Болезнь Бехтерева (5000161132)

Этиология и патогенез болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)

История изучения анкилозирующего спондилоартрита охватывает более трех столетий. Впервые схематическое патологоанатомическое описание останков скелета человека, страдавшего анкилозирующим спондилитом, сделал Bernard Corron в 1691 г., первое клиническое описание болезни принадлежит Benjamin Travers в 1824 г., клинические и патологоанатомические особенности заболевания осветил Charles Faggtb в 1877 г.

В России клиническое описание болезни сделал в 1892 г. В.М. Бехтерев в работе «Одеревенелость позвоночника и искривление его как особая форма заболевания». Симптомы заболевания В.М. Бехтерев расценивал как проявление разлитого воспалительного процесса в тканях вокруг спинного мозга, а анкилозирование позвоночного столба — как следствие дегенеративных изменений и статических нагрузок.

В 1894 г. Adolf Strumpel (Германия) сообщал о трех больных с поражением позвоночного столба и тазобедренных суставов. Причину заболеваний он видел в хроническом анкилозирующем воспалительном процессе в позвоночном столбе и подвздошно-крестцовых суставах; Pierre Marie (Франция) в 1898 г. описал форму болезни, которая сопровождалась полным сращением позвонков и анкилозом корневых (тазобедренных, плечевых) суставов без вовлечения в патологический процесс других суставов, и дал заболеванию название «ризомелический спондилез» (spondylose rysomelique).

В этих работах фактически и были выделены две формы заболевания, которые вошли в литературу под названием болезнь Бехтерева и болезнь Штрюмпеля — Мари. При болезни Бехтерева поражен позвоночник, а при форме заболевания Штрюмпеля — Мари кроме позвоночника происходит анкилозирование плечевых и тазобедренных суставов.

На территории Скандинавии, Австрии, Германии, России распространено название болезнь Бехтерева. В 1904 г. Frenkel предложил называть болезнь анкилозирующим спондилоартритом и это название получило наиболее широкое распространение в мировой литературе.

В большинстве случаев анкилозирующий спондилоартрит начинается в молодом трудоспособном возрасте 16–30 лет. Реже заболевание начинается в детском подростковом возрасте (ювенильный анкилозирующий спондилоартрит). Известен случай, когда заболевание началось в 5-летнем возрасте. Заболевают в основном лица мужского пола, мужчины болеют в 3 раза чаще женщин.

Распространенность анкилозирующего спондилоартрита вариабельна в разных странах мира: от практически отсутствия — среди темнокожего населения Африки и японцев до 6% у индейцев Хайда Британской Колумбии и индейцев Пимы с Аризоны.

В странах Европы заболевание отмечают с частотой 0,05–1,8% и составляет в среднем 0,1–0,2%. По данным эпидемиологического исследования, проведенного в 80-х годах ХХ в. в России, распространенность анкилозирующего спондилоартрита составила в среднем 0,05% (0,01– 0,09%).

Одни авторы анкилозирующий спондилоартрит рассматривают как вариант РА, другие выделяют его из группы РА, исходя из клинических проявлений и отсутствия в сыворотке крови больных ревматоидного фактора (серонегативность), который выявляют у 80% пациентов с этой патологией.

Этиология заболевания остается неизвестной, патогенез полностью не изучен. В последние годы наметилась тенденция рассматривать анкилозирующий спондилоартрит как проявление реактивного аутоиммунного воспаления в ответ на ту или иную инфекцию.

Развитие анкилозирующего спондилоартрита часто связывают с перенесенной урогенитальной или кишечной инфекцией. Наибольшее внимание при этом уделяют Klebsiellае pneumoniae, хотя не исключено возможное участие в развитии заболевания других микроорганизмов, особенно таких, которые имеют общие антигенные детерминанты с HLA-B27.

Ряд авторов считает, что этиологическое значение, кроме Klebsiellае pneumoniae, могут иметь и другие кишечные микроорганизмы, а именно: Yersinia enterocolitica, Shigella flexneri, Escherichia coli, Salmonella typhi murium.

Вероятным таким микроорганизмом является Yersinia enterocolitica — один из возбудителей постэнтероколитных реактивных артритов. Не исключают также, что в разных регионах мира возбудителями анкилозирующего спондилоартрита могут быть микроорганизмы, которые эндемичны для данного региона, то есть наиболее распространенные: Salmonella typhi murium в Испании, Kl. pneumoniae — в Англии, Yersinia enterocolitica — в Скандинавии.

Наиболее доказательными и распространенными для установления причастности конкретного вида микроорганизма к развитию анкилозирующего спондилоартрита являются серологические находки повышенного уровня антител против определенного типа возбудителя у больных. Имеется большое количество сообщений о таких находках относительно Kl. pneumoniae, но выводы неоднозначны, что, в частности, может быть обусловлено техническими различиями в методике исследований и, главное, использованием разных антигенных препаратов по антигенной специфичности и штаммовой принадлежности.

Между тем, ряд исследователей отмечают, что отдельные серотипы клебсиелл более тесно ассоциируются с анкилозирующим спондилоартритом, и допускают, что некоторые капсульные полисахариды могут играть роль в патогенезе заболевания. Важность изучения роли отдельных бактериальных компонентов в вопросе «бактерия и артриты» показана в ряде экспериментальных работ на чистых линиях крыс с использованием генетически модифицированных штаммов некоторых видов бактерий. В них выявлена артритогенность компонентов клеточной стенки бактерий: пептидогликан-полисахаридов (PY-PS) S. pyogenes и Eubacterium spp. Вероятно, поверхностные или капсульные антигены кишечных бактерий также могут быть триггерами хронического воспаления суставов или, по крайней мере, реактивных артритов, первично стимулированных PY-PS стрептококком. Поиски конкретных триггерных агентов заболеваний проводили среди носоглоточной и урологической микрофлоры. Исследовали роль возбудителей Yersinia, Salmonella, Escherichia, большое количество работ посвящено установлению вероятной триггерной роли Klebsiellа.

В начале 70-х годов ХХ в. была открыта тесная взаимосвязь анкилозирующего спондилоартрита с антигеном гистосовместимости HLA-B27. HLA-B27 выявляют у 80–100% больных анкилозирующим спондилоартритом. Однако природа взаимосвязи HLA-B27 с анкилозирующим спондилоартритом точно не установлена, что стало причиной появления многих гипотез.

Для объяснения значения генетического фактора в возникновении анкилозирующего спондилоартрита A. Ebringer и соавторы предложили гипотезу одного гена или перекрестной толерантности, которая предусматривает, что В27 является тем геном, который непосредственно отвечает за возникновение анкилозирующего спондилоартрита. Кардинальный момент этой гипотезы — выявление молекулярного сходства между HLA-B27 и антигенами, находящимися на поверхности клебсиеллы, иерсиний, хламидий и других грамотрицательных микробов. Существует антигенное сходство между микробным антигеном (клебсиелла) и НLА-В27 антигеном, поэтому в организме развивается иммунный ответ как на инфекцию, так и на органы и ткани самого организма. У лиц, имеющих антиген, сходный с микробными антигенами, вырабатываются антитела, которые имеют парциальную аутоиммунную активность. Комплексы антиген — антитело, образующиеся в «сплетениях Batson», будут способствовать возникновению воспаления в подвздошно-крестцовых сочленениях и суставах позвоночного столба. Повторные инфицирования ведут к хроническому воспалению. Родственники больных анкилозирующим спондилоартритом, у которых имеется HLA-B27, болеют в 10 раз чаще, чем носители HLA-B27, у родственников у которых нет больных анкилозирующим спондилоартритом, вероятность их заболевания составляет 1–2%. Частота HLA-B27 у больных анкилозирующим спондилоартритом составляет 80–100%, что дает основания считать анкилозирующий спондилоартрит генетически обусловленным заболеванием. Так, среди фараонов XVIII–XIX династий Древнего Египта трое болели анкилозирующим спондилоартритом: Аменхотеп II, Рамзес II и его сын Меренптах.

Р. Moller подчеркивает, что HLA-B27 является нормальным генетическим маркером и его наличие никогда не может быть использовано для подтверждения диагноза заболевания, а только указывает на риск его носителя.

Иммунологические механизмы признают ведущими в патогенезе анкилозирующего спондилоартрита, о чем свидетельствует частое определяемое повышение уровня сывороточных и секреторных Ig при этом заболевании.

Постоянная ассоциация HLA-B27 является наиболее важным моментом в развитии патологических процессов. Отмечена также ассоциация спондилоартритов с другими антигенами HLA-системы, возможно, различные ассоциации В27 антигена с другими антигенами определяют разнообразие клиники спондилоартритов.

Большинство исследователей считают ответственными за хронический иммунный ответ бактериальные пептиды, а не, например, О-соматический антиген — липополисахарид. Относительно анкилозирующего спондилоартрита роль бактериальных пептидов не доказана.

На сегодня еще не раскрыты полностью механизмы взаимодействия HLA-B27, бактериальных инфекций и иммунной системы в патогенезе анкилозирующего спондилоартрита. Поэтому и отсутствует патогенетическая терапия.

Вариабельность клинического течения и рентгенологических проявлений заболевания стали причиной возникновения множества классификаций.

Одной из распространенных является классификация, в основу которой положена форма заболевания, согласно которой выделяют:

• центральную форму, при которой происходит поражение только позвоночного столба;
• ризомелическую, при которой поражаются позвоночный столб и корневые суставы (плечевые, тазобедренные);
• периферическую, при которой поражаются позвоночный столб и периферические суставы;
• скандинавскую, при которой поражаются мелкие суставы кистей, как при РА;
• висцеральную, при которой кроме поражения позвоночника и корневых суставов происходит поражение висцеральных органов (сердца, аорты, почек).

В динамике анкилозирующего спондилоартрита выделяют:

• медленно прогрессирующее течение заболевания;
• медленно прогрессирующее с частыми обострениями;
• быстро прогрессирующее с ранним анкилозированием позвоночника;
• септическое течение с острым началом, ознобами, лихорадкой, ранним проявлением висцеритов, высокой СОЭ (50–60 мм/ч и выше).

По рентгенологической динамике изменений в костно-суставном аппарате принято выделять три стадии:

• начальную, проявляющуюся остеопорозом, остеосклерозом позвонков, подвздошно-крестцовых сочленений;
• стадию выраженных поражений, для которой характерны сужение подвздошно-крестцовых сочленений, суставных щелей дугоотросчатых суставов, разлитой остеопороз;
• позднюю стадию, когда происходит анкилозирование подвздошно-крестцовых сочленений, дугоотросчатых суставов позвоночника и последний приобретает форму «бамбуковой палки».

Кроме того, в зависимости от клинических, лабораторных показателей выделяют степени активности патологического процесса:

• I степень активности (минимальная) — характеризуется незначительным лейкоцитозом, повышением СОЭ (в пределах 20–30 мм/ч, наличием субфебрильной температуры;
• II степень активности (умеренная) — проявляется более выраженным лейкоцитозом, СОЭ — более 30 мм/ч, повышением температуры в пределах 37,5–37,9 °С, гипохромной анемией;
• III степень активности (высокая) — характеризуется высоким лейкоцитозом, СОЭ — более 50 мм/ч, ознобом, фебрильной температурой (38–39 °С), анемией.

В зависимости от формы заболевания, активности патологического процесса происходит поражение опорно-двигательного аппарата, возникают синовиты, порочные установки в суставах, контрактуры, нарушение функции. Развивается функциональная недостаточность, в которой выделяют три степени.

• степень функциональной недостаточности проявляется ограничением подвижности позвоночника, увеличением шейного лордоза и грудного кифоза при уплощении поясничного лордоза и ограничением максимальной амплитуды движений в плечевых, тазобедренных суставах.
• степень функциональной недостаточности характеризуется значительным ограничением подвижности позвоночника и суставов конечностей, нарушением трудоспособности, больные становятся инвалидами III группы.
• степень функциональной недостаточности характеризуется полной потерей функции позвоночника вследствие анкилоза в положении кифоза, реже возникает плоская спина, а также тугоподвижностью или анкилозами пораженных суставов. Больные лишаются возможности обслуживать себя, становятся инвалидами I группы.

Вопрос диагностики болезни Бехтерева в разгаре клинической картины и на поздних стадиях заболевания трудности не представляет. Что же касается начала заболевания в ранней стадии, то на практике часто отмечают диагностические ошибки. Больные многие годы наблюдаются у врачей с диагнозом радикулит, ишиалгия, остеопороз, деформирующий спондилез и др.

Именно вопрос ранней диагностики остается неразрешенной проблемой на сегодня. В подавляющем большинстве случаев больные обращаются за медицинской помощью уже тогда, когда возникли необратимые изменения в позвоночнике и суставах.

В настоящее время для облегчения и уточнения диагностики анкилозирующего спондилоартрита разработаны диагностические критерии — Римские, Нью-Йоркские, модифицированные Нью-Йоркские и др.

Согласно Римским диагностическим критериям (принятым на симпозиуме ВОЗ в Риме, 1963 г. для диагноза анкилозирующего спондилоартрита должны быть следующие симптомы: боль и скованность в пояснично-крестцовой области на протяжении более 3 мес, которые не утихают при отдыхе; боль в грудной клетке, при вдохе и выдохе ее ригидность; ограничение движений в поясничном отделе позвоночника; уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки; ирит и его последствия; рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.

Диагноз анкилозирующего спондилоартрита ставят при наличии четырех из пяти клинических симптомов или при наличии рентгенологических и одного клинического симптомов.

Для Нью-Йоркских диагностических критериев (III международный симпозиум эпидемиологических исследований, Нью-Йорк, 1968 г.) характерны следующие три симптома: ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника во всех плоскостях; наличие боли в области поясничного или пояснично-крестцовых отделах позвоночника; ограничение экскурсии грудной клетки (2,5 см на уровне IV межреберья).

При рентгенологическом исследовании должен быть выявлен двусторонний или односторонний сакроилеит.

Клинические проявления

Начало заболевания в подавляющем большинстве случаев не имеет специфических клинических симптомов, поэтому ранняя диагностика болезни Бехтерева встречается редко, в основном в специализированных учереждениях. Обычно больные обращаются за медицинской помощью в разгар болезни, когда возникает ригидность позвоночника или воспаление тазобедренных, коленных суставов. До этого их многие годы беспокоили радикулит, ишиалгия, симптомы которых исчезали даже при самолечении, и только когда возникли упорные рецидивы, больные обращались к невропатологам, хирургам и получали симптоматическое лечение. Это обусловлено тем, что медицинская общественность недостаточно ознакомлена с ранней диагностикой болезни Бехтерева. Следовательно, основная масса больных обращались за медицинской помощью при наличии необратимых изменений в позвоночнике и суставах. И вообще, в практической работе диагностика болезни Бехтерева основывается не на клинических ранних симптомах, а на наличии рентгенологических изменений в позвоночнике, подвздошно-крестцовых сочленениях.

Исходя из многолетних клинических наблюдений мы выделили два периода в динамике заболевания: вероятный и достоверный.

Достоверный период имеет типичные клинические и рентгенологические симптомы и исключает диагностические ошибки.

Вероятный период не имеет патогномонических симптомов болезни Бехтерева, однако врачи, знающие особенности течения заболевания, уже на ранней стадии ставят правильный диагноз.

Обычно молодые люди, юноши начинают ощущать периодически появляющуюся корешковую боль в шейном или поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся при изменении атмосферного давления, физических нагрузках. Боль со временем проходит самостоятельно или после приема НПВП. Со временем рецидивы радикулита учащаются, становятся более упорными, появляется ограничение максимальной амплитуды движений в шейном и поясничном отделе позвоночника, а со временем и рабочей. В некоторых случаях при рецидивирующем поясничном радикулите возникают боль и ограничение функций в тазобедренных или коленных суставах, появляются миалгии, рецидивирующий синовит. Если заболевание начинается с шейного отдела позвоночника, кроме боли и ограничения амплитуды движений в шейном отделе постепенно возникает вынужденное положение головы. Она приобретает наклон кпереди с постепенным нарастанием грудного кифоза и формированием типичной «позы просителя». При вовлечении в начале заболевания поясничного отдела позвоночника, в большинстве случаев происходит выпрямление поясничного лордоза со сглаживанием грудного кифоза и формируется плоская спина; реже развивается сгибание в поясничном отделе позвоночника. Развитие патологического процесса   в позвоночнике сопровождается упорными полирадикулитами, ишиорадикулитами, мышечной болью, скованностью, которая уменьшается при физических упражнениях и активной работе. Постепенно у больных изменяется осанка, которая в большинстве случаев приобретает кифотическую форму, реже развивается плоская спина. Ранним симптомом,

указывающим на изменение осанки, является симптом Форестье: больного ставят спиной к стенке так, чтобы он прикасался к ней пятками и лопатками. В норме затылок тоже прикасается стенки. У больных болезнью Бехтерева уже на ранней стадии затылок не касается стенки и с нарастанием кифоза расстояние между затылком больного и стенкой все больше увеличивается. Ограничение движений в позвоночнике у пациентов с болезнью Бехтерева в начале заболевания обусловлено болью и рефлекторным спазмом мышц, которые исчезают после приема НПВП или миорелаксантов.

У некоторых больных ранними симптомами являются скованность позвоночника, миозиты, миалгии, ишиалгии, упорная кальканеодиния или рецидивирующие полирадикулиты. Температура тела у большинства больных на ранних стадиях остается нормальной. Со стороны кожных покровов патологических изменений не отмечают. Больные склонны к простудным заболеваниям, у них нарушается аппетит, сон, нарастает раздражительность, быстрая утомляемость, потливость, снижаются активность и работоспособность.

Со стороны внутренних органов в подавляющем большинстве случаев патологических изменений не выявляют, постепенно развивается гипотрофия мышц спины, грудной клетки, конечностей, больные превращаются в астеников. Отмечают снижение экскурсии грудной клетки, у больных преобладает брюшной тип дыхания.

Со стороны крови особых сдвигов на ранних стадиях болезни не отмечают: умеренный нейтрофилез, количество лимфоцитов несколько снижено или остается в пределах нормы, в ряде случаев — эозинофилия, СОЭ в пределах верхней границы или несколько повышена, особенно повышается СОЭ при обострениях, остром и подостром течении заболевания.

При болезни Бехтерева отмечают умеренную олигоурию. При нормальном питьевом режиме выделяется 800–600 см³ мочи. В анализах мочи на ранних стадиях заболевания патологических изменений в большинстве случаев не выявляют.

Со стороны биохимических показателей крови определяют некоторое увеличение глобулиновых фракций, в частности βи γ-глобулинов. Следовательно, юноши и молодые люди с частыми рецидивирующими радикулитами, подверженные простудным заболеваниям, составляют группу риска и должны находиться на диспансерном учете у ревматологов и ортопедов-травматологов.

Достоверный период. В этот период выражены клинические и рентгенологические симптомы заболевания. В первую очередь обращает на себя внимание поза больного. У больных с формой болезни Бехтерева развивается «поза просящего», то есть голова наклонена вперед, в грудном и поясничном отделах позвоночника разной степени выраженности кифоз, нижние конечности присогнуты в тазобедренных суставах (умеренные сгибательные контрактуры), мышцы спины, бедер гипотрофичны, полирадикулиты.

При форме Пьера — Мари спина плоская с гипотрофией мышц, в тазобедренных и плечевых суставах отсутствуют контрактуры, но движения ограничены, постоянные рецидивирующие радикулиты, полирадикулиты, определяют разной степени ограничение амплитуды дыхательных движений грудной клетки, положительный симптом Богданова. На рентгенограммах позвоночник деформирован по типу «бамбуковой палки», анкилозированы подвздошно-крестцовые сочленения (ранний рентгенологический симптом) и костные разрастания в области седалищных бугров больших вертелов. В тазобедренных, плечевых суставах суставные щели сужены, выявляют фиброзный, реже костный, анкилоз.

Обычно болеют люди молодого возраста мужского пола, у женщин болезнь Бехтерева выявляют значительно реже (соотношение 1:10). Больные жалуются на периодическую боль в пояснице, шее, пятке (возникает без видимых причин и в начале заболевания проходит), выраженный корешковый синдром (плечевое сплетение, межреберные невралгии, ишиас, ишиорадикулит), миозиты, тендиниты и инсерциониты. Возникает чувство скованности, которое, как и боль, обостряется при изменении атмосферных условий; отмечают слабость, быструю утомляемость, потливость, зябкость, отсутствие аппетита, уменьшение массы тела. Со временем ограничивается максимальная амплитуда движений  в плечевых и тазобедренных суставах. Иногда возникают синовиты коленных, голеностопных суставов, реже — суставов пальцев. Температура тела при обострении в основном бывает субфебрильной.

На рентгенограммах выявляют умеренный остеопороз позвоночника, области подвздошно-крестцовых сочленений, щель которых сужена с постепенным развитием фиброзного, а затем костного анкилоза.

Ранним диагностическим рентгенологическим симптомом является анкилоз обоих подвздошно-крестцовых сочленений.

Параклинические исследования характерных изменений также не выявили. Обычно повышена СОЭ, умеренный лейкоцитоз (нейтрофильный), отмечается повышение содержания белков крови за счет глобулиновой фракции, положительная реакция на СРБ, в моче определяется белок в пределах 0,033–0,066‰, удельный вес в пределах нормы.

Для установления поражения подвздошно-крестцовых сочленений в недостоверный период предложено ряд диагностических тестов. Так, Макаров предложил два теста:

1. тест Макарова I состоит в простукивании диагностическим молоточком по проекции подвздошно-крестцового сочленения, при сакроилеите отмечают появление боли в сочленении;
2. тест Макарова II — больной лежит на спине с разогнутыми ногами. Врач энергично их разводит и сводит, при этом в случае поражения подвздошно-крестцового сочленения возникает боль.

Кушелевский описал три диагностических теста при поражении подвздошно-крестцового сочленения.

Первый тест — больной лежит на спине, врач кладет руки на крылья подвздошных костей и энергично сверху вниз надавливает, при этом больной ощущает боль в пораженном подвздошно-крестцовом сочленении.

Второй тест — больной лежит на боку, врач кладет кисть на наружную поверхность крыла подвздошной кости и энергично надавливает сверху вниз, при этом возникает боль в пораженном сочленении.

Третий тест — больной лежит на спине и сгибает одну ногу в коленном и тазобедренном суставах. Врач умеренно отводит ее, упираясь одной рукой в область коленного сустава, а второй энергично надавливает на подвздошную кость противоположной стороны таза. Возникновение болевого синдрома указывает на поражение подвздошно-крестцового сочленения.

Макель предложил следующий тест: больной лежит на боку с согнутой ногой в коленном суставе. Вторая нога, лежащая сверху, разогнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач разогнутую ногу резко переразгибает (отводит назад) в тазобедренном суставе. При поражении подвздошно-крестцовых сочленений возникает боль.

Все эти тесты вызывают пассивные движения в подвздошно-крестцовых сочленениях, при их поражении возникает болевой синдром. В норме болевых ощущений не должно быть. Типичными для болезни Бехтерева являются боль в грудной клетке, ограничение или невозможность произвести глубокий вдох-выдох из-за усиления болевого синдрома. Обычно у таких больных поверхностное дыхание, так как в патологический процесс вовлекаются реберно-грудинные, реберно-позвонковые и грудинно-ключичные сочленения. Боль усиливается при наклонах, сдавлении грудной клетки. Наличие боли в паравертебральных точках указывает на вовлечение в патологический процесс дугоотросчатых суставов. У больных уже на ранней стадии возникает рефлекторное напряжение мышц спины и живота, которое определяют с помощью пробы Верщековского: врач кладет кисти на гребни подвздошных костей больного и медленно погружает пальцы между реберным краем и гребнем подвздошной кости. При наличии спондилоартрита пальцы ощущают мышечное напряжение, которое не позволяет им достаточно углубиться, в отличие от здоровых людей.

В начале заболевания из-за боли в реберно-позвоночных, реберно-грудинных суставах экскурсия грудной клетки ограничивается и для компенсации дефицита внешнего дыхания у больных преобладает брюшной тип дыхания. Постепенно развивается гипотрофия мышц грудной клетки и последняя приобретает уплощенную форму. В норме экскурсия грудной клетки при вдохе и выдохе достигает разницы 6–8 см, в то время как при болезни Бехтерева с прогрессированием патологии эта разница уменьшается до 1–2 см, а при анкилозировании реберно-позвоночных и реберно-грудинных суставов полностью исчезает. Ограничение экскурсии грудной клетки на ранних стадиях определяется с помощью симптома Богданова: врач ладонью надавливает на брюшную стенку (выключая живот из акта дыхания) и при вдохе происходит четкое напряжение мышц шеи, которые для компенсации глубины вдоха расширяют верхний отдел грудной клетки.

Ранним симптомом болезни Бехтерева являются также энтезопатии — воспаления в местах прикрепления мышц, сухожилий, связок к кости. Наиболее часто они проявляются болью в области пятки, бугристостей седалищных костей, лонного сочленения, в области большого вертела, бугристости большеберцовой кости.

Постепенно с прогрессированием болезни Бехтерева изменяется осанка больного: нарастает кифоз в грудном отделе позвоночника с наклоном головы вперед и уплощается поясничный лордоз, увеличивается наклон туловища вперед и формируется «поза просителя». Такую клиническую картину больного описал В.М. Бехтерев.

А. Штрюппель (1894) описал клиническую картину болезни Бехтерева, при которой поясничный лордоз сглаживается, уплощается грудной кифоз и позвоночник приобретает плоскую форму (доски) с потерей движений. Потерю сгибательной функции позвоночника на ранних стадиях подтверждают следующие симптомы.

Симптом Томаера — при наклонах туловища вперед больной не может достать кончиками пальцев пола, то есть чем выраженнее ограничение сгибания позвоночника, тем больше расстояние от пола до кончиков пальцев.

С помощью симптома Отта определяют подвижность позвоночника в грудном отделе. Делают отметку остистого отростка седьмого шейного позвонка (C7), по позвоночнику отмеряют 30 см вниз и делают вторую отметку. Больного просят наклониться вперед. Обычно расстояние между этими опознавательными точками у здорового человека не превышает 34–35 см, в то время как при болезни Бехтерева оно уменьшается и, наконец, практически не изменяется, что указывает на отсутствие подвижности в грудном отделе позвоночника.

Для определения ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника пользуются симптомом Шобера: отмечают остистый отросток, от него вверх отмеряют по позвоночнику 10 см и делают вторую отметку. Обычно, у здоровых людей при наклонах вперед расстояние между указанными точками увеличивается на 4–5 см. У пациентов с болезнью Бехтерева расстояние это вначале уменьшается, а потом практически не меняется. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника определяют измерением расстояния от подбородка до грудины, а боковые движения — от головы к надплечью. В норме подбородок касается грудины, а голова — надплечья. Анкилозирование позвоночника иногда ограничивается одним отделом, но в большинстве случаев поражается грудной и поясничный, а со временем и все отделы позвоночника.

Обычно у больных при ригидности, а особенно при анкилозе позвонков выражен распространенный остеопороз позвоночника. Поэтому даже при незначительных травмах возникают компрессионные переломы тел позвонков. Следовательно, при обращении пациентов с болезнью Бехтерева с жалобами на появление боли в позвоночнике после падения, особенно в области ягодиц, даже с небольшой высоты (резко сел на низкий стул), необходимо провести рентгенологическое исследование и установить наличие переломов во избежание вторичного смещения отломков позвонков и повреждения спинного мозга с развитием необратимых изменений двигательной функции нижних конечностей.

При ризомиелической форме к симптоматике со стороны позвоночника, грудной клетки присоединяются симптомы поражения плечевых  и тазобедренных суставов, то есть боль при активных и пассивных движениях, нарастающее ограничение амплитуды движений и развитие контрактур. Для плечевых суставов характерно формирование приводящих контрактур, а для тазобедренных — сгибательно-приводящих (значительно реже возникают сгибательно-отводящие контрактуры). В поздних стадиях заболевания в этих суставах развиваются анкилозы с конкордантными, но чаще дискордантными установками нижних конечностей, что является причиной потери у больных способности к самостоятельному передвижению. Нарастает гипотрофия мышц области надплечья, плечевых суставов, плеча и предплечья, области ягодиц, бедер и голени. Вследствие развития сгибательно-приводящих контрактур или анкилозов в тазобедренных суставах, в коленных формируются статические сгибательно-вальгусные деформации с ограничением функции. В ряде случаев из-за выраженных дискордантных контрактур или анкилозов в тазобедренных суставах (сгибательно-приводящих) нижние конечности на уровне коленных суставов были перекрещены и больные лишались возможности передвигаться даже с помощью костылей.

Периферическая форма болезни Бехтерева в большинстве случаев в начале заболевания проходит под диагнозом РА. И лишь после наступления анкилозирования подвздошно-крестцовых сочленений, позвонков и приобретения позвоночником формы «бамбуковой палки» устанавливают правильный диагноз.

Следует помнить, что при центральной форме болезни Бехтерева при выраженной активности патологического процесса или частых длительных рецидивах происходит поражение не только плечевых и тазобедренных суставов, но в патологический процесс вовлекаются локтевые, лучезапястные, коленные, голеностопные суставы и суставы кистей и стоп. Это дает основание считать РА и болезнь Бехтерева клиническими разновидностями коллагеноза.

Диагноз болезни Бехтерева ставят при наличии одно- или двустороннего сакроилеита и одного из клинических критериев. Ведущим признаком для постановки диагноза на ранних стадиях является поражение подвздошно-крестцового сочленения, которое должно оцениваться с учетом анамнеза, клинических и лабораторных данных.

Первые рентгенологические признаки заболевания появляются в области подвздошно-крестцовых сочленений в виде ячеек остеопороза и размытых, нечетких контуров сочленения. Со временем появляются ячейки склероза в субхондральных зонах подвздошной и крестцовой костей, поверхность которых становится неровной, с возникновением узур, постепенно нарастает сужение суставной щели с последующим анкилозированием. Реже на рентгенограммах в начале заболевания в некоторых участках наблюдается расширение или сужение сочленений. Чаще всего поражение подвздошно-крестцового сочленения на рентгенограммах выявляется в центре или в верхней его части. В большинстве случаев процессы остеопороза и остеосклероза, как показывают рентгенологические исследования, протекают параллельно. Анкилозирование подвздошно-крестцового сочленения в одних случаях происходит очень быстро, в других — медленно на протяжении 10–15 лет.

Поражение подвздошно-крестцовых сочленений в большинстве случаев бывает двусторонним и лишь в 10% случаев — односторонним, очень редко анкилозирование не возникает вообще.

Синдесмофиты раньше всего появляются в области L5–S, и Th12–L1 позвонков. Иногда на ранней стадии четко видны узуры, истончение гиалиновых пластинок позвонков, снижение межпозвонкового пространства за счет поражения дисков, мелкоячеистые обызвествления по периферии дисков, как бы утолщающие замыкающие пластинки.

Эти изменения выявляют на ранних стадиях заболевания, когда функция позвоночника еще полностью не выключена, то есть еще не наступило полностью его анкилозирование.

У большинства больных уже на ранней стадии заболевания наблюдают костные разрастания в области гребней подвздошных, седалищных, пяточных костей и большого вертела.

При обследовании больных с анкилозирующим спондилоартритом необходимо обращать внимание на характер течения заболевания, состояние позвоночника, подвздошно-крестцовых сочленений, суставов конечностей, на выраженность остеопороза, параартикулярные оссификаты, волевые качества больного.

Исходя из того, что анкилозирующий спондилоартрит — хроническое прогрессирующее заболевание, больные нуждаются в диспансерном наблюдении с постоянным контролем за состоянием опорно-двигательного аппарата, то есть в предупреждении развития контрактур и тугоподвижности в суставах.

Остеопороз давно рассматривается как один из ранних признаков поражения костной ткани при болезни Бехтерева и наблюдается у 92% больных. Потеря костной ткани происходит уже на ранних стадиях заболевания. Поэтому одним из частых осложнений у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом бывают компрессионные переломы позвонков, которые возникают даже при незначительной травме, особенно на поздних стадиях заболевания.

Патогенез остеопороза у больных анкилозирующим спондилоартритом окончательно не раскрыт. На ранних стадиях, безусловно, играет роль активность аутоиммунного процесса с нейротрофическими нарушениями, болевой синдром, нарушение функции, гиподинамия. На поздних стадиях присоединяется полное отсутствие подвижности позвоночника из-за анкилозирования. Однако потеря динамической функции позвоночника не является ведущей в патогенезе остеопороза. Значительный фактор в развитии и прогрессировании остеопороза — длительный прием НПВП, а особенно гормональных препаратов.

Остеопороз при анкилозирующем спондилоартрите может быть также обусловлен повышенной резорбцией и ускорением процессов ремоделирования костной ткани. Действительно, экскреция маркеров разрушения коллагена повышена, особенно при активном течении болезни и повышении индикаторов воспаления.

При анкилозирующем спондилоартрите происходит поражение не только опорно-двигательного аппарата, но и внутренних органов и систем. Так, в 10–30% случаев развивается поражение глаз (ирит, передний увеит, эписклерит, иридоциклит); в 20–22% поражается сердечно-сосудистая система (аортит, недостаточность клапанов, перикардит, нарушение проводимости, блокады); в 3–4% случаев поражаются легкие (двусторонний прогрессирующий фиброз легких); в 5–31% случаев — почки (вторичный амилоидоз, нефропатия); в 2–3% случаев — нервная система (синдром «конского хвоста», синдром вертебральной артерии, нейротрофические синдромы, компрессионные переломы, атлантоокципитальные подвывихи, параплегии).

Следовательно, болезнь Бехтерева — это общее аутоиммунное заболевание соединительной ткани со вторичным поражением жизненно важных органов и систем.

Лечение

На сегодня остается неизвестной этиология заболевания, полностью не раскрыт патогенез, все это обусловливает отсутствие патогенетического лечения и эффективных методов профилактики.

Поэтому медицинская реабилитация состоит из комплексного лечения в которое входит медикаментозная терапия, профилактика и лечение порочных положений конечностей, проведение профилактических и реконструктивно-восстановительных операций, ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. Одновременно с медицинской реабилитацией неотъемлемой составной частью комплексного лечения является психологическая и социальная реабилитация. В комплекс лечения включают ЛФК, массаж, физиотерапию. Психотерапия направлена на восстановление психического состояния больного, его веры в выздоровление, на активные занятия трудом или овладение новыми профессиональными навыками.

Реабилитационные мероприятия начинаются сразу после установления диагноза. План реабилитационных мероприятий составляют исходя из стадии заболевания, активности и характера течения патологического процесса, тяжести деформации позвоночника и степени нарушения функции суставов.

Терапевтическое лечение направлено на устранение или снижение остроты аутоиммунного процесса и достижения стойкой ремиссии; физиотерапевтическое — на улучшение трофики, стимуляцию аутоиммунной защиты, снижение проницаемости соединительнотканных мембран, улучшение микроциркуляции, устранение болевого синдрома, предупреждение гипотрофии мышц, уменьшение экссудативных процессов в суставах и скорейшее их рассасывание.

Неотъемлемой составляющей комплексного лечения является ЛФК, которая позволяет сохранить рабочую амплитуду движений в суставах, предупредить прогрессирующую гипотрофию мышц, сохранить выносливость и работоспособность больного и предупредить развитие конкордантных и дискордантных деформаций конечностей и нарастание кифоза.

При выраженной тугоподвижности в суставах и отсутствии деструктивных изменений в них, небольших контрактурах и сохранении замыкательных пластинок выполняют оперативное вмешательство в виде артролиза. Чаще всего артролиз приходиться проводить на коленных суставах.

Доступом Пайра или Кохера вскрывают коленный сустав, мобилизуют надколенник, отодвигают крючками в сторону и из рубцов выделяют суставные концы, удаляют паннус, шварты, не повреждая связки. Устраняют сгибательную контрактуру голени. В случаях, когда рубцевые изменения капсулы сустава по задней поверхности не позволяют свободно устранять контрактуру или подвивых голени кзади, тогда по методике Скляренко резицируют задние отделы мыщелков бедренной кости и капсулу спокойно иссекают. После чего голень легко выводится из порочного положения и устраняется подвывих кзади. Надколенник укладывают на обычное место, пришивают собственную связку надколенника, вводят дренаж и рану послойно сшивают. Швы обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку, иммобилизационную заднюю гипсовую гонитную шину. Разработку движений в суставе начинают на 2-й день после операции. Нагружать конечность начинают на 3-и сутки после операции, передвигаясь с помощью костылей.

Медикаментозное лечение проводят в зависимости от остроты заболевания с учетом динамики течения патологического процесса и общего состояния больного.

Для уменьшения выраженности остроты процесса и достижения ремиссии назначают НПВП, поливитамины. Целекоксиб назначают в дозе 200 мг в сутки на протяжении 3–6 мес. При хорошей переносимости и необходимости дозу можно повысить до 400 мг.

Всем больным анкилозирующим спондилоартритом проводят базисную терапию, которая направлена на подавление аутоиммунного процесса. Препаратами выбора являются хлорохин, сульфасалазин. Терапевтическая доза этих препаратов составляет 1,5–3 г в сутки в течение 4–6 мес, после чего переходят на прием поддерживающей дозы. Поддерживающая доза составляет 0,5–1,0 г в сутки, которую принимают практически до получения стабильной ремиссии. Хлорохин оказывает противовоспалительное и умеренно выраженное иммуносупрессивное действие, назначают 250 мг 1 раз в сутки после ужина за 2–3 ч до сна, длительность лечения до 3 мес, затем — перерыв на 1–2 мес и повторение курса. ГКС препараты целесообразно применять только во время обострения болезни в виде пульс-терапии. Е.Т. Скляренко было предложено проведение в/в капельной инфузии, в состав которой входили: реополиглюкин 400,0; гепарин 7000–10 000 МЕ; апротинин 10 000–15 000 КИЕ; введение раствора хлористого кальция 10% — 10,0 мл. Курс состоит из 3–5 таких инфузий с интервалом между введением 3–5 дней.

В состав комплексного лечения включают проведение иглотерапии. Из физиопроцедур назначают субэритемные дозы кварца на позвоночник по схеме (в шахматном порядке), фонофорез гидрокортизона на позвоночник и пораженные суставы, электрофорез с раствором кальция хлорида, магнитотерапию. Обязательным является массаж мышц спины, конечностей.

С целью устранения болевого синдрома, лечения радикулита назначают некрогормонотерапию. Для этого на уровне L3–L4 по обеим сторонам позвоночного столба на расстоянии 2–3 см от средней линии с помощью инсулинового шприца (удобнее) производят с каждой стороны по 6–10 внутрикожных инъекций 10% раствора кальция хлорида с промежутками в 1,0–1,5 см. Образуются папулы, которые на 7–9-й день исчезают, после чего снова повторяют внутрикожные инъекции. Обычно делают на курс 3–5 сеансов. Больные отмечают, что сразу же после исчезновения жжения в местах введения раствора хлористого кальция уменьшается острота боли в суставах и скованность.

При снижении активности патологического процесса для получения устойчивой ремиссии больным показано санаторно-курортное бальнеолечение. Назначаются сероводородные, шалфейные, скипидарные, рапные ванны, по показаниям — радоновые ванны.

Грязелечение показано в более поздних стадиях заболевания, при пролиферативных процессах в суставах, тугоподвижности в них.

Физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение обязательно проводится на фоне медикаментозного лечения.

В активной фазе болезни назначают щадящий двигательный режим с целью предупреждения рефлекторного спазма мышц. Пассивные движения в суставах и позвоночнике необходимо проводить щадяще, не обостряя болевой синдром. При иммобилизации конечностей назначают упражнения на изометрическое напряжение мышц, спины, поясницы, конечностей.

При проведении ЛФК необходимо врачу-методисту постоянно следить за динамикой восстановления амплитуды движений, особенно рабочей. Это обеспечивает больному сохранение активности и работоспособности. Особое внимание уделяется профилактике порочных положений в конечностях и их сегментах. Следовательно, при положении больного в постели, в период сна, во время бодрствования, при ходьбе необходимо применять консервативные ортопедические методы лечения (укладки, корригирующие шины, гипсовые повязки, кроватки, корсеты и т.д.).

При синовитах широко используют компрессы с 30–50% раствором диметилсульфоксида (в зависимости от состояния кожных покровов), предварительно смазав область пораженного сустава гепариновой, гидрокортизоновой и анестезиновой мазью. Компресс с раствором диметилсульфоксида назначают на ночь в течение 5–10 дней. Кроме компрессов с раствором диметилсульфоксида для ускорения рассасывания синовита используем теплые аппликации из травы шалфея. Таких аппликаций на курс назначают 7–12. Методика их приготовления следующая.

Берут 2 ложки травы шалфея, добавляют немного воды и разваривают листья шалфея до кашицеобразного состояния. Затем дают ему остыть до 37–38 °С, а область пораженного сустава смазывают гепариновой и гидрокортизоновой мазями или вазелином и сустав обкладывают шалфейной «кашицей». Затем берут ситцевую или марлевую тряпочку, опускают ее в остывший шалфейный экстракт и кладут на шалфейную «кашицу», затем перекрывают компрессной бумагой или целлофаном и конечность окутывают шерстяной тканью. Аппликацию кладут на ночь. Оценив общее состояние больного, функциональные возможности верхних и нижних конечностей, тяжесть деструктивных изменений в пораженных суставах, наличие конкордантных и дискордантных деформаций, их статико-динамические возможности, сохранность или потерю рабочей амплитуды движений и способности к самообслуживанию, врач обосновывает показания к хирургическому лечению.

Приоритет отдается лечебно-профилактическим и реконструктивно-восстановительным операциям, которые позволяют ликвидировать воспалительный процесс на ранних стадиях, а на поздних — приостановить деструкцию сустава, устранить деформации, восстановить рабочую амплитуду движений и функцию конечностей в целом.

Показанием к хирургическому лечению являются:

• упорные, рецидивирующие синовиты, не поддающиеся консервативному лечению;
• деструктивные, литические процессы в суставах;
• ригидные суставы, фиброзный или костный анкилоз;
• патологические установки, нарушающие статическую и динамическую функцию конечности, подвывихи, вывихи.

Хирургическое лечение противопоказано при такой патологии:

• декомпенсация деятельности жизненно важных органов и систем;
• злокачественная форма заболевания;
• тяжелые кожные проявления в фазе обострения.

Исходя из характера и распространенности поражений суставов больных можно распределить на следующие четыре группы.

К 1-й группе относятся больные, которым показана лечебно-профилактическая операция — синовэктомия или синовкапсулэктомия, то есть пациенты у которых упорные, часто рецидивирующие синовиты и консервативные методы не позволяют достичь излечения в течение 7–12 мес или при ультразвуковом исследовании выявляют утолщение синовиальной оболочки более 5 мм.

2-ю группу составляют больные, у которых выражены деструктивно-пролиферативные процессы в суставах, контрактуры, тугоподвижность, осевые деформации. Таким больным показаны тотальная синовкапсулэктомия, артролиз, а в случаях деструкции хряща более чем на 60–70% суставной поверхности с дискордантными деформациями показана тотальная синовкапсулэктомия с артропластикой.

К 3-й группе относятся больные с ригидными, анкилозированными суставами, дискордантными деформациями. У больных этой группы выполняют реконструктивно-восстановительные операции, эндопротезирование.

И, наконец, у больных 4-й группы процесс в суставах находится в состоянии ремиссии, рабочая амплитуда движений сохранена. Однако развившиеся вторичные осевые деформации нарушают статику и динамику больного, что требует ортопедической коррекции. Таким пациентам с помощью корригирующих операций устраняют порочную установку, возвращают нормальную статику и они возвращаются к активной жизни.

Следовательно, объем оперативного вмешательства зависит от характера патологического процесса к суставах, то есть тяжести деструктивно-пролиферативных изменений, вида деформаций, количества пораженных суставов, возраста и волевых качеств больного. Опыт показывает, что лучшие исходы реконструктивно-восстановительных операций наблюдаются у волевых, целеустремленных больных.

Лечебно-профилактические и реконструктивно-восстановительные операции проводятся по описанным методикам у больных с РА.

Если больному проводится иммобилизация, то конечность должна быть фиксирована в физиологическом положении, то есть в тазобедренном суставе сгибание бедра должно быть под углом 170–168° в сагиттальной плоскости и отведение (во фронтальной плоскости) до 10°; в коленных суставах сгибание под углом 175–170°; в голеностопном суставе под углом 90°; в плечевом суставе функционально выгодное положение для плеча является отведенным до 70°, передней девиации до 15–20°, в локтевом суставе сгибание до 95–100° при среднем положении предплечья между супинацией и пронацией. В лучезапястном суставе физиологическим положением является тыльная фиксия кисти под углом 10–15°, пальцы в полусогнутом положении при отведении и противопоставлении І пальца. Особое внимание уделяется профилактике шейного и грудного кифоза.

Больным необходимо объяснить, что продолжительное вынужденное положение головы, туловища и конечностей — это путь к развитию порочных положений, контрактур. Поэтому они сами постоянно должны вовремя следить за возникновением порочных положений, особенно при обострениях и своевременно обратиться к врачу, чтобы вести активную профилактику формирования порочных поз и контрактур.

Ортопедическое лечение

Для лечения больных болезнью Бехтерева применяют как консервативные, так и оперативные ортопедические методы.

Ранняя диагностика и комплексное этапное лечение позволяют достичь стойкой ремиссии и предупредить развитие дискордантных деформаций, особенно в нижних конечностях и тем самым сохранить активность больного не только по самообслуживанию, но и дать ему возможность заниматься общественно полезным трудом.

Лечение при болезни Бехтерева должно быть комплексным, включать терапевтическое (медикаментозное), физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение с обязательным включением на всех этапах ЛФК, а также ортопедическое лечение. При медицинской реабилитации необходимо учитывать активность заболевания, стадию патологического процесса, характер поражения опорно-двигательного аппарата, возраст и волевые качества больного.

Среди консервативных ортопедических методов ведущее место занимает редрессация. Как ранее указывалось, возникновение порочных положений в суставах, контрактур и тугоподвижности возникает на ранних стадиях при отсутствии деструктивных изменений в суставах. Поэтому для сохранения рабочей амплитуды движений и функционально выгодного положения конечности широко используют такой эффективный метод как редрессация.

Редрессации проводят под наркозом после введения в полость сустава раствора фуразолидона в растворе лидокаина или прокаина.

После устранения с помощью редрессации порочного положения в суставе и достижения рабочей амплитуды движений проводят иммобилизацию конечности. На следующие сутки после редрессации иммобилизацию снимают и начинают пассивные и активные движения в суставе. При выраженности болевого синдрома и лабильной нервной системе больному после редрессации назначают в первые 2–3 сут обезболивающие препараты, активно проводилась лечебная физкультура, акцентируя внимание на упражнениях, направленных на максимальное восстановление амплитуды движений в суставе, укрепление мышц, восстановление их работоспособности и выносливости.

На ночь на область пораженного сустава накладывают повязки с 30–50% раствором диметилсульфоксида, предварительно смазав кожу гепариновой и гидрокортизоновой мазью в равном соотношении. Цель редрессации — восстановить рабочую амплитуду движений и устранить порочное положение.

Для предупреждения фиксированного согнутого положения головы назначают воротник типа Шанца, а для профилактики положения «просящего» используют корсеты типа ленинградского.

Методика синовэктомии коленного сустава

Паралатеральным доступом вскрывают коленный сустав. Проводят тщательный гемостаз. Рану расширяют крючками. Надколенник смещают в медиальную сторону. При ригидности мягких тканей и невозможности сместить надколенник кнутри, делают Z-образное рассечение собственной связки надколенника и последний без насилия смещается кнутри. Иссекают синовиальную оболочку по переднебоковым поверхностям полости коленного сустава, при этом необходимо не повредить боковые связки коленного сустава. В случае гипотрофии жирового тела его почти полностью иссекают. При наличии поражения менисков их удаляют. Если операцию проводили с применением жгута, его снимают и проводят тщательный гемостаз. Концы рассеченной собственной связки сшивают, вводят дренаж, накладывают швы на капсулу сустава и рану послойно зашивают наглухо. Швы обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку и заднюю гонитную гипсовую шину.

Условно реабилитационное лечение можно разделить на два периода: 1-й период — покоя и 2-й — восстановительный.

Период покоя — это первые 2–3 сут после операции, когда выражен болевой синдром, стабилизируется общее состояние больного. В это время проводят по показаниям общеукрепляющую, обезболивающую терапию, перевязки, наблюдают за функцией дренажей и своевременным их удалением, назначают импульсную гимнастику.

Больной занимается ЛФК для неоперированных частей тела, продолжает медикаментозное лечение. Дренажи удаляют через 24–48 ч после операции.

2-й период реабилитации начинается с 3-го дня после операции. Больному назначают пассивные движения в оперированном суставе по 15–20 мин 2–3 раза в сутки. Кроме того, пациент занимается ЛФК общего назначения, готовясь к активному образу жизни. Занятия проводит методист. С 3–5-го дня после операции больному разрешают выполнять активные движения в оперированном суставе и назначают физиотерапевтические методы лечения: фонофорез гидрокортизона, электрофорез по Парфенову, магнитотерапию, миостимуляцию. Для функции коленного сустава очень важно восстановить силу, работоспособность четырехглавой мышцы бедра. Обычно костыли больные оставляют через 4–5 мес после операции.

При недостаточной активности больного из-за страха появления боли в коленном суставе постепенно начинает уменьшаться амплитуда движений (из-за фиброзных процессов в параартикулярных тканях) или она не нарастает до необходимой рабочей амплитуды. В таких случаях проводят под наркозом редрессацию, что позволяет достичь рабочей амплитуды движений в суставе. Больной должен быть выписан при стабильной рабочей амплитуде движений в оперированном суставе. Опыт показывает, что если при выписке на амбулаторное лечение не достигнута рабочая амплитуда движений в оперированном суставе, то у таких больных постепенно развиваются тугоподвижность и сгибательная контрактура в коленном суставе. Это обусловлено тем, что сила, работоспособность и выносливость четырехглавой мышцы еще не восстановились, сила сгибателей голени преобладает и голень фиксируется в полусогнутом положении. Поэтому в реабилитационный период до восстановления силы и выносливости четырехглавой мышцы больные должны быть обеспечены гипсовыми или эмалитиновыми гонитными шинами, которые используют особенно в период сна, а врач и методист постоянно следят за восстановлением силы и выносливости четырехглавой мышцы и своевременно устраняют малейшую тенденцию рецидива сгибательной контрактуры в коленном суставе. Одной из ранних причин нарушения восстановления амплитуды движений в коленном суставе является ограничение подвижности надколенника из-за нарастания фиброзных процессов в послеоперационный период в параартикулярных тканях. Для профилактики ригидности надколенника на 2-е сутки рекомендуется больному постепенно, до появления боли, проводить импульсные сокращения четырехглавой мышцы по несколько раз в день. С уменьшением болевого синдрома интенсивность импульсных сокращений четырехглавой мышцы нарастает как по времени, так и по частоте и силе.

К моменту снятия швов подвижность надколенника должна быть свободной и не ограничивать сгибание голени. При тенденции к рубцеванию рекомендуем проводить «гидравлическую препаровку» (введение под надколенник 1% раствора лидокаина с гепарином и фуразолидоном), всего проводят 3–5 введений с интервалами 3–5 дней. Только при хорошей мобильности надколенника удается восстановить рабочую амплитуду движений в коленном суставе. Ригидный надколенник — это путь к фиброзному анкилозу надколенника с эпифизом бедренной кости и, как правило, возникновению ригидного коленного сустава при умеренном сгибании голени. Таким образом, успех оперативных вмешательств на коленном суставе при болезни Бехтерева во многом зависит от обоснованной комплексной реабилитации.

Артропластика коленного сустава

Артропластику коленного сустава при болезни Бехтерева выполняют пациентам молодого и среднего возраста при отсутствии значительных кистовидных образовании в суставных концах. Остеопороз не является противопоказанием для операции. У больных в возрасте старше 50 лет методом выбора считается эндопротезирование.

Артропластику коленного сустава выполняют под наркозом или эпидуральной анестезией.

При наличии вальгусной деформации парапателлярный доступ осуществляют по внутренней стороне области коленного сустава, а при варусной деформации — по наружной. Парапателлярным доступом вскрывают сустав, проводят тщательный гемостаз (при операциях без жгута). Из рубцов остро и тупо с помощью скальпеля и распатора выделяют место анкилоза и суставные концы, не повреждая боковых связок. Если собственная связка надколенника рубцово изменена, ее Z-образно рассекают в сагиттальной плоскости. Необходимо избегать рассечения медиальной головки четырехглавой мышцы, так как после операции образуется грубый рубец, который значительно ограничивает функцию мышцы. Мягкие ткани с помощью крючков отодвигают в сторону, разъединяют анкилоз по линии бывшего сустава, что в дальнейшем позволяет без трудностей формировать суставные поверхности.

Затем сгибают голень и формируют с помощью долота и фрез суставной дистальный конец бедренной кости в виде опрокинутого цилиндра. Тщательно иссекают фиброзную рубцово перерожденную капсулу сустава и рубцы по задней поверхности (не повредить a. pophtea) и не пересекают а отсекают боковые связки от их начала. Далее мобилизуют из рубцов суставной конец большеберцовой кости и поверхности придают ладьеподобную форму соответственно сформированной цилиндрической форме суставного конца бедренной кости. Достигнув конгруэнтности, новосозданные поверхности обрабатывают рашпилем или электрофрезой и перекрывают консервированной белочной оболочкой семенников быка, края которой подшивают кетгутовыми швами к окружающим мягким тканям. Если был наложен жгут, его снимают, проводят тщательный гемостаз, вводят дренажи и рану послойно зашивают. В случае рассечения собственной связки надколенника ее сшивают без натяжения. Рану сшивают послойно, швы обрабатывают антисептиком, накладывают асептическую повязку и иммобилизацию гонитной гипсовой шиной. На 2-е сутки после операции делают перевязку, удаляют дренажи (при отсутствии гемартроза), назначают импульсное сокращение четырехглавой мышцы, а с 3-го дня назначают пассивные движения в коленном суставе.

С 5-го дня больной производит активные-пассивные движения в коленном суставе, иммобилизацию проводят только на время сна. Для уменьшения отека, боли и скорейшего рассасывания остатков кровоизлияний назначают фонофорез гидрокортизона, электрофорез по Парфенову, с кальцием хлоридом, на ночь на область сустава накладывают компресс с 30–50% раствором диметилсульфоксида, предварительно смазав кожу области сустава гепариновой и гидрокортизоновой мазью.

На 14-е сутки снимают швы. Ходить с помощью костылей больные начинают на 3–5-е сутки после операции, дозированная нагрузка разрешается не ранее чем через 1,5 мес со дня операции (в зависимости от рентгенологической картины). Полную нагрузку разрешают на 2–3-й месяц после операции. В послеоперационный период через 3–5 мес целесообразно провести курс санаторно-курортного лечения — бальнеологического (сероводородные, радоновые ванны).

Остеотомии

Корригирующие остеотомии применяют редко, а именно — при выраженном вальгусном положении стоп и при сохранении функции тазобедренного сустава, при порочном положении бедра (сгибательно-приводящая или отводящая контрактура), наличии кист в нагружаемой части вальгированной головки бедренной кости, при значительных вальгусных или варусных деформациях в коленных суставах.

Необходимым условием выполнения корригирующих остеотомий при болезни Бехтерева является обеспечение устойчивого остеосинтеза, который позволял бы проведение ранней ЛФК (с первых дней после операции), тем самым предупреждают развитие тугоподвижности или ригидности сустава. Следует подчеркнуть, что остеотомии показаны только при условии стабильной рабочей амплитуды движений в суставах. У больных с ограничением рабочей амплитуды или выраженной тугоподвижности показано вмешательство на суставе, которое бы устраняло порочное положение и восстанавливало бы рабочую амплитуду движений.

При многоплоскостных контрактурах в коленном суставе и отсутствии деструктивных явлений в суставных концах, в состоянии стойкой ремиссии показана надмыщелковая остеотомия бедренной кости.

Методика операции

Доступ передненаружный в нижней трети бедра. Разрез длиной 5–7 см начинают от границы средней и нижней трети по передненаружной поверхности бедра и ведут продольно вниз до уровня верхнего полюса надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и выделяют надмыщелковую зону бедренной кости. После расширения раны крючками с помощью дрели делают в кости отверстия по линии будущей шарнирной остеотомии. После чего с помощью желобоподобного долота делают надмыщелковую остеотомию бедренной кости и устраняют деформацию сразу в двух плоскостях: сагиттальной и фронтальной. При этом проксимальный и дистальный фрагменты бедренной кости устойчиво скрепляют между собой за счет отверстий, которые были сделаны дрелью перед остеотомией. Затем отломки фиксируют L-образной металлической пластиной, после чего послойно зашивают рану наглухо. При незначительной деструкции внутреннего мыщелка большеберцовой кости с варусной деформацией и при совпадении оси сустава с осью бедра показана желобковая остеотомия больщеберцовой кости по методу В.С. Шаргородского (1973).

Методика остеотомии

После рассечения кожи и подкожной клетчатки по наружной поверхности средней трети голени раздвигают элеватором мышцы и выделяют малоберцовую кость. На протяжении 1–3 см проводят ее резекцию, рану послойно зашивают наглухо.

Затем серповидным разрезом в верхней трети по передневнутренней поверхности голени рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. С помощью распатора выделяют большеберцовую кость и место будущей остеотомии. Рассчитывают угол коррекции (в зависимости от степени деформации) проводят остеотомию с помощью плоских долот. После чего в дистальном фрагменте формируют желоб и в него погружают сформированным ребром проксимальный фрагмент. Как правило, отломки хорошо сколачиваются за счет тонуса мышц, что обеспечивает их надежное сцепление. Для фиксации отломков накладывают аппарат внешней фиксации. Рану послойно зашивают.

Эндопротезирование

Эндопротезирование коленного сустава — широко применяемый метод хирургического лечения поражений коленного сустава при РА и болезни Бехтерева. Если еще недавно эндопротезирование коленного сустава проводили только в III фазе II стадии и в III стадии заболевания,

то сегодня показания к этому методу значительно расширились, и его применяют уже и во II фазе II стадии болезни при наличии значительных деструктивных изменений со стороны хряща и костной ткани (узуры, кисты, лизис и т.д.).

Сама методика операции во многом зависит от вида применяемого эндопротеза. Учитывая, что деформации в коленных суставах происходят не только в сагиттальной, но и во фронтальной плоскостях, необходимо провести предоперационные расчеты, чтобы хирургическим путем полностью устранить деформацию, восстановить ось и функцию коленного сустава.

При тотальном эндопротезировании коленного сустава критическим моментом является правильное биомеханическое размещение компонентов, обеспечивающее восстановление тонуса мышц, что существенно сказывается на функции колена.

Предоперационное планирование. На переднезадней рентгенограмме всей бедренной кости проводится линия от центра головки к центру дистальной части бедра до уровня щели коленного сустава. Затем проводится вторая линия от центра дистальной части бедренной кости вверх к большому вертелу, чтобы воспроизвести анатомическую ось бедра.

Измеряется угол между этими двумя линиями, который обычно составляет 5–6°, но может составить 4° или даже 3°. Очень редко у больных со значительным отклонением угла между шейкой и диафизом или с широким тазом и длинной шейкой бедра он может достигать 7–8°.

Для большеберцовой кости расчеты обычно не нужны. Центр проксимальной части большеберцовой кости и центр между лодыжками достаточно просто определяют в ходе операции.

При обработке оперируемой конечности на операционном столе важно, чтобы дистальная часть большеберцовой кости, лодыжки и стопа не перекрывались. Обычно после обработки антисептиками на стопу одевается перчатка.

Методика операции

Разрез начинают на 4 пальца выше верхнего полюса надколенника по передней поверхности бедра, огибают надколенник с внутренней стороны и заканчивают ниже бугристости большеберцовой кости. По ходу разреза мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой, выделяют сухожильное растяжение четырехглавой мышцы, надколенник и собственную связку последнего. По ходу разреза посредине рассекают сухожильное растяжение четырехглавой мышцы, капсулу сустава, отступив на 0,5 см от внутреннего края надколенника и далее разрез проводят дистальнее, на 1 см медиальнее бугристости большеберцовой кости. Надколенник вывихивают наружу, после чего открывается доступ к полости сустава.

Проводят синовэктомию, частично удаляют гипертрофированное жировое тело, перерожденные мениски и фиброзные рубцовые образования, после чего легко сгибают голень.

Просверливают отверстие в центре дистальной части бедренной кости параллельно телу бедренной кости как в передней, так и в боковой проекциях и расширяют его специальными разверстками. В образованное отверстие вводится интрамедуллярная направляющая, на которой предварительно выставляют коррекцию на конечность (правая или левая) и угол между механической и анатомической осями бедренной кости.

Нижние края интрамедуллярной направляющей должны быть параллельны задней поверхности мыщелков бедренной кости, после чего последняя крепится к кости штифтами. По уровню верхнего края интрамедуллярной направляющей осцилляционной пилой на передней поверхности мыщелков бедра делают площадку для установки направляющей для дистального среза на бедре.

Устанавливают направляющую и с помощью специального стержня на подставке проверяют перпендикулярность направляющей для дистального бедренного среза к механической оси бедренной кости, для чего необходимо удостовериться, что проксимальный конец стержня направлен к центру головки бедра. После этого удаляют все инструменты, кроме направляющей для дистального бедренного среза, обычно в проксимальную щель последней вводится осцилляционная пила. Делают срез дистальной части мыщелков бедренной кости, и с помощью специального стекла проверяют его правильное равномерное прилегание к мыщелкам.

Определяют размер бедренного компонента эндопротеза. Для этого направляющую для определения переднезадних размеров дистальной части бедренной кости размещают плоско на срезанной поверхности последней, перпендикулярно к продольной оси бедренной кости. Направляющую плотно фиксируют к кости и считывают размер будущего бедренного компонента.

Если индикатор находится между двумя размерами, то выбирают больший. После этого с помощью специального сверла через отверстия в направляющей для определения переднезадних размеров дистальной части бедренной кости проделывают отверстия. В них вводят специальные ножки направляющей для произведения 4-мерных срезов бедренной кости, а в последующем для введения в них специальных ножек бедренного компонента эндопротеза.

Подбирают направляющую для произведения 4-мерных срезов бедренной кости согласно произведенным ранее измерениям, и ее специальные ножки вводят в отверстия на дистальной поверхности бедренной кости. Осцилляционной пилой производят четыре среза по направлению к отверстиям в этой направляющей.

После удаления направляющей для проведения 4-мерных срезов бедренной кости на дистальный конец последней надевают примерочный бедренный компонент эндопротеза и проверяют степень его подгонки к кости.

Следующим этапом является подготовка к срезу проксимальной части большеберцовой кости. Для этого надевают направляющую для среза большеберцовой кости на голень. Ее основание центрируется выше лодыжек по отношению к межпальцевому промежутку I–II пальцев стопы. Центрируют также направляющую над проксимальным участком большеберцовой кости так, чтобы она была параллельна механической оси. Закрепляют стержень направляющей на большеберцовой кости и с помощью шаблона для глубокой резекции большеберцовой кости устанавливают высоту направляющего среза. С помощью специальных штифтов укрепляют направляющую среза на кости и осцилляционной пилой срезают проксимальный участок большеберцовой кости. Чаще всего высота среза кости достигает 5 мм, но при неодинаковой высоте мыщелков большеберцовой кости может достигать 10 мм и более.

После чего подбирают ширину и толщину большеберцового компонента эндопротеза. Для этого между дистальным срезом бедренной кости и проксимальным срезом большеберцовой кости в положении полного разгибания конечности устанавливают самый тонкий — толщиной 8 мм — блок-определитель пространства. Подбирают такой блок, при котором будет достигнуто необходимое натяжение мягких тканей.

Затем заканчивают оформление проксимального отдела большеберцовой кости под будущий эндопротез. Матрицу поворачивают таким образом, чтобы ручка была направлена вперед или слегка медиально, на большеберцовый бугорок, а проходящий через ручку стержень экстрамедуллярного выравнивания своим дистальным концом был сориентирован на межпальцевой промежуток I–II пальцев стопы.

Матрицу фиксируют к кости специальным направителем, через который перфоратором тибиального ствола делается отверстие в проксимальной части большеберцовой кости.

Для подготовки надколенника к протезированию осцилляционной пилой срезается его задняя часть на уровне входа сухожилия четырехглавой мышцы и места прикрепления интрапателлярной связки. Просверливают отверстие в центре поверхности среза надколенника.

Далее вводят все компоненты, обеспечивающие репозицию, и проверяют диапазон движения, стабильность связок и амплитуду движения. Фиксируют имплантаты, затем цементируют надколенник, большеберцовый компонент, бедренную часть эндопротеза и проверяют диапазон движения постоянных компонентов, стабильность связок и пателлярное движение, устанавливают дренаж и рану зашивают послойно наглухо.

Послеоперационное ведение больных

Послеоперационный период зависит от общего состояния больного после операции и состояния прооперированного сустава. Послеоперационный период условно разделяют на три периода.

Задачи функционального лечения в 1-й период таковы: устранение болевого синдрома, улучшение трофики тканей, улучшение лимфо- и кровообращения, ликвидация послеоперационного отека, профилактика раневой инфекции, предупреждение атрофии мышц, профилактика прогрессирования тугоподвижности и развития деформаций в неоперированных суставах.

Продолжительность 1-го периода приблизительно равняется времени, прошедшему с момента операции до начала разработки пассивных движений в оперированном суставе и зависит от характера и тяжести оперативного вмешательства (табл. 8).

Таблица 8. Продолжительность 1-го послеоперационного периода в зависимости от вида оперативного вмешательства

В первые дни после операции проводят медикаментозную обезболивающую терапию (НПВП и др.). Выбор среди НПВП кетопрофена как ненаркотического анальгетика был обусловлен его высокой обезболивающей активностью. Так, поданным J.-L. Hommeril (1994) кетопрофен, вводимый внутримышечно (200 мг), а затем внутривенно (12,5 мг/час), столь же эффективен, как и опиоидные анальгетики (4 мг/час). При этом немаловажно то, что при сочетанном назначении кетопрофена и анальгетиков в ряде исследований было отмечено взаимное потенцирование обезболивающего действия. Кетопрофен, вводимый внутривенно (50–100 мг), снижает потребность в наркотических анальгетиках,что снижает риск развития опасных побочных эффектов.

В зависимости от травматичности и характера болевой реакции назначают УВЧ на область оперированного сустава через повязку.|

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений обязательным является назначение низкомолекулярных гепаринов (клексан 40 мг, фраксипарин 0,6 мл, фрагмин 50 мг) в предоперационный и ранний послеоперационный период. Для предупреждения раневой инфекции проводят антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия, которую начинают за 1–6 ч до операции или во время операции и продолжают в течение 24 ч. В дальнейшем антибиотикотерапию проводили только по показаниям. Перевязку после операции выполняли на 2-й день, дренажи удаляли на 2–3-и сутки, швы снимали, как правило, на 12–14-й день.

Для нормализации функции внутренних органов по показаниям назначали средства, которые улучшали сердечную деятельность, кроветворение. Антиревматоидную медикаментозную терапию больные получали по тем же принципам, что и в предоперационный период.

На 2-й день после операции назначали изометрическое напряжение мышц оперированного сегмента, движения в неиммобилизированных суставах конечностей и ЛФК общеукрепляющего характера.

2-й период восстановительного лечения начинался после прекращения постоянной иммобилизации оперированного сустава. В этот период гипсовую иммобилизацию накладывали в промежутках между курсами ЛФК и на ночь для предупреждения рецидива деформации.

Цель реабилитационных мероприятий в этот период — восстановление пассивных движений в оперированном суставе в объеме, который был получен во время операции, увеличение амплитуды активных движений, увеличение силы и работоспособности мышц, профилактики рецидива деформаций. Длительность этого периода зависит от характера и тяжести операций и функционального состояния мышц.

ЛФК 2-го периода для оперированного сустава несколько отличается от таковой при консервативном лечении, особенно это касается коленного сустава.

В 1-ю неделю после операции больным назначали пассивную гимнастику. На 2-й неделе после операции присоединяли активные движения, опустив голень вниз (последняя придерживалась манжетой). Параллельно выполняли упражнения в положении на животе. Иногда лечебные упражнения не давали возможности достигнуть необходимой амплитуды движений и поэтому, если на протяжении 14–16 дней амплитуда движений не достигала 80–90°, проводили редрессацию под общим обезболиванием при полном расслаблении мышц. Сразу после разработки движений в суставе изготавливали съемные гипсовые шины как в положении максимального сгибания, так и в положении полного разгибания. Достигнутую при редрессации амплитуду движений закрепляли последующей пассивной и активной гимнастикой. В этот период большое внимание необходимо уделять лечению положением, конечности по очереди следует укладывать в шины в положении то сгибания, то разгибания. При необходимости редрессацию под общим обезболиванием повторяют.

После синовэктомий, синовкапсулэктомий и синовкапсулхейлэктомий нагрузку на оперированный сустав разрешают через 4–5 нед. При этом назначают упражнения с сопротивлением. После артропластики лечебную гимнастику с сопротивлением проводят через 1,5–2 нед, а нагрузку разрешают через 2 мес после операции. Во время 2-го периода восстановительного лечения необходимо следить за сохранением подвижности надколенника.

При тугоподвижности и небольших сгибательных контрактурах в коленных суставах, при отклонениях нормальной оси конечности и отсутствии деструктивных изменений показан артролиз сустава, то есть повторное вскрытие сустава, иссечение рубцов, шварт, фиброзно-измененной капсулы сустава. Необходимо полностью устранить сгибательную контрактуру, восстановить рабочую амплитуду движений в коленном суставе, что значительно улучшает статико-динамическую функцию конечности и избавляет больных от костылей, позволяя заниматься активным, полезным обществу и семье трудом. При оперативном лечении при болезни Бехтерева после выписки из стационара необходимо проводить соответственно активности патологического процесса медикаментозное лечение. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении.

Поражение тазобедренного сустава у пациентов с болезнью Бехтерева стоит на 1-м месте и является причиной формирования конкордантных и дискордантных деформаций, которые обусловливают тяжесть инвалидизации и потерю работоспособности. Поэтому в комплексном лечении внимание лечащего врача должно быть направлено на профилактику развития конкордантных или дискордантных деформаций, сохранение рабочей амплитуды движений. В динамике поражения тазобедренных суставов при болезни Бехтерева прогрессируют потеря функции и развитие порочных установок, а при длительных ремиссиях с возрастом присоединяются еще дегенеративно-дистрофические процессы, что ухудшает функциональные возможности. Следовательно, диспансерное наблюдение позволяет своевременно подключить ортопедические методы лечения и тем самым сохранить активность больного.

На ранних стадиях заболевания эффективным методом, как показали наши многолетние наблюдения, является введение в полость сустава раствора фуразолидона по методике Скляренко — Перфиловой. Клинически определить наличие синовита в тазобедренном суставе практически невозможно, а с помощью УЗИ, рентгенологических исследований это четко определяется. Поэтому задачей лечащего врача является не допустить развития пролиферативных процессов, которые ведут к деструкции суставного хряща. Ранее отмечалось, что синовэктомию тазобедренного сустава выполнять противопоказано. Это обусловлено тем, что во время иссечения синовиальной оболочки происходит полное нарушение кровоснабжения головки и, как правило, затем развивается асептический некроз головки бедренной кости.

Введение внутрисуставно раствора фурозолидона с гепарином позволяет купировать воспалительный процесс, тормозит развитие грануляционной ткани, паннуса и предупреждает деструкцию хрящевого покрова, а значит — и деструкцию сустава.

При наличии тугоподвижности, ригидности или анкилоза в тазобедренных суставах у больных молодого и среднего возраста методом выбора считается артропластика. Артропластика позволяет восстановить функцию тазобедренного сустава, устранить порочные положения в суставе и тем самым вернуть больным способность к самообслуживанию, активному труду. Однако процент положительных исходов незначительный, особенно при прогрессировании заболевания, частых рецидивах патологический процесс рецидивирует в суставе и вновь нарастает тугоподвижность с развитием продольного анкилозирования сустава. При отсутствии постоянного наблюдения специалистов развиваются порочные, дискордантные установки, тяжелая инвалидность, лишая части больных возможности передвигаться. Учитывая далеко не всегда благоприятные исходы артропластики, в последние десятилетия методом выбора стало эндопротезирование тазобедренного и коленных суставов. Методика нашла широкое распространение, так как до минимума сокращает пребывание больного в стационаре после операции. Однако и при эндопротезировании выявляют достаточно осложнений, в большинстве случаев в дальнейшем через 5–7 лет требуется замена протеза, поэтому эндопротезирование показано больным старшего возраста. Что же касается пациентов молодого возраста, то мы считаем, что в молодом и среднем возрасте показана артропластика, а со временем, после 50 лет, исходы становятся неудовлетворительными и целесообразно проводить эндопротезирование.

В отличие от классической артропластики тазобедренного сустава для больных с РА и болезнью Бехтерева операцию модифицировали для предупреждения ранних рецидивов анкилозов.

Методика артропластики тазобедренного сустава

Операцию выполняют под наркозом. Доступом Кохера вскрывают сустав, из рубцов выделяют головку и проксимальный конец бедренной кости, а при анкилозе его разделяют с помощью долота по линии бывшего сустава и проксимальный конец бедренной кости вывихивают в рану. Долотами и фрезами формируют головку и, соответственно, вертлужную впадину. Мы исходили из того положения, что после выведения проксимального конца в рану кровообращение головки нарушено, поэтому считали целесообразным произвести субкапитальную резекцию, после чего культе шейки придавали овальную форму (долотами и фрезами), сбивали большой вертел с прикрепляющими мышцами, и получали удлинение шейки бедренной кости. В случаях, когда малый вертел ограничивает погружение сформированного проксимального конца в вертлужную впадину, его с помощью долота у основания отбивали. Сформированный проксимальный конец перекрывали консервированной белочной оболочкой семенников быка, которую подшивали узловатыми кеттуговыми швами к окружающим мягким тканям и вправляли его в вертлужную впадину (при ограничении отведения делали миотомию аддукторов). Накладывали швы на капсулу сустава, вводили дренаж, подшивали чрескостно большой вертел при натяжении ягодичных мышц к проксимальному концу бедренной кости и рану послойно зашивали наглухо. Накладывали асептическую повязку, кокситную гипсовую повязку для создания покоя и предупреждения вывихивания проксимального конца бедренной кости при поворотах больного. На 2-е сутки повязку превращали в кокситную шину и больной начинал пассивные движения в тазобедренном суставе. На 5-е сутки шину оставляли только на время сна, в период бодрствования больной занимался разработкой движений в суставе, сидя в постели. После снятия швов (12-е сутки) разрешали ходить с помощью костылей, не нагружая оперированную ногу. С 3-й недели после операции разрешали дозированную нагрузку, а с 3-го месяца с помощью костылей нагружали ногу. Полную нагрузку разрушали с учетом динамики перестройки сформированного проксимального конца бедренной кости. Обычно больные к 8–9-му месяцу нагружали ногу, а к концу года ходили с палочкой. После снятия швов врач особое внимание уделял восстановлению работоспособности мышц ягодичной области и подвздошно-крестцовой мышцы, важно, чтобы больной самостоятельно поднимал вытянутую ногу на постели. Раннее восстановление работоспособности мышц тазового пояса — залог успеха восстановительного периода.

Основные принципы реабилитации больных анкилозирующим спондилоартритом

Тяжесть и прогрессирующий характер течения анкилозирующего спондилоартрита, который приводит к нарушению функции опорнодвигательного аппарата с преобладающим развитием патологических установок у лиц молодого и трудоспособного возраста, при отсутствии эффективной патогенетической терапии обусловливают актуальность реабилитации больных с данной патологией.

Медицинская реабилитация больных анкилозирующим спондилоартритом — это комплекс лечебных и функционально-восстановительных мероприятий, направленных на восстановление физического и психоэмоционального состояния, восстановление структурно-функциональной организации опорно-двигательного аппарата больных, их способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию и трудоспособности. К мероприятиям медицинской реабилитации относятся: медикаментозное лечение, профилактика развития деформаций в суставах и дискордантных положений конечностей, лечебно-профилактические и реконструктивные операции, ЛФК, физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

Наряду с медицинской реабилитацией больных анкилозирующим спондилоартритом важное место занимают психологическая и социальная (возвращение к участию в бытовой и социально-полезной работе) реабилитация, не меньшее значение имеет профессиональная реабилитация, профессиональное обучение, поскольку анкилозирующий спондилоартрит преимущественно выявляют у мужчин молодого возраста, значительная часть которых еще не имеют профессии. Поэтому реабилитация больных с этой патологией должна проводиться на всех этапах терапии. Своевременно начатое комплексное лечение с использованием современного противовоспалительного арсенала медикаментозных препаратов, физических методов лечения и ЛФК позволяет сохранить психоэмоциональную стабильность, трудоспособность и провести профилактику ранней инвалидности больных.

Основными составляющими реабилитации являются:

• ранняя диагностика;
• предупреждение на ранних стадиях заболевания формирования кифотической деформации позвоночника («позы нищего») и контрактур конечностей при сохранении рабочей амплитуды движений в суставах;
• устранение на поздних стадиях заболевания деформаций позвоночника и конечностей с восстановлением функции суставов хирургическим путем;
• применение комплексного лечения (медикаментозного, ортопедического, физиотерапевтического, санаторно-курортного, ЛФК) с учетом стадии заболевания, активности процесса, тяжести деформации опорно-двигательного аппарата и функциональной недостаточности суставов;
• дифференцированный подход к профориентации, переквалификации как одного из факторов восстановительного лечения.

Реабилитационные мероприятия начинают сразу после установления диагноза с учетом стадии заболевания, активности и характера течения патологического процесса, тяжести деформации суставов и степени нарушения их функции.

В острый период, независимо от стадии заболевания, больным показано стационарное лечение, которое направлено на снижение активности воспалительного процесса, уменьшение болевого синдрома. Больным назначают НПВП, базисную терапию, миорелаксанты, в/в капельные инфузии по методике Скляренко (см. с. 311). При снижении активности воспалительного процесса в комплекс лечения включают укрепляющую терапию, массаж, физиотерапию и ЛФК. Главная задача ЛФК состоит в профилактике формирования деформаций позвоночника, сохранении рабочей амплитуды движений в суставах и профилактике деформаций, гипотрофии мышц, способности самообслуживания и выполнении домашней и профессиональной работы, не связанной с тяжелым физическим напряжением, длительным пребыванием на ногах.

ЛФК целесообразно проводить с применением миорелаксантов, которые снижают повышенный мышечный тонус, ригидность и боль в мышцах, расширяют сосуды и улучшают периферическое кровообращение. Физические упражнения назначают дифференцированно, в зависимости от клинических особенностей течения заболевания, с учетом активности воспалительного процесса, общего состояния и возраста больного.

В активной фазе болезни назначают более щадящий двигательный режим без применения силы. Движения в суставах проводит методист, медленно, не вызывая боли. В это же время больной самостоятельно проводит изометрическое напряжение мышц верхних и нижних конечностей, спины и живота. Кроме пассивных движений в воспаленных суставах больному назначают активные движения в облегченном режиме. При низкой степени активности заболевания больные самостоятельно выполняют физические упражнения под руководством методиста.

При наличии воспалительного процесса в суставах необходимо предупредить формирование порочного положения конечностей и развитие контрактур, особенно в дискордантных положениях. Для этого используют укладки конечностей больного в функциональных положениях, гипсовые корригирующие повязки. Для уменьшения выраженности остроты воспалительного процесса в суставах применяли ГКС-препараты. Местно на воспаленные суставы накладывали компрессы с 30–50% раствора диметилсульфоксида, предварительно смазав область сустава гепариновой и гидрокортизоновой мазью. Позвоночник должен сохранять ровное положение с сохранением грудного кифоза и поясничного лордоза.

На начальных стадиях развития кифотической деформации позвоночника, на фоне общего консервативного лечения применяли ортопедическое консервативное лечение, то есть ЛФК, массаж, мануальную терапию, физиотерапевтические процедуры, реклинационные корсеты. При наличии артритов периферических суставов проводят их пункцию с введением раствора фурозалидона по методике Скляренко — Перфиловой, назначают фонофорез гидрокортизоном, на время обострения — иммобилизацию в физиологическом положении, на ночь — компрессы с 30–50% раствора диметилсульфоксида, предварительно смазав область сустава гепариновой и гидрокортизоновой мазью. Днем иммобилизацию снимают и больным назначают упражнения ЛФК, направленные на сохранение движений в суставах и предупреждение гипотрофии мышц.

При безуспешности консервативного лечения на протяжении 6–9 мес и выявлении утолщения синовиальной оболочки более 4 мм при сонографическом исследовании больным проводят оперативное вмешательство — синовэктомию. Во ІІ стадии при I и II фазах показана синовкапсулэктомия. На 2-е сутки после операции больные начинали пассивные движения в оперированном суставе. Назначают курс ЛФК, физиотерапевтических процедур. Нагружать оперированную конечность разрешают не ранее чем через 3 нед после операции.

На поздних стадиях заболевания, когда возникают деструктивные изменения в суставе, наступает фиброзный или костный анкилоз, выполняют оперативное вмешательство — эндопротезирование или биологическую артропластику тазобедренного сустава.

После биологической артропластики тазобедренного сустава больному на 2-й неделе снимают гипсовую повязку и назначают курс ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры. Дозированную нагрузку оперированной конечности разрешают через 1–1,5 мес после операции, в зависимости от выраженности остеопороза.

После эндопротезирования тазобедренного сустава больному разрешают ходить с помощью костылей на 2-й день после операции, нагружая оперированную конечность до 50%. Больным назначают курс ЛФК, массаж. Через 2 мес больному разрешают ходить с палкой.

После вертебротомии первые 4–6 нед больные придерживаются постельного режима. На 8–10-й неделе после операции меняют гипсовый корсет на корсет Гесинга, в котором они находятся до 6–8 мес.

При резекциях большого клина тела позвонка иммобилизацию проводят до 10–12 мес. В этот период больным разрешают ходить, на первых порах с помощью костылей, однако сидеть не рекомендуют до 6 мес, поскольку сращение на месте вертебротомии формируется в среднем к 5–6-му месяцу.

При выписке больных на амбулаторное лечение рекомендуют продолжать курс базисной терапии, прием НПВП в поддерживающих дозах, занятие ЛФК 2 раза в сутки по 20–30 мин с обязательными упражнениями, направленными на сохранение экскурсии грудной клетки. Больной должен придерживаться щадящего режима, исключающего переохлаждение, физические и психоэмоциональные перегрузки. Если профессия больного была связана с тяжелой физической работой или пребыванием в неблагоприятных климатических условиях (холод, влажность, резкие колебания температуры окружающей среды), рекомендуют сменить профессию. Больным анкилозирующим спондилоартритом противопоказана тяжелая физическая работа, особенно если она связана со значительной перегрузкой позвоночника и пораженных суставов, длительным сохранением вынужденного положения, туловища и пребыванием на ногах. При выборе профессии необходимо отдавать предпочтение работе, не связанной с физическим перенапряжением. Больные должны находиться на диспансерном наблюдением у ревматолога, ортопеда и при обострении общего воспалительного процесса или воспаления в суставах позвоночника или конечностей подлежат госпитализации.

Один раз в год больным рекомендуется пройти санаторно-курортное лечение (радоновые или сероводородные ванны). Амбулаторное лечение проводят в зависимости от характера течения заболевания, назначают физиотерапевтические процедуры, массаж.

Больные анкилозирующим спондилоартритом должны привлекаться к общественной работе. Правильная медико-социальная реабилитация, с учетом стадии патологического процесса, активности заболевания, характера функциональных нарушений при соответствующей профессиональной ориентации позволяет больным заниматься активной трудовой деятельностью, которая соответствует индивидуальным физическим особенностям.

Учитывая прогрессирующий характер течения заболевания, правильная профессиональная ориентация, переобучение или переквалификация больных позволяет им побороть свое заболевание и оставаться активными, занимаясь общественно-полезным трудом или работая по дому.