Ярина® Плюс (Yarina® Plus)
Етинілестрадіол -
Дроспіренон -
Левомефолат кальцію -
Ярина Плюс ― комбінований оральний контрацептив (КОК), що випускається у блістерній упаковці, яка містить 21 таблетку з гормонами та 7 таблеток без гормонів. Кожна із 21 активної таблетки містить 0,03 мг етинілестрадіолу (ЕЕ) і 3 мг дроспіренону (ДС), а також 0,451 мг левомефолату кальцію (метафоліну). Кожна із 7 таблеток без гормонів містить 0,451 мг метафоліну. У США даний препарат випускається під торговою назвою Safyral.
Ярина Плюс: поєднуючи гормональну контрацепцію та передконцепційну підготовку
Після півстоліття з моменту появи протизаплідних таблеток випадки небажаної вагітності повинні бути в минулому. Проте реальність така, що у США до 49% вагітностей є незапланованими. Із них лише 11% виникають у жінок, які не використовують жодних контрацептивів. Окрім того, ряд жінок, які бажають завагітніти, не займаються передконцепційною підготовкою. Усе це означає, що величезна кількість вагітних підготовлена неоптимально до самої вагітності (Nelson A.L., 2012).
Метою отримання КОК, який містить ДС, ЕЕ та метафолін, було зниження ризику вад нервової трубки (ВНТ) у плода у випадку зачаття в період прийому КОК або в найближчий після його застосування термін завдяки підвищенню рівня фолату у жінок.
Препарат був схвалений FDA у вересні 2010 р. Існують дослідження, які підтверджують доцільність його прийому також у лікуванні передменструального дисфоричного розладу (ПМДР) та акне (Rapkin R.B., Creinin M.D., 2011).
Ярина Плюс: у чому переваги?
ЕЕ ― синтетичний естроген тривалої дії, входить до складу багатьох сучасних КОК. Він забезпечує регулярність менструального циклу та чинить протизаплідну дію, впливає негативно на фолікулостимулюючий гормон у першій половині циклу, що гальмує розвиток фолікула.
ДС ― прогестин, є аналогом антагоністу альдостерону спіронолактону. ДС синтезується з андростенолону та виявляє як антимінералокортикоїдну, так і антиандрогенну активність. Доза ДС 3 мг, що міститься у препараті Ярина Плюс, з точки зору мінералокортикоїдної активності практично еквівалентна 25 мг спіронолактону. Порівняно ж із прогестинами, які входять до складу інших КОК, такими як левоноргестрел, норгестимат, гестоден, дієногест, дезогестрел та ципротерону ацетат, фармакологічний профіль ДС найбільше відповідає такому прогестерону.
ДС протидіє естроген-індукованій стимуляції системи ренін ― ангіотензин ― альдостерон та блокує зв’язування тестостерону з рецепторами андрогенів. Значну частину контрацептивної дії забезпечує саме цей прогестиновий компонент, який викликає згущення цервікального слизу, попереджає потрапляння сперматозоїдів у верхні статеві шляхи, пригнічує овуляцію.
Левомефолат кальцію
Левомефолат кальцію являє собою синтетичну кальцієву сіль L-5-метилтетрагідрофолату (L-5-метил-ТГФ). Доза метафоліну 0,451 мкг містить 0,416 мг L-5-метил-ТГФ, що еквівалентно 0,4 мг фолієвої кислоти. Це метаболіт вітаміну В9. L-5-метил-ТГФ є переважаючою формою фолату (98% фолатів), виявленою в крові людини, та еквівалентний синтетичному левомефолату кальцію. Метилювання ДНК є необхідним для експресії генів під час ембріогенезу. 5-метил-ТГФ є формою фолату, яка постачає метильні групи для утворення S-аденозилметіоніну, універсального донора метилу, необхідного для метилювання ДНК. Генетичні варіації, пов’язані з метаболізмом фолату, можуть значно знизити утворення в організмі L-5-метил-ТГФ. Введення кінцевого продукту метаболізму фолату (5-метил-ТГФ) дозволяє досягти адекватного рівня фолату в організмі незалежно від генетичних варіацій фолатного метаболізму.
У результаті дослідження була зафіксована біоеквівалентність КОК, який містить ЕЕ/ДС/левомефолат кальцію (3-компонентний препарат), та КОК, який містить ЕЕ/дроспіренон (2-компонентний препарат) та доданого до нього монопрепарату, діючою речовиною якого є левомефолат кальцію. У дослідження були включені 45 здорових жінок (віком 18–38 років). Після введення двох препаратів біодоступність ЕЕ та ДС у складі 3-компонентного препарату була еквівалентною біодоступності цих же складників у 2-компонентному препараті. Біодоступність же левомефолату кальцію після введення його у комбінованому препараті та левомефолату кальцію при введенні у вигляді монопрепарату була схожою, це дозволяє зробити висновок щодо їх біоеквівалентності (Wiesinger H. et al., 2012).
Ярина Плюс: чи актуальна додавання фолату у КОК?
ВНТ є розповсюдженими вродженими вадами розвитку ЦНС у новонароджених. ВНТ відмічають із частотою 1:1000 вагітностей, вони виступають другою за розповсюдженістю вродженою аномалією серед новонароджених у США. За розповсюдженістю лише вади серця у новонароджених виявляють частіше. Доведено: прийом фолієвої кислоти у період планування вагітності та потім у I триместр ефективний у зниженні ризику розвитку ВНТ (Rapkin R.B., Creinin M.D., 2011).
Дві найбільш розповсюджені вади у новонароджених ― аненцефалія (повна або часткова відсутність тканини головного мозку, черепу та вищерозташованої шкіри) та спинномозкова кила внаслідок незарощення дужок хребців ― становлять більше 90% ВНТ. Обидва виникають через неповне закриття нервової трубки на ранніх термінах вагітності, найчастіше ще до того, як жінка усвідомлює, що вона вагітна. ВНТ є всесвітньою проблемою: близько 300 000 випадків у світі щорічно та 3000 випадків на рік лише в США.
Пренатальна діагностика на теперішній час широко доступна в розвинених країнах, при цьому аналіз рівня альфа-фетопротеїну у крові матері та УЗД плода дозволяють виявити >80% випадків. Аненцефалія призводить до смерті плода ще до народження або летального наслідку протягом декількох днів після народження. Навпаки, діти із незарощенням дужок хребців частіше виживають та страждають від різноманітних фізичних та психоемоційних симптомів, включаючи параліч, нетримання сечі та калу, нездатність до навчання у школі. Фінансові витрати на лікування ВНТ високі та, за оцінками, у США вартість пожиттєвого лікування 1 хворого із незарощенням дужок хребців становить близько 250 000 дол. США (Dunlap B. et al., 2011).
Хоча точна етіологія цих вад ще не до кінця зрозуміла, вона, вірогідно, є багатофакторною, включаючи складну взаємодію генетичних та екологічних факторів. Найбільш добре вивченим із багаточисленних потенційних факторів навколишнього середовища, які чинять вплив на ризик розвитку ВНТ, є профілактична дія прийому фолієвої кислоти протягом периконцепційного періоду. Фолієва кислота є водорозчинним вітаміном групи В, який діє як кофактор у реакціях перенесення атома вуглецю та відіграє центральну роль у біосинтезі нуклеїнових кислот (Dunlap B. et al., 2011).
Після припинення прийому КОК, який містить левомефолат кальцію, рівні фолату знижуються, проте залишаються підвищеними протягом 10 тиж у більшості жінок. До 20-го тижня після останнього прийому препарату рівень фолату у еритроцитах залишається підвищеним лише у 9% жінок (Rapkin R.B., Creinin M.D., 2011).
Окрім вищевикладеного, існують дані щодо того, що прийом фолієвої кислоти протягом періоду планування вагітності та потім у перші її місяці дозволяє знизити ризик розвитку лейкемії у дітей (Cantarella C.D. еt al., 2017).
FDA також схвалило застосування КОК, який містить ЕЕ/ДС/левомефолат кальцію, у терапії передменструального дисфоричного розладу (ПМДР). ПМДР характеризується симптомами тривоги, роздратованістю, емоційною напруженістю, депресією та перепадами настрою, які порушують повсякденну діяльність жінки. У тяжких випадках лікування даного розладу може включати хірургічне видалення яєчників для досягнення менопаузи. У той же час у значної кількості жінок для полегшення або купірування симптомів ПМДР достатньо призначення КОК та викликаної їх прийомом ановуляції (Rapkin R.B., Creinin M.D., 2011).
Окрім того, є дані щодо ефективності терапії КОК, які містять ЕЕ/ДС/левомефолат кальцію, у лікуванні акне (Rapkin R.B., Creinin M.D., 2011).
Ярина Плюс: з турботою про майбутнє
КОК залишаються найбільш часто застосовуваним методом контрацепції у США. За оцінками, 10,7 млн жінок застосовують їх у якості основного методу контрацепції. У той же час 11% жінок припиняють прийом КОК у перший місяць застосування, а до кінця року це число збільшується до 33–50%. У всіх цих випадках ризик народження дитини з ВНТ підвищений, оскільки більшість цих жінок не приймають препарати фолієвої кислоти. Проте не слід забувати про вірогідність настання вагітності і у жінок, які регулярно приймають КОК.
У одному з опитувань серед лікарів первинної ланки медичної допомоги, яке проводили у США, було виявлено, що лише 7,2% спеціалістів рекомендували прийом фолієвої кислоти або полівітамінних препаратів, які містять фолієву кислоту, невагітним жінкам репродуктивного віку.
Для вагітних же частота рекомендації приймати фолієву кислоту або полівітаміни для вагітних становила лише 42,8% (Rapkin R.B., Creinin M.D., 2011).
При цьому Рекомендації цільової групи з профілактичних послуг США (USPSTF) інформують про те, що слід починати прийом фолієвої кислоти як мінімум за 1 міс до передбачуваної вагітності та потім продовжувати прийом ще протягом 8–12 тиж. Американський коледж акушерів та гінекологів (ACOG) також рекомендує прийом фолієвої кислоти по 0,4 мг щоденно у вигляді монопрепарату або у складі мільтивітамінів усім жінкам репродуктивного віку. Оскільки майже 50% вагітностей у США є незапланованими, USPSTF також рекомендують усім жінкам дітородного віку приймати фолієву кислоту. Оральні протизаплідні таблетки Ярина Плюс, які містять левомефолат, були розроблені з метою зниження ризику виникнення ВНТ у плода у період вагітності, яка виникла під час прийому або незабаром після завершення прийому оральних контрацептивів. Уже при прийомі протягом 8–16 тиж вони дозволяють досягти цільового рівня загального фолату (тобто такого, який здатен знизити ризик розвитку у плода ВНТ) у плазмі крові. Оскільки в середньому тривалість життя еритроцитів становить близько 120 діб, вважається, що в цей період рівень фолату залишається достатньо високим навіть при припиненні прийому препарату (Rapkin R.B., Creinin M.D., 2011).
Ярина Плюс виявляє стійкий протизаплідний ефект при регулярному правильному прийомі. Також препарат є джерелом фолієвої кислоти для зниження ризику розвитку ВНТ у плода у випадку вагітності від час його прийому або в найближчі 2–3 міс після припинення його застосування. Ярина Плюс ефективно інгібує овуляцію, що підтверджується дослідженнями плазми крові на фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), лютеїнізуючий гормон (ЛГ), естрадіол та прогестерон, відсутність овуляції також підтверджується ультразвуковим моніторингом.
Окрім того, у ряді досліджень повідомляється про зменшення вираженості акне та себореї при прийомі ЕЕ/ДС/левомефолату кальцію (завдяки антиандрогенній активності ДС) та покращенні самопочуття жінок із передменструальним синдромом за рахунок зменшення його вираженості (здуття живота, болісність молочних залоз та перепади настрою) ― у результаті антимінералокортикоїдної дії ДС (Nelson A.L., 2012).