Лідокаїн (Lidocainum)
Лідокаїну гідрохлорид - 20 мг/мл
Лідокаїн — це місцевий анестетик, зазвичай застосовується в формі р-ну різних концентрацій для місцевої і топічної анестезії, але також чинить антиаритмічну і знеболювальну дію і може застосовуватися в якості доповнення до інтубації трахеї чи системно в/в.
Лідокаїн: історія застосування та механізм дії
Лідокаїн (раніше називався лігнокаїном), вперше синтезований у період 1943–1946 рр. Нільсом Льофгреном (Nils Löfgren) і Бенгтом Ландквістом (Bengt Lundquist). За своєю хімічною структурою це третинний амін, отриманий з ксілідину, який характеризується чудовим профілем безпеки порівняно з іншими місцевими анестетиками. Препарат зазвичай застосовується для місцевої анестезії, часто в поєднанні з адреналіном (який діє як вазопресор і подовжує термін його дії на певній ділянці, протидіючи місцевому судинорозширювальному ефекту лідокаїну). Він також застосовується в якості ад’ювантного анальгетика в терапії гострого і хронічного болю. При в/в введенні лідокаїн може застосовуватися під час розширеного контролю прохідності дихальних шляхів в якості ад’юванта до інтубації трахеї, пригнічуючи гіпертонічну відповідь на ларингоскопію і потенційно знижуючи частоту міалгії і гіперкаліємії при призначенні сукцинілхоліну. Лідокаїн є антиаритмічним засобом класу Ib за класифікацією Вогана — Вільямса, і його застосовують для лікування гострих шлуночкових тахіаритмій (Beecham G.B., 2021).
Місцева анестезія відбувається за рахунок мембраностабілізуючого впливу на нервові закінчення чутливого типу (інструкція МОЗ України). Як і для інших місцевих анестетиків, точкою прикладання дії лідокаїну є канали іонів Na+ на внутрішній поверхні мембран нейронів. Незаряджена форма дифундує через нервові оболонки в аксоплазмі, а потім іонізується, з’єднуючись з іонами Н+. Утворений катіон зворотно зв’язується з Na+-каналами зсередини, блокуючи їх у відкритому стані і запобігаючи деполяризації нервів. Оскільки лідокаїн є слабким лугом з константою дисоціації (pKa) 7,7, близько 25% молекул залишаються в неіонізованому стані при фізіологічному pH 7,4 і залишаються доступними для переміщення всередині нервових клітин. Це означає, що анестезуючий ефект лідокаїну розвивається швидше, ніж у інших місцевих анестетиків з більш високими значеннями pKa. Ефективність знижується за наявності запалення; це може бути пов’язано з ацидозом, що зменшує частку неіонізованих молекул лідокаїну, прискореним зниженням концентрації лідокаїну через збільшення кровотоку, а також потенційно підвищеним утворенням медіаторів запалення, таких як пероксинітрит, які діють безпосередньо на Na+-канали (Beecham G.B., 2021).
Антиаритмічна дія р-ну лідокаїну пов’язана з підвищенням ефективного порогового потенціалу кардіоміоцитів (Beecham G.B., 2021) за рахунок пригнічення фази діастолічної деполяризації (фаза 4) і незначного зниження швидкості швидкої деполяризації (фаза 0) в волокнах Пуркіньє. Завдяки цьому зменшується серцевий автоматизм і пригнічуються ектопічні вогнища збудження без уповільнення AV-провідності і зміни скоротливості міокарда (інструкція МОЗ України).
Цікаво, що лідокаїн ефективно пригнічує фосфоліпазу А2 і може застосовуватися як антифосфоліпазний агент у комплексній консервативній терапії тяжких форм гострого панкреатиту (Язепчик А.В., 2016). Передбачається, що лідокаїн значно знижує викид цитокінів прозапального дії, за рахунок чого модулює реакції системного запалення (Жихарев В.А., 2018).
Лідокаїн на 65% зв’язується з альбуміном і α1-кислим глікопротеїном в плазмі крові, завдяки чому середня тривалість дії порівнянна з іншими місцевими анестетиками. Він менш розчинний у ліпідах, ніж інші лікарські засоби для місцевої анестезії, що обмежує його загальну ефективність. Об’єм розподілу лідокаїну становить 0,7–1,5 л/кг, і він метаболізується печінковими ферментами до активних і неактивних метаболітів (Beecham G.B., 2021) з Т½ 1,5–2 ч (інструкція МОЗ України).
В Україні лідокаїн випускається в декількох лікарських формах для різних клінічних ситуацій.
Лідокаїн: застосування 1–2% р-ну для ін’єкцій
Р-ни лідокаїну низькій концентрації (0,05–0,5%) застосовуються для інфільтративної анестезії при деяких операціях і маніпуляціях в хірургічній, стоматологічній, офтальмологічній та отоларингологічній практиці (інструкція МОЗ України). При цьому в тканини можна вводити досить великий об’єм розчину, що дозволяє додатково проводити гідропрепарування тканин. Також розбавлений до 0,25–0,5% концентрації р-н лідокаїну може застосовуватися для блокади Бієра — в/в регіонарній анестезії (Beecham G.B., 2021).
Лідокаїн в формі 1–2% р-ну застосовується для регіонарної блокади нервів та епідуральної анестезії. Епідуральна анестезія проводиться із застосуванням водного ізобаричного 2% р-ну лідокаїну (Боровских Н.А., 2006), причому для зменшення первинного ноцицептивного подразнення в р-н додається залужнювальний компонент, наприклад натрію бікарбонат (Beecham GB, 2021) або натрію гідроксид (інструкція МОЗ України).
1% р-н лідокаїну входить до складу в/в безопіоїдної анестезії, яка застосовується при онкохірургічних втручаннях в ділянці голови та шиї. Рекомендується вводити р-н лідокаїну периопераційно — навантажувальна доза 100 мг вводиться болюсно, після чого препарат вводиться інфузійно зі швидкістю 1,5 мг/кг/год. Такий режим дозволяє знизити потребу в опіоїдних анальгетиках на 85% (Овечкін А.М., 2019). Р-н лідокаїну при системному застосуванні ефективно знижує рівень вісцерального болю за рахунок дозозалежного інгібування вісцеромоторних і кардіоваскулярних рефлексів (Васильєв Я.І., 2019).
0,5–1% р-н лідокаїну застосовується для електрофорезу при хронічному больовому синдромі, наприклад при плечолопатковому періартриті (Булах О.А., 2014).
1% р-н лідокаїну можна застосовувати як розчинник для цефалоспоринових антибактеріальних препаратів (інструкція МОЗ України).
Лідокаїн: застосування 10% р-ну для ін’єкцій/інфузій
Лідокаїн в формі 10% р-ну для ін’єкцій — антиаритмічний засіб (інструкція МОЗ України). Рекомендується застосовувати в дозі 1 мг/кг маси тіла при рефрактерній шлуночковій фібриляції/шлуночковій тахікардії в разі, коли аміодарон недоступний (Берман М.В., 2011), у тому числі і в гострий період інфаркту міокарда. Крім того, він ефективний при глікозидній інтоксикації, під час імплантації штучного водія ритму і в цілому при наркозі. Кардіотропна дія р-ну лідокаїну розвивається при дозі препарату 2–4 мг, причому разова доза не повинна перевищувати 200 мг, а добова — не більше 1200 мг (інструкція МОЗ України).
Лідокаїн: топічне застосування 10% р-ну
10% спиртовий р-н лідокаїну в формі спрею для місцевого застосування використовується для місцевої анестезії в стоматології, щелепно-лицьовій хірургії та отоларингології. У такій лікарській формі діюча речовина препарату легко всмоктується слизовою оболонкою і забезпечує анестезію протягом короткого проміжку часу — до 5–6 хв (інструкція МОЗ України). Також лідокаїн у формі спрею застосовують при маніпуляціях на дихальних шляхах (Beecham G.B., 2021), наприклад при заміні трахеостомічної трубки, при введенні зондів через ніс або через рот (анестезія глотки), а також в гінекологічній практиці при малих операціях та обробці епізіотомної рани (інструкція МОЗ України).
Лідокаїн: загальні заходи безпеки, побічні ефекти і токсичність
Максимальна безпечна разова доза лідокаїну становить близько 3 мг/кг маси тіла (інструкція МОЗ України), хоча при додаванні адреналіну в р-н для місцевої анестезії вона може підвищуватися за рахунок зниження всмоктування. При в/в інфузіях р-ну лідокаїну максимальна швидкість введення становить 120 мг/год. У цілому лідокаїн має вузький терапевтичний індекс, однак нейротропні ефекти р-ну лідокаїну розвиваються при нижчій дозі, ніж кардіотропні. Встановлено, що симптоми токсичності (шум у вухах, пероральна парестезія, непритомність) розвиваються, якщо плазмовий рівень лідокаїну перевищує 5 мкг/мл. При плазмовому рівні препарату вище 10 мкг/мл можуть відзначатися втрата свідомості або судоми, а зупинка серця може розвинутися, якщо плазмовий рівень лідокаїну перевищує 20 мкг/мл (Beecham G.B., 2021). Можуть виникнути алергічні реакції різної тяжкості (аж до анафілактичного шоку) (інструкція МОЗ України), тому перед введенням р-ну лідокаїну слід робити шкірну пробу на чутливість. Лікування нейротоксичних ефектів (зокрема судом) лідокаїну передбачає введення бензодіазепінів або барбітуратів. В умовах відділення інтенсивної терапії також рекомендується штучна вентиляція легень у режимі гіпервентиляції з високим вмістом кисню, оскільки це знижує церебральний кровотік і сприяє зниженню судомної готовності (Torp K.D., 2020).
Також у пацієнта може розвинутися метгемоглобінемія — через біотрансформацію лідокаїну в О-толуїдин, особливо якщо у пацієнта виявлена вроджена гемоглобінопатія або він приймає інші препарати, які також можуть викликати метгемоглобінемію (Beecham G.B., 2021).
Р-н лідокаїну: висновки
Р-н лідокаїну застосовується не тільки при амбулаторних втручаннях і маніпуляціях, а й в інтенсивній терапії в комплексі реанімаційних заходів, у сучасних комплексних методах періопераційної анальгезії.