Тобрадекс® (Tobradex)
Тобраміцин - 3 мг/мл
Дексаметазон - 1 мг/мл
Тобрадекс належить до комбінованих лікарських засобів. Він містить дві діючі речовини — тобраміцин та дексаметазон, призначається з метою місцевого лікування.
Тобраміцин — антибіотик з групи аміноглікозидів. Уперше його було отримано з ферментативного бульйону при культивуванні бактерій Streptomyces tenebrarius в 60-х роках ХХ століття в лабораторії компанії «Eli Lilly and Company» (Cecil L. et al., 1976). Уже у 1974 р. він був схвалений до застосування в медицині (Fischer et al., 2006).
Тобраміцин має широкий спектр дії, подібний до спектру гентаміцину. Він найбільш ефективний відносно грамнегативної мікрофлори, зокрема Pseudomonas aeruginosa. У якості лікувального засобу для системної терапії цей антибіотик призначається для лікування пневмонії, бронхіту, епідидиміту, ендометриту, простатиту, ендокардиту (за умови чутливості до нього бактерій). З метою місцевого лікування антибіотик призначається при захворюваннях очей.
Дексаметазон — синтетичний препарат із групи глюкокортикоїдних гормонів (підклас кортикостероїдів). Структурно є фторованим похідним гідрокортизону (глюкокортикоїд, що виробляється в людському організмі). Його отримано штучним шляхом у США в 1957 р. (Edward W. Boland, 1962). Чинить протиалергічну, протизапальну, імуносупресивну дію. Дексаметазон призначається як для місцевого, так і для системного застосування.
Дослідження
Комбінація глюкокортикоїду та антибіотика аміноглікозиду для місцевої терапії при захворюваннях очей — на сьогодні найбільш ефективне поєднання. До впровадження в офтальмологічну практику такої комбінації деякий час тобраміцин призначався та інколи призначається зараз як монопрепарат.
Переваги комбінації тобраміцину з дексаметазоном у складі препарату Тобрадекс продемонстровано у подвійному сліпому рандомізованому дослідженні, протягом якого поєднання тобраміцину та дексаметазону порівнювалося з лікарським засобом, що містить тільки тобраміцин. У дослідженні брали участь 417 осіб, що належать до різних вікових категорій і перенесли хірургічне втручання з приводу видалення катаракти з подальшою імплантацією інтраокулярної лінзи. Нульового показника запалення було досягнуто у 51% пацієнтів у групі тих, хто приймав Тобрадекс, і тільки 21% — у пацієнтів, що приймали препарат, який містив тільки тобраміцин. Частка пацієнтів, що не відреагували на терапію, становила для Тобрадексу 4%, а для тобраміцину — 16%.
Таким чином, результати свідчать про явну перевагу Тобрадексу при терапії та профілактиці інфекційних ускладнень після операції з видалення катаракти над препаратом, що містить тільки тобраміцин (Notivol R. et al., 2004).
У 2011 р. було проведено оцінювання ролі toll-подібного рецептора при відторгненні трансплантату, а також оцінка дії Тобрадексу на трансплантат, що відторгається після наскрізної кератопластики. Дослідження проводилися на лабораторних щурах. У результаті було виявлено взаємозв’язок між відторгненням рогівки та експресією toll-рецептора, а також було успішно проведено лікування відторгнення Тобрадексом (Bai L. et al., 2011).
Форми випуску
Виробник випускає Тобрадекс у двох лікарських формах:
• розчин для офтальмологічного застосування 5 мл (dexamethasone 0,1% та tobramycin 0,3%);
• мазь, 5 мг (dexamethasone 0,1% і tobramycin 0,3%).
Фармакокінетика
Дослідження, за даними виробника, проводилися тільки відносно крапель. Для мазі прогнозуються ті ж самі характеристики, що й для крапель, оскільки співвідношення діючих речовин однакове.
Дексаметазон
Практично не чинить системного впливу на організм, якщо застосовувати згідно з інструкціэю. Виробник наводить дані стосовно рівнів пікових концентрацій у сироватці крові після 4-разового застосування протягом доби — 220–888 пг/мл (крапали по 1 краплі в кожне око, тривалість експериментального лікування — 48 год) Екскреція відбувається разом із сечею у вигляді метаболіту. Т½ — 3–4 год.
Тобраміцин
За даними виробника, у 9 з 12 хворих не спостерігалося клінічно значимої кількості ліків у сироватці крові (розчин крапали в праве і ліве око по 1 краплі 4 р/добу, період лікування — 48 год). Найвищий рівень становив 0,25 мг. Т½ — 2 год.
Фармакодинаміка
Дексаметазон
Дексаметазон, як і всі кортикостероїди, активно усуває запалення. Досягається це кількома шляхами.
• Зменшення адгезії молекул до клітин ендотелію кровоносних судин. Чим менше молекул будуть залишатися на стінках судин, тим менше вони будуть пошкоджуватися і, відповідно, не буде прогресували запальний процес.
• Інактивація циклооксигенази I чи II. Циклооксигенази — це ферменти, які беруть участь у синтезі медіаторів (індукторів) запалення.
• Пригнічення синтезу цитокінів (специфічні білки, які беруть участь у запуску запальних процесів).
Як результат — пригнічення синтезу активаторів запальної реакції і потрапляння лейкоцитів всередину оболонок очного яблука.
Тобраміцин
Має антимікробні властивості відносно багатьох бактерій.
Грамнегативні: Escherichia coli, деякі види Proteus, Klebsiella, Serratia, Providencia, Enterobacter, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Haemophilus influenzae, Haemophilus aegyptius, Moraxella lacunata, Morganella morganii, Acinetobacter calcoaceticus, представники Neisseria, Pseudomonas aeruginosa.
Грампозитивні: деякі види Staphylococcus, Enterococcus, а також Streptococcus pneumoniae.
Тобраміцин у невеликій кількості діє як бактеріостатик та чинить бактерицидний вплив у великій кількості.
При низьких концентраціях антибіотик блокує одну із субодиниць рибосом бактерій, зупиняючи синтез білків, необхідних для її життєдіяльності та розмноження.
При високих концентраціях перешкоджає здійсненню функцій оболонки бактерій, спричиняючи загибель мікроорганізму.
Показання
Тобрадекс ефективний відносно патологічних процесів, викликаних бактеріями (кератити, кон’юнктивіти, блефарити), пошкоджень травматичного характеру з потенціальним інфікуванням бактеріями, а також для профілактики інфікування після хірургічних процедур (усунення катаракти), вилучення сторонніх тіл.
Бактерицидний блефарит — запалення краю повік. Супроводжується почервонінням та набряком, може з’явитися рідина. Часто виникає у дітей. Частіше збудником є Staphylococcus aureus або Staphylococcus epidermidis. Пацієнта можуть турбувати сухість чи, навпаки, надмірне сльозоутворення, а також відчуття наявності стороннього тіла.
Кератит — запальний процес у рогівці, що спричиняє її помутніння. У людини спостерігаються сльозотеча, непереносимість світла, спазм повік. Рогівка втрачає блиск, прозорість. Найнеприємніші ускладнення — утворення більма, втрата зору.
Кон’юнктивіт — це запалення слизової оболонки ока. Спричиняється бактеріями, що сприяють утворенню гною. Захворювання супроводжується почервонінням очей, появою розширених яскраво-червоних судин. Можуть спостерігатися сльозотеча та сухість. Найчастіший супутник цієї бактеріальної інфекції — білясті й жовтуваті виділення. Після сну повіки можуть злипатися.
Для кон’юнктивіту можливі комбінації з іншими офтальмологічними захворюваннями: кератокон’юнктивіти, блефарокон’юнктивіти. Ці варіанти будуть мати відповідну комбінацію симптомів.
Протипоказання
Тобрадекс протипоказаний у наступних ситуаціях:
• індивідуальна чутливість до компонентів;
• інфекції, обумовлені вірусом звичайного герпесу, інші патологічні процеси в рогівці та слизовій оболонці, спричинені вірусами.
• мікози й змішані гибково-мікробні офтальмологічні захворювання.
Особливі вказівки
У пацієнтів, що довго приймають кортикостероїди, достатньо висока вірогідність підвищення тиску рідни всередині ока. Цей параметр слід контролювати. Особливої уваги потребують особи віком до 18 років та хворі на цукровий діабет при призначенні крапель.
Також при довготривалій терапії тобраміцином може спостерігатися зростання мікрофлори, нечутливої до нього, у тому числі й грибок.
Кортикостероїди можуть уповільнити загоювання ран.
У пацієнтів з патологічними процесами, що стоншують покривні тканини ока, застосування кортикостероїдних гормонів може спричинити перфорацію.
Бензалконію хлорид, що міститься в краплях, може викликати дискомфорт та знебарвлення м’яких контактних лінз. Якщо людина мусить носити лінзи, краплі та мазь потрібно наносити за 15 хв до надягання лінз.
Не слід застосовувати препарат одночасно з НПЗП місцевої дії, оскільки додатковий прийом цих ліків пролонгує період загоєння.
Не застосовувати одночасно з препаратами, що спричиняють потенційну руйнівну дію на слуховий апарат і тими, що викликають потенційні побічні реакції з боку видільної системи і ЦНС.
При місцевому застосуванні ще будь-якого офтальмологічного препарату часовий проміжок між їх прийомом повинен становити не менше ніж 10–15 хв. Мазі наносяться в останню чергу.
Період вагітності і годування груддю
Дослідження впливу тобраміцину й дексаметазону на репродуктивну функцію людей і тварин відсутні. Інформація про вплив на організм вагітних також відсутня. Діти жінок, що отримували високі дози глюкокортикоїдів у період вагітності, знаходяться у групі ризику відносно вірогідності виникнення гіпоадреналізму. При місцевому застосуванні під час проведення досліджень на тваринах (дані виробника) було виявлено токсичну дію дексаметазону і його комбінацій. Прийом Тобрадексу в період вагітності не рекомендується.
При системній терапії тобраміцин може потрапляти в грудне молоко, дані про потрапляння в грудне молоко дексаметазону відсутні.
Можливість негативного впливу Тобрадексу малоймовірна. При необхідності офтальмологічного лікування необхідно порівнювати співвідношення ризик/користь. У більшості випадків рекомендовано тимчасово припинити годування груддю.
Рекомендовані дози
Тобрадекс призначають дорослим і дітям віком старше 12 років.
Стандартна схема лікування, включаючи осіб похилого віку та дітей віком 12–18 років:
• краплі — 1–2 краплі з інтервалом в 4–6 год. При тяжкому перебігу захворювання частоту можна підвищити до 1–2 крапель в кожне око з інтервалом в 2 год. Потім при появі перших ознак покращання дозу можна поступово знизити;
• мазь — невелику кількість (довжиною близько 15 мм) наносять на око, відтягуючи нижню повіку кожні 4–8 год.
Курс лікування становить 5–8 днів.
Кратність дозування, кількість крапель призначає лікар.
Передозування
З урахуванням усіх характеристик препарату при офтальмологічному застосуванні передозування малоймовірне навіть при випадковому проковтуванні. Теоретично можуть спостерігатися фокальне запалення рогівки, надмірна кількість сліз, гіперемія, свербіж. При надмірній кількості мазі або крапель необхідно змити залишки препарату теплою водою.
Побічні реакції
При місцевому призначенні комплексу тобраміцину з дексаметазоном поява побічних реакцій малоймовірна. У рідкісних випадках пацієнти відмічають порушення смаку, біль в очах, сухість, свербіж, набряк, анафілактоїдні реакції негайного типу, висипи, запаморочення й головний біль.
Довготривале застосування глюкокортикоїдів призводить до знищення місцевої мікрофлори. Створюються умови для розмноження грибів. Якщо після курсу Тобрадексу ознаки запалення не зменшуються чи стають більш вираженими, слід розглянути приєднання грибкової інфекції та вибрати відповідний протигрибковий препарат.
Висновки
Поєднання антибіотика з кортикостероїдом дуже ефективне під час терапії офтальмологічних захворювань інфекційного походження. З огляду на достатньо широкий спектр побічних ефектів дексаметазону, у тому числі й місцевої імуносупресивної дії, сучасні дослідження спрямовані на вивчення комбінованих препаратів з його більш низькою концентрацією.
Наприклад, у 2008 р. опублікували дані щодо досліджень порівняння ефективності модифікації Тобрадексу, що містить 0,05% дексаметазону, зі звичайним Тобрадексом при лікуванні катаракти у кролів. Результати свідчать, що препарат з більш низькою концентрацією може бути альтернативою препарату з більш високою концентрацією кортикостероїду (Scoper С.В. et al., 2008).