Локсидол розчин для ін’єкцій (Loxidol solution for injections)
Мелоксикам - 15 мг/1,5 мл
фармакодинаміка. Мелоксикам — НПЗП із групи оксикамів із протизапальними, аналгетичними та жарознижувальними властивостями.
Мелоксикам виявив високу протизапальну активність на всіх стандартних моделях запалення. Як і для інших НПЗП, його точний механізм дії залишається невідомим. Однак є загальний механізм дії для всіх НПЗП (включаючи мелоксикам): пригнічення біосинтезу простагландинів, які є медіаторами запалення.
Фармакокінетика
Абсорбція. Мелоксикам повністю абсорбується після в/м ін’єкції. Відносна біодоступність порівняно з такою при пероральному застосуванні — майже 100%. Тому коригувати дозу при переході з в/м до перорального застосування не потрібно. Після в/м ін’єкції 15 мг Cmax у плазмі крові становить близько 1,6–1,8 мкг/мл і досягається за 1–6 год.
Розподіл. Мелоксикам дуже сильно зв’язується з білками плазми крові, головним чином з альбуміном (99%). Проникає в синовіальну рідину, де його концентрація наполовину нижча, ніж у плазмі крові. Об’єм розподілу низький, у середньому становить 11 л після в/м або в/в введення, і показує індивідуальні відхилення у межах 7–20%. Об’єм розподілу після застосування багаторазових пероральних доз мелоксикаму (7,5–15 мг) становить 16 л із коефіцієнтом відхилення 11–32%.
Метаболізм. Мелоксикам підлягає екстенсивному метаболізму у печінці. У сечі ідентифіковано 4 різних метаболіти мелоксикаму, що є фармакодинамічно неактивними. Основний метаболіт, 5’-карбоксимелоксикам (60% дози), формується шляхом окиснення проміжного метаболіту 5’-гідроксиметилмелоксикаму, що також виділяється меншою мірою (9% дози).
Дослідження in vitro припускають, що CYP 2C9 відіграє важливу роль у процесі метаболізму, тоді як CYP 3А4 ізоензими мають менше значення. Активність пероксидази у пацієнтів, можливо, відповідальна за два інших метаболіти, які становлять 16% та 4% застосованої дози відповідно.
Виведення мелоксикаму відбувається в основному у формі метаболітів у рівних частинах із сечею та калом. Менше 5% добової дози виділяється у незміненому стані з калом, незначна кількість виділяється із сечею. Т½ становить 13–25 год залежно від способу застосування (перорально, в/м або в/в). Плазмовий кліренс становить близько 7–12 мл/хв після одноразової пероральної дози, в/в або ректального застосування.
Лінійність дози. Мелоксикам проявляє лінійну фармакокінетику в межах терапевтичної дози 7,5–15 мг після перорального та в/м застосування.
Особливі групи пацієнтів
Пацієнти з печінковою/нирковою недостатністю. Печінкова та ниркова недостатність від легкого до помірного ступеня тяжкості суттєво не впливають на фармакокінетику мелоксикаму. Пацієнти з помірним ступенем ниркової недостатності мали значно вищий загальний кліренс. Знижене зв’язування з білками плазми крові відмічали у пацієнтів з термінальною нирковою недостатністю. При термінальній нирковій недостатності збільшення об’єму розподілу може призвести до підвищення концентрації вільного мелоксикаму. Не слід перевищувати добову дозу 7,5 мг (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти літнього віку. У пацієнтів літнього віку чоловічої статі середні фармакокінетичні параметри подібні до таких у молодих добровольців чоловічої статі. У пацієнток літнього віку значення AUC вищі і Т½ довший порівняно з відповідними показниками у молодих добровольців обох статей. Середній плазмовий кліренс у рівноважному стані у пацієнтів літнього віку був трохи нижчим, ніж у молодих добровольців (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
короткотривале симптоматичне лікування гострого нападу ревматоїдного артриту та анкілозивного спондиліту, коли інші шляхи застосування не можуть бути застосовані.
лікарський засіб призначений для в/м застосування.
Дозування. Лікарський засіб застосовувати у дозі 15 мг (1 ін’єкція) 1 раз на добу.
Не перевищувати дозу 15 мг/добу.
Лікування повинно обмежуватися однією ін’єкцією на початку терапії з максимальною тривалістю до 2–3 днів в обґрунтованих виняткових випадках (наприклад коли пероральний та ректальний шляхи застосування неможливі). Побічні реакції можуть бути мінімізовані застосуванням найнижчої ефективної дози протягом найкоротшого терміну лікування, необхідного для контролю симптомів (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Слід періодично оцінювати потребу пацієнта в симптоматичному полегшенні та його відповідь на лікування.
Особливі категорії пацієнтів
Пацієнти літнього віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій. Рекомендована доза для пацієнтів літнього віку становить 7,5 мг/добу. Пацієнтам із підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій лікування слід розпочинати із дози 7,5 мг на добу (половина ампули місткістю 1,5 мл) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Пацієнти з нирковою недостатністю. Для пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, доза не повинна перевищувати 7,5 мг на добу (половина ампули 1,5 мл).
Пацієнтам із помірною та середньою нирковою недостатністю (а саме пацієнтам із кліренсом креатиніну вище 25 мл/хв) зниження дози не потрібне. Щодо пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю без застосування діалізу див. ПРОТИПОКАЗАННЯ.
Пацієнти із печінковою недостатністю. Пацієнтам із легкою та середньою печінковою недостатністю зниження дози не потрібне. Щодо пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю див. ПРОТИПОКАЗАННЯ.
Спосіб застосування. Лікарський засіб слід вводити повільно, шляхом глибокої в/м ін’єкції у верхній зовнішній квадрант сідниці, дотримуючись суворої асептичної техніки. У разі повторного введення рекомендується чергувати ліву та праву сідниці. Перед ін’єкцією важливо перевірити, щоб вістря голки не знаходилося в судині.
Ін’єкцію слід негайно припинити у разі сильного болю під час ін’єкції.
У разі протезу кульшового суглоба ін’єкцію слід зробити в іншу сідницю.
Для продовження лікування слід застосовувати пероральні форми мелоксикаму.
Діти. Лікарський засіб протипоказаний до застосування у дітей віком до 18 років (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ).
- підвищена чутливість до діючої речовини, інших компонентів лікарського засобу або до активних речовин з подібною дією, таких як НПЗП, ацетилсаліцилова кислота.
- Наявність в анамнезі симптомів підвищеної чутливості (включаючи симптоми БА, носові поліпи, ангіоневротичний набряк, кропив’янку) до ацетилсаліцилової кислоти та до НПЗП.
- Рецидивуюча виразкова хвороба/кровотечі в активній формі або рецидиви в анамнезі (2 або більше виражених епізодів виразкової хвороби чи кровотечі).
- Шлунково-кишкова кровотеча або перфорація, пов’язані із попередньою терапією НПЗП в анамнезі.
- Шлунково-кишкова кровотеча, цереброваскулярна кровотеча в анамнезі або інші порушення згортання крові.
- Тяжка серцева, печінкова, ниркова недостатність (без застосування діалізу).
- Лікування періопераційного болю при коронарному шунтуванні.
- Розлади гемостазу або одночасне застосування антикоагулянтів (протипоказання пов’язані із шляхом застосування).
- ІІІ триместр вагітності (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми).
- Дитячий вік до 18 років.
дані досліджень та епідеміологічні дані дають можливість припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з незначним підвищенням ризику судинних тромботичних явищ (таких як інфаркт міокарда або інсульт) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Набряк, АГ та серцева недостатність відмічалися при лікуванні НПЗП.
Більшість побічних реакцій, що спостерігаютьсяі, шлунково-кишкового походження. Можливі пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча, іноді летальна, особливо у пацієнтів літнього віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Під час застосування відмічалися нудота, блювання, діарея, метеоризм, запор, диспепсія, абдомінальний біль, мелена, блювання кров’ю, виразковий стоматит, загострення коліту та хвороби Крона (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). З меншою частотою відмічали гастрит.
Повідомляли про тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Критерії оцінки частоти розвитку побічних реакцій лікарського засобу: дуже часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); рідко (≥1/10 000, <1/1000); дуже рідко (<1/10 000); невідомо (неможливо визначити за наявними даними).
З боку системи крові та лімфатичної системи: нечасто — анемія; рідко — відхилення показників аналізу крові від норми (включаючи зміну кількості лейкоцитів), лейкопенія, тромбоцитопенія; дуже рідко — агранулоцитоз (див. Окремі серйозні та/або часті побічні реакції).
З боку імунної системи: нечасто — алергічні реакції (крім анафілактичних або анафілактоїдних); невідомо — анафілактичні/анафілактоїднї реакції, включаючи шок.
З боку психіки: рідко — зміна настрою, нічні кошмари; невідомо — сплутаність свідомості, дезорієнтація, безсоння.
З боку нервової системи: часто — головний біль; нечасто — запаморочення, сонливість.
З боку органа зору: рідко — розлади функції зору, що включають нечіткість зору; кон’юнктивіт.
З боку органа слуху та вестибулярного апарату: нечасто — вертиго; рідко — дзвін у вухах.
З боку серця: рідко — відчуття серцебиття. Також повідомлялося про серцеву недостатність, пов’язану із застосуванням НПЗП.
З боку судинної системи: нечасто — підвищення АТ (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ), припливи.
З боку дихальної системи, органів грудної клітки та середостіння: рідко — БА у пацієнтів з алергічними реакціями на ацетилсаліцилову кислоту та інші НПЗП; невідомо — інфекції верхніх дихальних шляхів, кашель.
З боку травної системи: дуже часто — гастроінтестинальні порушення, такі як диспепсія, нудота, блювання, біль у животі, запор, метеоризм, діарея; нечасто — прихована або макроскопічна шлунково-кишкова кровотеча, стоматит, гастрит, відрижка; рідко — коліт, гастродуоденальна виразка, езофагіт; дуже рідко — шлунково-кишкова перфорація; частота невідома — панкреатит. Пептична виразка, перфорація або шлунково-кишкова кровотеча можуть бути тяжкими та потенційно летальними, особливо у пацієнтів літнього віку (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
З боку гепатобіліарної системи: нечасто — порушення показників функції печінки (наприклад підвищення рівня трансаміназ або білірубіну); дуже рідко — гепатит; невідомо — жовтяниця, печінкова недостатність.
З боку шкіри і підшкірної клітковини: нечасто — ангіоневротичний набряк, свербіж, висип; рідко — синдром Стівенса — Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, кропив’янка; дуже рідко — бульозний дерматит, мультиформна еритема; невідомо — реакції фоточутливості, ексфоліативний дерматит.
З боку сечовидільної системи: нечасто — затримка натрію та води, гіперкаліємія (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ), порушення показників функції нирок (підвищення рівня креатиніну та/або сечовини у плазмі крові); дуже рідко — ГНН, зокрема у пацієнтів групи підвищеного ризику (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ); частота невідома — інфекції сечовивідних шляхів, порушення частоти сечовипускання.
З боку репродуктивної системи та молочних залоз: частота невідома — жіноче безпліддя, затримка овуляції.
З боку скелетно-м’язової системи та сполучної тканини: частота невідома — артралгія, біль у спині, ознаки та симптоми, пов’язані із суглобами.
З боку організму в цілому та реакції у місці введення: часто — затвердіння у місці ін’єкції, біль у місці ін’єкції; нечасто — набряки, включаючи набряки нижніх кінцівок; частота невідома — грипоподібні симптоми.
Окремі серйозні та/або часті побічні реакції. Повідомлялося про дуже рідкісні випадки агранулоцитозу у пацієнтів, які застосовували мелоксикам та інші потенційно мієлотоксичні лікарські засоби (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Побічні реакції, які раніше не відмічали при застосуванні мелоксикаму, але які є загальноприйнято характерними для інших сполук класу. Органічне ниркове ураження, що, імовірно, призводить до ГНН: зафіксовано дуже рідкісні випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому та папілярного некрозу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Повідомлення про підозрювані побічні реакції, що виникли після реєстрації лікарського засобу, дуже важливі. Це дає змогу постійно спостерігати за співвідношенням користі/ризику при застосуванні лікарського засобу. Працівники системи охорони здоров’я повинні повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції через національну систему фармаконагляду.
Побічні реакції, які раніше не спостерігалися при застосуванні мелоксикаму, але характерні для інших препаратів цієї фармакотерапевтичної групи. Органічне ниркове ураження, що, імовірно, призводить до ГНН: зафіксовано дуже рідкі випадки інтерстиціального нефриту, гострого тубулярного некрозу, нефротичного синдрому та папілярного некрозу (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Повідомлення про підозрювані побічні реакції, що виникли після реєстрації лікарського засобу, дуже важливі. Це дає змогу постійно спостерігати за співвідношенням користі/ризику при застосуванні лікарського засобу. Працівники системи охорони здоров’я повинні повідомляти про будь-які підозрювані побічні реакції через національну систему фармаконагляду.
побічні реакції можна мінімізувати шляхом застосування найнижчої ефективної дози протягом найкоротшого періоду лікування, необхідного для контролю захворювання (див. ЗАСТОСУВАННЯ та інформацію щодо шлунково-кишкових та серцево-судинних ризиків нижче).
Рекомендовану максимальну добову дозу не можна перевищувати. У разі недостатнього терапевтичного ефекту також не слід застосовувати додатково НПЗП, тому що це може підвищити токсичність, тоді як терапевтичні переваги не доведені. Також потрібно уникати одночасного застосування мелоксикаму з НПЗП, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.
Мелоксикам не застосовувати для лікування пацієнтів, які потребують полегшення гострого болю.
У разі відсутності покращання після декількох днів слід повторно оцінити клінічні переваги лікування.
Необхідно звернути увагу на наявність езофагіту, гастриту та/або пептичної виразки в анамнезі з метою забезпечення їх повного лікування перед початком терапії мелоксикамом. Також слід постійно враховувати можливий прояв рецидиву у пацієнтів, які лікувалися мелоксикамом, та пацієнтів з такими випадками в анамнезі.
Вплив на травний тракт. Як і при застосуванні інших НПЗП, потенційно летальні шлунково-кишкова кровотеча, виразка або перфорація можуть виникнути у будь-який час у процесі лікування при наявності чи без попередніх симптомів або серйозних шлунково-кишкових захворювань в анамнезі.
Ризик шлунково-кишкової кровотечі, виразки або перфорації вищий при підвищенні дози НПЗП у пацієнтів з виразкою в анамнезі, особливо ускладненою кровотечею або перфорацією (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ), та у пацієнтів літнього віку. Таким пацієнтам слід розпочинати лікування з найнижчої ефективної дози. Для таких пацієнтів слід розглянути комбіновану терапію із захисними лікарськими засобами (такими як мізопростол або інгібітори протонної помпи), а також для пацієнтів, які потребують одночасного застосування низької дози ацетилсаліцилової кислоти або інших лікарських засобів, що підвищують шлунково-кишкові ризики (див. інформацію, наведену нижче, та ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнтам зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, слід повідомляти про всі незвичні абдомінальні симптоми (особливо шлунково-кишкові кровотечі), головним чином на початкових етапах лікування.
Пацієнтам, які одночасно застосовують лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, зокрема гепарин як радикальну терапію або в геріатричній практиці, антикоагулянти, такі як варфарин або інші НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту в дозах ≥500 мг за один прийом або ≥3 г загальної добової дози, застосування мелоксикаму не рекомендується.
При виникненні шлунково-кишкової кровотечі або виразки слід припинити застосування лікарського засобу.
НПЗП слід з обережністю застосовувати у пацієнтів із шлунково-кишковими захворюваннями в анамнезі (виразковий коліт, хвороба Крона), оскільки ці стани можуть загострюватися (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Вплив на печінку. До 15% пацієнтів, які застосовують НПЗП (включаючи мелоксикам), можуть мати підвищення значень одного або більше печінкових тестів. Такі лабораторні відхилення можуть прогресувати, можуть залишатися незміненими або можуть бути тимчасовими при продовженні лікування. Помітні підвищення активності АлАТ або АсАТ (приблизно у 3 та більше разів вище норми) відмічали у 1% пацієнтів під час клінічних випробувань з НПЗП. Додатково повідомлялося про рідкісні випадки тяжкої печінкової реакції, включаючи жовтяницю та блискавичний летальний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, деякі з них з летальним наслідком.
Пацієнтів зі симптомами або підозрою на печінкову дисфункцію або у яких виявлено відхилення печінкових тестів, потрібно оцінити щодо розвитку симптомів більш тяжкої печінкової недостатності впродовж застосування лікарського засобу. Якщо клінічні ознаки та симптоми зіставляються з розвитком печінкових захворювань або якщо виявлено системні прояви захворювання (наприклад еозинофілія, висип), то застосування лікарського засобу слід припинити.
Вплив на серцево-судинну систему. За пацієнтами з АГ та/або із застійною серцевою недостатністю від легкого до помірного ступеня в анамнезі рекомендується ретельний нагляд, оскільки при застосуванні НПЗП відмічалися затримка рідини та набряк.
Пацієнтам із факторами ризику рекомендується клінічний нагляд АТ на початку застосування, особливо на початку курсу лікування мелоксикамом.
Дані досліджень та епідеміологічні дані дають змогу припустити, що застосування деяких НПЗП (особливо у високих дозах та при тривалому лікуванні) може бути пов’язане з невеликим підвищеним ризиком судинних тромботичних явищ (наприклад інфаркту міокарда або інсульту). Недостатньо даних для виключення такого ризику для мелоксикаму.
Пацієнтам із неконтрольованою АГ, застійною серцевою недостатністю, встановленою ІХС, периферичним артеріальним захворюванням та/або цереброваскулярним захворюванням слід проводити терапію мелоксикамом лише після ретельного аналізу. Подібний аналіз необхідний до початку довготривалого лікування пацієнтів із факторами ризику серцево-судинних захворювань (таких як АГ, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління).
НПЗП можуть підвищити ризик серйозних серцево-судинних тромботичних ускладнень, інфаркту міокарда та інсульту, які можуть мати летальний наслідок. Підвищення ризику пов’язано з тривалістю застосування. Пацієнти із серцево-судинними захворюваннями або факторами ризику серцево-судинних захворювань можуть мати підвищений ризик.
Вплив на шкіру. При застосуванні мелоксикаму повідомляли про небезпечні для життя тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса — Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. Найвищий ризик виникнення синдрому Стівенса — Джонсона або токсичного епідермального некролізу існує протягом перших тижнів лікування. Пацієнтів слід поінформувати про ознаки та симптоми тяжких уражень і уважно стежити за реакцією шкіри. Якщо у пацієнта наявні симптоми або ознаки синдрому Стівенса — Джонсона або токсичного епідермального некролізу (наприклад шкірний висип, що прогресує часто з пухирцями або ураженням слизової оболонки), слід припинити застосування лікарського засобу. Важливо якнайшвидше діагностувати і припинити застосування будь-яких препаратів, що можуть спричинити тяжкі ураження шкіри: синдром Стівенса — Джонсона або токсичний епідермальний некроліз. З цим пов’язаний кращий прогноз при тяжких ураженнях шкіри. Якщо у пацієнта виявили синдром Стівенса — Джонсона або токсичний епідермальний некроліз при застосуванні мелоксикаму, його застосування не можна відновлювати у майбутньому.
Анафілактичні реакції. Як і при застосуванні інших НПЗП, анафілактичні реакції можуть відмічати у пацієнтів без відомої реакції на мелоксикам. Лікарський засіб не слід застосовувати у пацієнтів з аспіриновою тріадою. Даний симптоматичний комплекс виявляють у пацієнтів з БА, у яких повідомлялося про риніти з або без назальних поліпів або тяжкий, потенційно летальний бронхоспазм після застосування ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП. Слід вжити заходів невідкладної допомоги при виявленні анафілактоїдної реакції.
Вплив на параметри функції печінки та нирок. Як і при застосуванні більшості НПЗП, описані поодинокі випадки підвищення рівня трансаміназ та білірубіну в плазмі крові або інших параметрів функції печінки, як і підвищення рівня креатиніну та азоту сечовини в плазмі крові, та інші відхилення лабораторних показників. У більшості випадків ці відхилення були незначними і мали тимчасовий характер. При значному або стійкому підтвердженні таких відхилень застосування лікарського засобу слід припинити та провести контрольні тести.
Вплив на нирки. НПЗП шляхом пригнічення судинорозширювального впливу ниркових простагландинів можуть індукувати функціональну ниркову недостатність внаслідок зниження клубочкової фільтрації. Цей побічний ефект є дозозалежним. На початку застосування або після підвищення дози лікарського засобу рекомендується ретельне спостереження діурезу та функції нирок для пацієнтів із такими факторами ризику: літній вік; одночасне застосування з інгібіторами АПФ, антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ, сартанами, діуретиками; гіповолемія (будь-якого генезу); застійна серцева недостатність; ниркова недостатність; нефротичний синдром; люпус-нефропатія; тяжкий ступінь печінкової дисфункції (плазмовий альбумін <25 г/л або ≥10 г/л за класифікацією Чайлда — П’ю).
У поодиноких випадках НПЗП можуть призводити до інтерстиціального нефриту, гломерулонефриту, ренального медулярного некрозу або нефротичного синдрому.
Доза мелоксикаму для пацієнтів із термінальною нирковою недостатністю, які знаходяться на діалізі, не повинна перевищувати 7,5 мг. Пацієнтам з нирковою недостатністю від легкого до помірного ступеня дозу можна не знижувати (рівень кліренсу креатиніну більше 25 мл/хв).
Вплив на водно-електролітний баланс. НПЗП можуть посилити затримку натрію, калію та води і вплинути на натрійуретичні ефекти діуретиків. Крім того, можливе зниження антигіпертензивного ефекту гіпотензивних лікарських засобів. У зв’язку з цим у чутливих пацієнтів можуть прискорюватися або загострюватися набряк, серцева недостатність або АГ. Тому пацієнтам із такими ризиками рекомендується проведення клінічного моніторингу (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ЗАСТОСУВАННЯ).
Гіперкаліємія. Під час застосування мелоксикаму можливий розвиток гіперкаліємії, яку можуть спричиняти цукровий діабет або одночасне застосування лікарських засобів, що підвищують каліємію (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ). У таких випадках на регулярній основі потрібно проводити контроль рівня калію у плазмі крові.
Комбінація з пеметрекседом. У пацієнтів з легкою та помірною нирковою недостатністю, які отримують пеметрексед, лікування мелоксикамом потрібно призупинити принаймні на 5 діб до введення пеметрекседу, в день введення і щонайменше на 2 дні після введення (див. ВЗАЄМОДІЯ З ІНШИМИ ЛІКАРСЬКИМИ ЗАСОБАМИ).
Пацієнти літнього віку та пацієнти з підвищеним ризиком розвитку побічних реакцій. Побічні реакції часто гірше переносять пацієнти літнього віку, слабкі або ослаблені хворі, які потребують ретельного нагляду. Як і при лікуванні іншими НПЗП, лікарський засіб слід з обережністю застосовувати у пацієнтів літнього віку, в яких більш імовірне зниження функції нирок, печінки та серця. Пацієнти літнього віку мають вищу частоту виникнення побічних реакцій при застосуванні НПЗП, особливо шлунково-кишкових кровотеч та перфорацій, що можуть бути летальними (див. ЗАСТОСУВАННЯ).
Маскування симптомів інфекційних захворювань. Мелоксикам, як і будь-який інший НПЗП, може маскувати симптоми інфекційних захворювань.
Реакції у місці введення. Як і при в/м застосуванні інших НПЗП, у місці ін’єкції може виникнути абсцес або некроз.
Вплив на фертильність. Мелоксикам може негативно впливати на репродуктивну функцію, тому не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Жінкам, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення застосування лікарського засобу (див. Застосування у період вагітності або годування грудьми).
Маскування запалення та лихоманки. Фармакологічна дія мелоксикаму щодо зменшення вираженості лихоманки та запалення може ускладнити діагностику при підозрюваному неінфекційному больовому стані.
Лікування кортикостероїдами. Мелоксикам не може бути імовірним замісником кортикостероїдів при лікуванні кортикостероїдної недостатності.
Гематологічні реакції. Анемія може спостерігатися у пацієнтів, які отримують НПЗП, включаючи мелоксикам. Це може бути пов’язано із затримкою рідини, шлунково-кишковою кровотечею невідомого походження або макроскопічною, або неповністю описаним впливом на еритропоез. При довготривалому застосуванні лікарського засобу слід контролювати гемоглобін або гематокрит, якщо наявні симптоми та ознаки анемії.
НПЗП гальмують агрегацію тромбоцитів та можуть подовжити час кровотечі у деяких пацієнтів. На відміну від ацетилсаліцилової кислоти, їх вплив на функцію тромбоцитів кількісно менший, короткочасний та зворотний. Під час застосування лікарського засобу слід ретельно контролювати стан пацієнтів, у яких можливі побічні впливи щодо змін у функції тромбоцитів, зокрема розлади згортання крові, або пацієнтів, які отримують антикоагулянти.
Застосування у пацієнтів з наявною БА. Пацієнти з БА можуть мати аспіринчутливу астму. Застосування ацетилсаліцилової кислоти у таких пацієнтів асоційоване з тяжким бронхоспазмом, який може бути летальним. З огляду на перехресну реакцію, включаючи бронхоспазм, між ацетилсаліциловою кислотою та іншими НПЗП лікарський засіб не слід застосовувати у пацієнтів, чутливих до ацетилсаліцилової кислоти, та слід з обережністю застосовувати у пацієнтів з наявною БА.
Застереження, пов’язані з допоміжними речовинами. Лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на ампулу 1,5 мл, тобто по суті є вільним від натрію.
Застосування у період вагітності або годування грудьми
Вагітність. Пригнічення синтезу простагландинів може негативно впливати на вагітність та/або розвиток ембріона та плода. Дані епідеміологічних досліджень дають змогу припустити підвищення ризику викидня та розвитку вад серця і гастрошизисів після застосування інгібіторів синтезу простагландинів у ранній період вагітності. Абсолютний ризик розвитку вад серця підвищився з менш ніж 1% до близько 1,5%. Вважається, що цей ризик зростає з підвищенням дози та тривалості лікування.
Починаючи з 20-го тижня вагітності застосування мелоксикаму може спричинити олігогідрамніон внаслідок дисфункції нирок плода. Це може статися невдовзі після початку лікування і зазвичай є оборотним після припинення лікування. Крім того, є повідомлення про звуження артеріальної протоки після лікування у ІІ триместр вагітності, більшість з яких пройшли після припинення лікування.
Під час І та ІІ триместру вагітності лікарський засіб не слід застосовувати, за винятком нагальної потреби. Якщо жінка намагається завагітніти або протягом І та ІІ триместру вагітності застосовує мелоксикам, доза та тривалість лікування повинні бути щонайнижчими.
Допологовий моніторинг олігогідрамніону та звуження артеріальної протоки слід розглянути після впливу мелоксикаму протягом декількох днів, починаючи з 20-го гестаційного тижня. Застосування лікарського засобу слід припинити, якщо виявлено олігогідрамніон або звуження артеріальної протоки. При застосуванні у ІІІ триместр вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть створювати для плода ризик:
- серцево-легеневої токсичності (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією);
- порушення функції нирок, що може розвинутися у ниркову недостатність з олігогідроамніоном (див. вище).
Можливі ризики в останні терміни вагітності для матері та новонародженого:
- подовження часу кровотечі, антиагрегаційний ефект навіть при дуже низьких дозах;
- пригнічення скорочень матки, що призводить до затримки або затягування пологів.
Тому лікарський засіб протипоказаний у ІІІ триместр вагітності.
Період годування грудьми. Хоча конкретних даних щодо мелоксикаму немає, про НПЗП відомо, що вони можуть проникати у грудне молоко. Тому лікарський засіб не рекомендується застосовувати жінкам у період годування грудьми.
Фертильність. Мелоксикам, як і інші лікарські засоби, що інгібують синтез ЦОГ/простагландину, може негативно впливати на репродуктивну функцію і не рекомендований жінкам, які хочуть завагітніти. Тому для жінок, які планують вагітність або проходять обстеження з приводу безпліддя, слід розглянути можливість припинення застосування лікарського засобу.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні транспортними засобами або іншими механізмами. Спеціальних досліджень щодо впливу мелоксикаму на здатність керувати транспортними засобами або іншими механізмами немає. Однак на основі фармакодинамічного профілю та побічних реакцій, що виявлені, можна припустити, що мелоксикам не впливає або чинить незначний вплив на зазначену діяльність. Проте пацієнтам, у яких виявлено розлади функції зору, включаючи нечіткість зору, запаморочення, сонливість, вертиго або інші порушення ЦНС, рекомендовано утриматися від керування транспортними засобами або іншими механізмами.
ризики, пов’язані з гіперкаліємією. Деякі лікарські засоби або терапевтичні групи можуть спричиняти гіперкаліємію: калієві солі, калійзберігаючі діуретики, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, НПЗП, гепарини (низькомолекулярні або нефракціоновані), циклоспорин, такролімус і триметоприм.
Початок гіперкаліємії може залежати від того, чи є пов’язані з нею чинники. Ризик появи гіперкаліємії зростає у разі, якщо вищезгадані лікарські засоби застосовувати одночасно з мелоксикамом.
Фармакодинамічні взаємодії
Інші НПЗП та ацетилсаліцилова кислота. Можливе посилення токсичності НПЗП. Одночасне застосування з іншими НПЗП (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ), включаючи ацетилсаліцилову кислоту у протизапальних дозах ≥500 мг за один прийом або ≥3 г загальної добової дози, не рекомендується.
Кортикостероїди (наприклад глюкокортикоїди). Можливе підвищення ризику кровотечі або появи виразок у травному тракті. Одночасне застосування цих засобів слід здійснювати з обережністю.
Антикоагулянти або гепарин. Значне підвищення ризику кровотечі внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки. НПЗП можуть посилювати ефекти антикоагулянтів, таких як варфарин (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). Одночасне застосування НПЗП та антикоагулянтів або гепарину в геріатричній практиці або в терапевтичних дозах (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ) не рекомендується. У зв’язку з в/м введенням р-н для ін’єкцій мелоксикаму протипоказаний пацієнтам, які проходять лікування антикоагулянтами (див. ПРОТИПОКАЗАННЯ та ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). В інших випадках (наприклад в профілактичних дозах) застосування гепарину потрібна обережність через підвищений ризик кровотеч.
Тромболітичні та антиагрегаційні лікарські засоби. Можливе підвищення ризику кровотеч внаслідок пригнічення функції тромбоцитів та пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Можливе підвищення ризику шлунково-кишкової кровотечі.
Діуретики, інгібітори АПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ. НПЗП можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних лікарських засобів. У деяких пацієнтів із порушеннями функції нирок (наприклад у пацієнтів з дегідратацією або у пацієнтів літнього віку з порушеннями функції нирок) одночасне застосування інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ та лікарських засобів, що пригнічують ЦОГ, може призвести до подальшого погіршення функції нирок, включаючи можливу ГНН, що зазвичай є зворотною. Одночасне застосування цих лікарських засобів слід здійснювати з обережністю, особливо пацієнтам літнього віку. Пацієнтам необхідно отримувати адекватну кількість рідини, а також слід контролювати функцію нирок після початку одночасного застосування та періодично надалі (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ).
Інші антигіпертензивні лікарські засоби (наприклад блокатори бета-адренорецепторів). Можливе зниження антигіпертензивного ефекту (внаслідок пригнічення простагландинів із судинорозширювальним ефектом).
Інгібітори кальциневрину (наприклад циклоспорин, такролімус). Можливе посилення нефротоксичності (внаслідок медіації ефектів ниркових простагландинів). У разі одночасного застосування цих лікарських засобів рекомендується ретельний контроль функції нирок, особливо у пацієнтів літнього віку.
Деферасирокс. Можливе підвищення ризику шлунково-кишкових побічних реакцій. Одночасне застосування цих лікарських засобів слід здійснювати з обережністю.
Фармакокінетичні взаємодії
Літій. Повідомлялося, що НПЗП підвищують рівень концентрації літію у плазмі крові (внаслідок зниження ниркової екскреції літію), яка може досягти токсичних величин. Одночасне застосування літію та НПЗП не рекомендується (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ). У разі необхідності застосування такої комбінації слід ретельно контролювати рівень літію у плазмі крові на початку лікування, при підборі дози та при припиненні лікування мелоксикамом.
Метотрексат. НПЗП можуть знижувати тубулярну секрецію метотрексату, тим самим підвищуючи його концентрацію у плазмі крові. Одночасне застосування НПЗП у пацієнтів, які приймають високу дозу метотрексату (понад 15 мг/тиж) (див. ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ) не рекомендується. Ризик взаємодії НПЗП і метотрексату слід враховувати також пацієнтам, які приймають низьку дозу метотрексату, зокрема пацієнтам із порушеннями функції нирок. У разі необхідності застосування такої комбінації слід контролювати показники аналізу крові та функції нирок. Слід дотримуватися обережності, якщо прийом НПЗП і метотрексату триває 3 дні поспіль, оскільки плазмовий рівень метотрексату може підвищитися та посилити токсичність. Хоча фармакокінетика метотрексату (15 мг/тиж) не зазнала впливу при одночасному застосуванні мелоксикаму, вважається, що гематологічна токсичність метотрексату може зростати при лікуванні НПЗП (див. інформацію, наведену вище) (див. ПОБІЧНА ДІЯ).
Пеметрексед. Можливе зниження елімінації пеметрекседу та підвищення частоти виникнення побічних реакцій, пов’язаних із пеметрекседом. Пацієнтам з нормальною функцією нирок (кліренс креатиніну ≥80 мл/хв) одночасне застосування такої комбінації (мелоксикам у дозі 15 мг) слід здійснювати з обережністю. Пацієнтам з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 45–79 мл/хв) прийом мелоксикаму слід призупинити на 5 днів до введення пеметрекседу, у день введення і на 2 дні після введення. У разі необхідності застосування такої комбінації пацієнтів слід ретельно контролювати, особливо щодо появи мієлосупресії та шлунково-кишкових побічних реакцій. Пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну нижче 45 мл/хв) одночасне застосування мелоксикаму з пеметрекседом не рекомендується.
Колестирамін. Можливе прискорення виведення мелоксикаму (внаслідок порушення внутрішньопечінкової циркуляції, тому кліренс мелоксикаму підвищується на 50% і Т½ знижується до 13±3 год). Ця взаємодія є клінічно значущою.
Пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід). Мелоксикам майже повністю виводиться за рахунок метаболізму в печінці, який приблизно на дві третини опосередкований ферментами цитохрому (CYP) P450 (основний шлях CYP 2C9 та допоміжний шлях CYP 3A4) і на одну третину іншими шляхами, наприклад шляхом пероксидазного окиснення. Слід брати до уваги можливість фармакокінетичних взаємодій при одночасному застосуванні мелоксикаму і лікарських засобів, які явно пригнічують або метаболізуються CYP 2C9 та/або CYP 3A4. Взаємодії, опосередкованої CYP 2C9, можна очікувати в комбінації з такими лікарськими засобами, як пероральні антидіабетичні засоби (похідні сульфонілсечовини, натеглінід). Оскільки така взаємодія може призвести до підвищення рівня цих лікарських засобів і мелоксикаму в плазмі крові, у разі їх одночасного застосування слід ретельно контролювати пацієнтів щодо розвитку гіпоглікемії.
Не виявлено клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії мелоксикаму при одночасному застосуванні з антацидами, циметидином та дигоксином.
Діти. Дослідження взаємодії проводилися тільки за участю дорослих.
симптоми гострого передозування НПЗП зазвичай обмежуються летаргією, сонливістю, нудотою, блюванням та епігастральним болем, які в цілому є зворотними при підтримувальній терапії. Можлива шлунково-кишкова кровотеча. Тяжке отруєння може призвести до АГ, ГНН, дисфункції печінки, пригнічення дихання, коми, судом, серцево-судинної недостатності та зупинки серця. Повідомлялося про анафілактоїдні реакції при терапевтичному застосуванні НПЗП, що також може виникати при передозуванні.
Лікування. При передозуванні слід проводити симптоматичну та підтримуючу терапію.
Дослідження показали прискорення виведення мелоксикаму шляхом прийому 4 г колестираміну 3 рази на добу.
при температурі не вище 25 °С в недоступному для дітей місці.