування при порушеній функції печінки
Змінювати дозу хворим з легким або помірним ступенем цирозу немає потреби (синтезуюча функція печінки збережена). Показники фармакокінетики при пізніх стадіях цирозу (з порушенням синтезуючої функції печінки та наявністю ознак портального блоку) свідчать про відсутність потреби змінювати дозування, однак клінічний досвід обмежений.
Про застосування вищих доз (≥4000 мг/добу) — див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ.
Пацієнти літнього віку
Доза Вальтрексу потребує коригування з метою уникнення можливих порушень функції нирок (див. Дозування при порушеній функції нирок).
Необхідно підтримувати адекватний рівень гідратації організму.

Вальтрекс протипоказаний хворим з підвищеною чутливістю до валацикловіру, ацикловіру або до будь-якого компонента препарату.

найпоширенішими побічними реакціями, за даними клінічних досліджень, були головний біль та нудота. Серед серйозніших побічних реакцій були повідомлення про тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру/гемолітичний уремічний синдром, гостру ниркову недостатність та неврологічні порушення.
Побічні реакції, відомості про які наведено нижче, класифіковані за органами і системами та за частотою їх виникнення. За частотою виникнення розподілені на такі категорії:
дуже часто (≥1/10), часто (≥1/100 та <1/10), нечасто (≥1/1000 та <1/100), рідко (≥1/10 000 та <1/1000), дуже рідко (<1/10 000).
За даними клінічних досліджень
З боку нервової системи: часто — головний біль.
З боку ШКТ: часто — нудота.
За даними постліцензійного нагляду
З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко — лейкопенія, тромбоцитопенія. Лейкопенія головним чином спостерігається у хворих з імунодефіцитом.
З боку імунної системи: дуже рідко — анафілаксія.
З боку нервової системи та психіки: рідко — запаморочення, сплутаність свідомості, галюцинації, зниження розумових здібностей; дуже рідко — збудження, тремор, атаксія, дизартрія, психотичні симптоми, судоми, енцефалопатія, кома.
Вищенаведені симптоми є у більшості випадків оборотними і спостерігаються головним чином у хворих з нирковою недостатністю або з іншими факторами схильності (див. Особливості застосування). У хворих після трансплантації органів, які отримують Вальтрекс для профілактики цитомегаловірусної інфекції у високих дозах (8 г/добу), неврологічні реакції виникають частіше, ніж у хворих, які отримують препарат у нижчих дозах.
З боку дихальної системи та органів грудної клітки: нечасто — задишка.
З боку ШКТ: рідко — дискомфорт у животі, блювання, діарея.
З боку гепатобіліарної системи: дуже рідко — оборотне підвищення рівня печінкових функціональних тестів. Періодично це описується як гепатит.
З боку шкіри та підшкірної тканини: нечасто — висип, включаючи явища фотосенсибілізації; рідко — свербіж; дуже рідко — кропив’янка, ангіоневротичний набряк.
З боку нирок та сечовидільної системи: рідко — порушення функції нирок; дуже рідко — гостра ниркова недостатність, біль у нирках, гематурія (часто асоційована з іншими порушеннями функції нирок).
Біль у нирках може бути асоційований із нирковою недостатністю.
Повідомлялося про утворення преципітатів ацикловіру в канальцях нирок. Під час лікування слід забезпечити адекватний рівень гідратації пацієнта (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Інші: є повідомлення про ниркову недостатність, мікроангіопатичну гемолітичну анемію та тромбоцитопенію (інколи в комбінації) у тяжких хворих з імунодефіцитом, особливо у пацієнтів із пізніми стадіями ВІЛ-хвороби, які застосовували валацикловір у високих (8000 мг/добу) дозах протягом тривалого часу у клінічних дослідженнях. Ці ж явища були помічені у пацієнтів з такими ж захворюваннями, але які не лікувалися валацикловіром.

гідратація. Слід підтримувати адекватний рівень споживаної рідини у хворих із підвищеним ризиком дегідратації, особливо в осіб літнього віку.
Застосування у пацієнтів з порушенням функції нирок і хворим літнього віку
Ацикловір виділяється нирками, тому дозу валацикловіру слід знизити для хворих із порушеннями функції нирок (див. ЗАСТОСУВАННЯ). Хворі літнього віку мають знижену функцію нирок і потребують корекції дози. У пацієнтів з порушеннями функції нирок і в осіб літнього віку підвищується ризик розвитку неврологічних ускладнень, їм необхідний ретельний нагляд для виявлення цих ефектів. За даними повідомлень такі реакції є у більшості випадків оборотними після припинення лікування (див. ПОБІЧНІ РЕАКЦІЇ).
Застосування Вальтрексу у вищих дозах при печінковій недостатності та трансплантації печінки
Щодо застосування Вальтрексу у вищих дозах (≥4 мг/добу) для лікування пацієнтів із захворюваннями печінки даних немає, тому необхідно з обережністю призначати Вальтрекс у вищих дозах цим хворим. Спеціальні дослідження щодо застосування Вальтрексу при трансплантації печінки не проводились; однак встановлено, що профілактика за допомогою високих доз ацикловіру знижує частоту інфікування та захворювання, спричинених цитомегаловірусом.
Застосування при лікуванні оперізувального герпесу
При лікуванні хворих, особливо з ослабленим імунітетом, необхідно уважно стежити за клінічною відповіддю. Якщо відповідь на лікування недостатня, рекомендується застосування в/в противірусної терапії. Пацієнтів з ускладненим оперізувальним герпесом, наприклад з ураженням вісцеральних органів, дисемінацією вірусу, моторною нейропатією, енцефалітом та цереброваскулярними порушеннями, слід лікувати в/в противірусними засобами.
Крім того, хворим з ослабленим імунітетом, які мають герпетичні ураження очей або високий ризик дисемінації хвороби та ураження вісцеральних органів, необхідно лікуватися в/в противірусними засобами.
Зменшення передачі вірусу генітального герпесу
Супресивна терапія Вальтрексом знижує ризик передачі генітального герпесу. Вона не виліковує герпетичної інфекції, а також повністю не виключає ризик передачі вірусу. Додатково до терапії Вальтрексом рекомендується, щоб хворі дотримувалися правил безпечного сексу.
Застосування при цитомегаловірусній інфекції
Інформація щодо ефективності препарату, отримана при лікуванні хворих з високим ризиком цитомегаловірусної інфекції з метою профілактики після трансплантації органів, показала, що валацикловір слід застосовувати цим пацієнтам, якщо з причин безпеки припинено застосування валганцикловіру або ганцикловіру. Застосування валацикловіру у високих дозах, необхідне для профілактики цитомегаловірусної інфекції, може спричиняти частіше виникнення побічних реакцій, включаючи порушення з боку нервової системи, порівняно із застосуванням нижчих доз, що використовують при інших показаннях. Необхідно уважно стежити за функцією нирок пацієнтів та проводити відповідну корекцію доз препарату.
Застосування у період вагітності чи годування грудьми
Фертильність
За даними дослідів на тваринах Вальтрекс не мав впливу на фертильність. Однак застосування ацикловіру у високих парентеральних дозах спричиняло тестикулярний ефект у щурів та собак.
Клінічних досліджень з вивчення впливу Вальтрексу на фертильність людини не проводилось, однак після 6 міс щоденного застосування ацикловіру у дозі від 400 мг до 1 г змін у кількості, морфології та рухливості сперматозоїдів не спостерігалося.
Вагітність
Дані про застосування Вальтрексу у період вагітності обмежені. Вальтрекс для лікування вагітних можна застосовувати лише тоді, коли потенційна користь від лікування матері перевищує можливий ризик для плода. Існують задокументовані дані з реєстру спостереження вагітних, які застосовували валацикловір або будь-яку форму ацикловіру (активний метаболіт валацикловіру): 111 та 1246 жінок відповідно (29 і 756 вагітних відповідно застосовували валацикловір або будь-яку форму ацикловіру у І триместр вагітності). За результатами цього спостереження не помічено збільшення уроджених дефектів у новонароджених серед вагітних, які приймали ацикловір порівняно із загальною популяцією цих пацієнтів. Будь-який уроджений дефект не мав унікального чи стійкого характеру, щоб можна було визначити єдину причину їх виникнення. З огляду на малу кількість вагітних, які перебували під спостереженням, достовірного й остаточного висновку щодо безпеки застосування валацикловіру вагітними зробити не можна (див. ФАРМАКОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ).
Годування грудьми
Ацикловір, головний метаболіт валацикловіру, проникає у грудне молоко. Встановлено, що після щоденного застосування 500 мг валацикловіру середня C_max ацикловіру у грудному молоці у 0,5–2,3 (у середньому в 1,4) раза перевищувала концентрацію ацикловіру у плазмі крові матері. Співвідношення між концентрацією ацикловіру у грудному молоці та плазмі крові матері становить від 1,4 до 2,6 (в середньому 2,2). Середня концентрація ацикловіру у грудному молоці становила 2,24 мкг/мл (9,95 мкмоль). У разі прийому валацикловіру матір’ю у дозі 500 мг 2 рази на добу дитина з грудним молоком отримає дозу ацикловіру приблизно 0,61 мкг/кг/добу. Т_½ ацикловіру з грудного молока є аналогічним до такого з плазми крові. Незмінений валацикловір у плазмі крові матері, грудному молоці або сечі немовляти не виявляється.
Призначати Вальтрекс жінкам у період грудного вигодовування з обережністю, лише у разі клінічної необхідності. Проте ацикловір застосовують для лікування новонароджених з інфекціями, спричиненими вірусом простого герпесу, шляхом в/в введення у дозах 30 мг/кг/добу.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або роботі з іншими механізмами
Дані клінічних досліджень з цього питання відсутні, фармакологія валацикловіру не дає підстав очікувати будь-який негативний вплив. Проте під час оцінки здатності пацієнта керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами слід враховувати його клінічний стан і профіль побічних ефектів Вальтрексу.

будь-яких клінічно значущих форм взаємодії не виявлено.
Ацикловір виводиться переважно у незмінному стані із сечею шляхом активної канальцевої секреції. Будь-які препарати, що призначаються одночасно і мають вплив на цей механізм виведення, можуть підвищувати концентрацію ацикловіру у плазмі крові після застосування Вальтрексу. Після прийому Вальтрексу у дозі 1 г циметидину і пробенециду, які блокують канальцеву секрецію, збільшується AUC ацикловіру і зменшується його нирковий кліренс, проте необхідність у зміні дози відсутня з огляду на широкий терапевтичний індекс ацикловіру.
Щодо хворих, які отримують Вальтрекс у вищих дозах (≥4 г/добу), слід бути обережними при одночасному призначенні з ліками, що конкурують з ацикловіром за шляхи виведення, оскільки це може призводити до підвищення рівня у плазмі крові одного або обох препаратів та їх метаболітів. При одночасному застосуванні з мікофенолату мофетилом (імуносупресорним препаратом, що застосовується після пересадки органів) підвищується рівень у плазмі крові ацикловіру та неактивного метаболіту мікофенолату мофетилу.
Обережними слід бути також (з моніторингом змін функції нирок) при одночасному призначенні Вальтрексу у високих дозах (≥4 г) та інших препаратів, що впливають на функцію нирок (наприклад циклоспорину, такролімусу).

симптоматика
При передозуванні валацикловіру повідомлялося про розвиток гострої ниркової недостатності та неврологічних симптомів, включаючи сплутаність свідомості, галюцинації, ажитацію, зниження розумових здібностей і кому. Можливі нудота і блювання. Для запобігання ненавмисному передозуванню слід бути обережним при застосуванні. Багато випадків передозування пов’язані із застосуванням препарату для лікування хворих із нирковою недостатністю та осіб літнього віку, яким не було відповідно знижено дозу. Лікування
Пацієнтам необхідно перебувати під ретельним медичним наглядом для виявлення проявів токсичності. Гемодіаліз значно прискорює виведення ацикловіру з крові, тому його можна вважати оптимальним способом лікування у разі симптоматичного передозування.

в оригінальній упаковці при температурі не вище 30 °С. Зберігати у недоступному для дітей місці.