Лихорадочные состояния

Содержание

Семиотика лихорадочных состояний

В практике семейный врач, врач поликлиники и стационара нередко общается с пациентами, у ко­торых наиболее ярким, первым и основным прояв­лением болезни является повышение температуры тела. У одних она не превышает 38 °C, и тогда гово­рят о субфебрилитете, у других — выше 38 °C, что определяют как лихорадочное состояние.

Причина лихорадки — это прежде всего инфек­ция (бактерии, вирусы, грибы, простейшие и гель­минты). Инфекционные болезни сформировались в серьезнейшую проблему конца XX–начала XXI в. Это связано с тем, что практически ни одно инфек­ционное заболевание (за исключением натуральной оспы, да и то существует вероятность ее вспышек в будущем) не удалось полностью ликвидировать. Бо­лее того, как только «сникает» одна инфекция, ее нишу стремится занять другая. За последние 20 лет описано не менее 30 новых инфекционных заболе­ваний.

Реже причиной лихорадки являются иммуноде­фицитные состояния (но и они в итоге обусловли­вают развитие инфекций), собственно иммунные заболевания (но и на них легко наслаивается инфекция). Все остальные причины (перегревание, некро­зы асептические, лихорадка центрального генеза, паранеопластическая гипертермия, злокачественная гипертермия) — достаточно редки.

Здоровый организм живет в гармонии со своей микробной флорой, которая даже защищает его от инвазии патогенной флоры. Микроорганизмы коло­низируют те или иные части тела по феномену так называемого тканевого тропизма, часть органов ока­зывается практически свободной от флоры, часть — заселена. Флора дыхательных путей не равнозначна флоре кишечника. Да и в разных отделах кишечника персистирует разная флора. Более того, даже на од­ном и том же отрезке кишки флора в ее просвете не идентична персистирующей на стенках. Колонизи­рующую флору разделяют на резидентную, постоян­ную и быстро самовосстанавливающуюся при ее нару­шении, и транзиторную, которая может селиться на организме-хозяине на часы — недели, но не способ­на к постоянному самовосстановлению.

На флору влияет масса факторов: личная гигие­на, санитарные условия, диета, загрязнение воздуха, состояния здоровья индивидуума. Например, лакто­бациллы — типичные комменсалы кишечника лю­дей, потребляющих большое количество молочных продуктов, a Haemophilus influenzae колонизируют трахеобронхиальное дерево пациентов с хроничес­кими неспецифическими заболеваниями легких. Патогены обычно являются только частью нормаль­ной флоры. Микроогранизмы из «нормальной фло­ры» могут вызывать заболевания, особенно у людей с нарушенными естественными барьерами (кожа и слизистая оболочка).

Защитные механизмы хозяина включают наряду с естественными барьерами неспецифический им­мунный ответ (фагоцитоз) и специфический иммун­ный ответ (антитела).

Кожа — эффективнейший естественный барьер. Ни одна из бактерий не способна проникнуть через неизмененную кожу. Через неповрежденную кожу способны проникать папилломавирус, этиологичес­кий агент бородавок, и некоторые паразиты. Слизис­тая оболочка покрыта антимикробным секретом, со­держащим лизоцим, разрушающий стенку бактерий, и секреторные иммуноглобины J и А, блокирующие прикрепление микроорганизмов к клеткам хозяина.

В дыхательном тракте ингалированные микроор­ганизмы должны вначале преодолеть фильтрующую систему в верхних дыхательных путях и трахео­бронхиальном дереве. В трахее и бронхах микроор­ганизмы выносятся наружу движением ресничек эпителия. Этому же способствует и кашель. Если микроорганизм достигает альвеол, в дело вступают альвеолярные макрофаги и тканевые гистиоциты. Воспаление вызывает приток нейтрофильных гра­нулоцитов и моноцитов, которые максимально ак­тивны в присутствии опсонинов. Все эти защитные барьеры могут быть преодолены при большом коли­честве микроорганизмов или при нарушении самих барьеров: курение, загрязнение воздуха, искусствен­ная вентиляция легких.

В желудочно-кишечном тракте серьезными барь­ерами являются секреция соляной кислоты в желуд­ке¹ и антимикробные свойства желчи, секрета тонкой кишки и сока поджелудочной железы. Перистальтика и естественное слущивание эпителия способствуют удалению микроорганизмов. Нарушение перисталь­тики (беладонна, опиумные алкалоиды) снижает кли­ренс. Важную защитную роль играет флора толстой кишки. Ее подавление антибиотиками ведет к росту патогенных микроорганизмов или к суперинфекции обычными комменсалами (Candida albicans).

Мочеполовой тракт мужчины «защищен» длиной уретры, у женщин — кислой средой влагалища. Ги­пертоническая среда почечных пирамидок и белок (гликопротеин) Тамм — Хорсфалля, продуцируемый в больших количествах почками, экскретируемый в мочу и связывающий бактерии, препятствует раз­множению флоры.

Неспецифический иммунный ответ складывает­ся из продукции цитокинов, что является прелюдией специфического иммунного ответа, и воспаления.

Специфический иммунный ответ — из образова­ния антител по отношению к специфическим мик­робным антигенам.

Патогенез инфекции — способность к токсинообразованию, факторы вирулентности, способность флоры связываться со структурами хозяина и фор­мировать устойчивость к антимикробным агентам.

Манифестация инфекции:

• Гематологическая манифестация
• Лейкоцитоз
• Анемия
• Диссеминированное внутрисосудистое свер­тывание
• Тромбоцитопения.

Повышение температуры тела издревле рассмат­ривалось как признак болезни. Лихорадка — эво­люционно выработанная реакция центрального аппарата терморегуляции на обширную группу «чрезвычайных» патогенных внешних и внутренних раздражителей (пирогенов), вызывающих в больном организме перестройку регулирования температуры тела на новый, более высокий уровень (П.Н. Весел­кин). То есть лихорадка — это неспецифическая ре­акция на пирогены бактериальной и небактериаль­ной природы.

Пирогены подразделяют на эндогенные (воздейс­твующие на центр терморегуляции) и экзогенные. Эндогенные пирогены (ЭП) содержатся в основном в цитоплазме продуцирующих их клеток (макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, моноциты, в неболь­шой степени — эозинофильные гранулоциты). ЭП вырабатывают фиксированные макрофаги (купферовские клетки — эндотелиальные макрофаги пече­ни, альвеолярные и тканевые макрофаги, макрофаги серозных оболочек), так и моноциты, как свободно циркулирующие, так и в очаге воспаления. Эндо­генные пирогены — это интерферон, интерлейкин (ИЛ)-1, фактор некроза опухолей и др. Макрофаги продуцируют в 20–40 раз больше ЭП, чем нейтро­фильные гранулоциты. Нейтрофильные гранулоциты начинают продуцировать ЭП раньше, чем моноциты и макрофаги, но выделяют пирогены не длительно. Лимфоциты и фибробласты эндопирогены не проду­цируют. Способностью к выработке ЭП обладают не­которые опухоли: гепатома, гипернефрома, лимфома Ходжкина, миело-, моноцито- и макрофагальные лейкозы. Причем ЭП продуцируются опухолевыми клетками без их стимуляции внешними факторами. Поэтому гипертермический эффект некоторых опу­холей сравнительно длительное время может быть единственным проявлением неоплазмы.

Экзогенные пирогены — вещества, сами по себе не раздражающие центр терморегуляции, но сти­мулирующие выработку эндопирогенов. К экзо­пирогенам относят бактерии, вирусы, патогенные грибы, антигены, сенсибилизированные Т-лимфоциты, запускающие выработку растворимых медиаторов-лимфокинов, а также иммунные комплексы «антиген — антитело», некоторые полисахариды и лекарственные вещества, кристаллы, эндотоксины (липополисахариды), стероидные гормоны, желч­ные кислоты, латекс.

Латентный период от попадания в организм экзо­пирогенов до развития температурной реакции ва­риабелен: от нескольких минут для эндотоксинов до длительного при бактериальной инфекции.

В норме температура в подмышечной впади­не составляет 36,6–36,8 °C (не поднимаясь выше 37,1 °C), во рту — 37,8 °C, в прямой кишке — 38,2 °C. Наиболее стабильная температура в прямой кишке. Температура тела регулируется передней долей ги­поталамуса. Существуют некоторые колебания по­казателей температуры тела. Они зависят от возраста (у младенцев температура неустойчива; у стариков — ниже, чем у здоровых людей молодого возраста), от времени суток (ранним утром ниже, днем — выше), физической активности, окружающей температуры, влажности среды, одежды, от физиологического со­стояния (овуляция). В нормальных условиях ампли­туда циркадного ритма составляет 0,6 °C. Температу­ра повышается при курении, при обильной жирной еде (особенно со спиртным). Многие препараты (са­лицилаты, НПВП, преднизолон, хинин и др.) могут выступать как антипиретики.

В организме существуют следующие источники тепла:

1. Синтез АТФ.
2. Различные процессы био­синтеза.
3. Мышечная работа.

Возникающие на холоде озноб, дрожь способ­ствуют выработке тепла за счет интенсивных частых мышечных сокращений, как и сопутствующее этому сужение сосудов кожи с перераспределением крови. Вот почему попытки внешнего согревания людей, длительное время находившихся на холоде, могут привести к неблагоприятным результатам: устране­ние спазма периферических сосудов ведет к быстро­му притоку холодной крови к внутренним органам и нарушению их функционирования. Согревание целесообразно проводить путем внутривенного вве­дения теплых растворов и антиагрегантов, промыва­ния теплой жидкостью желудка и кишечника.

Повышение температуры тела предотвращается расширением периферических сосудов и потовыде­лением. В естественных условиях температура тела в течение суток колеблется не более чем на 1 °C. Если эти суточные колебания больше, то даже не выходя­щие за пределы 37 °C расценивают как скрытый субфебриллитет, чаще всего такая температура обуслов­лена центральными расстройствами у невропатов или пациентов с туберкулезной интоксикацией.

При неконтролируемом и достаточно длитель­ном повышении температуры тела возможен тепло­вой удар, проявляющийся бледностью, рвотой, затем потерей сознания. Нарушения микроциркуляции в сосудах мозга могут быть при этом необратимыми.

Злокачественная гипертермия является доста­точно редким а/д состоянием, манифестирующим после наркоза, особенно галотанового.

При работе врача с пациентом с лихорадкой не­обходимо прежде всего выяснить наличие крити­ческих, угрожающих состояний. К ним относятся злокачественная упорная гипертермия, расстрой­ства сознания, судороги, повышение внутричереп­ного давления, сердечная и дыхательная недостаточ­ность, нарушение микроциркуляции, расстройства функций печени и/или почек, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность. Если положение пациента критическое, то немедленно начинают посиндромную терапию, а генез лихорадки расшиф­ровывают параллельно с вмешательством или даже чуть позже.

Нет ни одного рутинного лабораторного теста для обследования пациента с лихорадкой. Примене­ние лабораторных исследований целиком определя­ется клинической картиной.

При расшифровке гипертермического состояния особое место принадлежит анамнезу. Необходим детальнейший расспрос о времени возникновения повышенной температуры тела, предшествующих факторах (профессия больного, сексуальные кон­такты, семейный анамнез, пищевые привычки, типы отдыха, выезды в другие климатические зоны, укусы насекомых или животных, травмы, заболева­ния). Большое значение для диагноза имеет дина­мика температурной кривой. Лихорадка может быть постоянной, либо ремитирующей с повышением температуры тела во 2-й половине дня или к вечеру и возвращением к нормальной в течение ночи. По­вышению температуры тела может предшествовать озноб, а затем профузный пот. Такая температура наиболее характерна для бактериальных инфекций или болезни Стилла. Необходимо четко описать ре­акцию лихорадки на жаропонижающие, анальгети­ки, противовоспалительные препараты. Обязателен опрос о функции важнейших систем и органов, све­дения о предшествующих обследованиях и последо­вавших за этим врачебных заключений. Желательно получение подлинников ранее выполненных иссле­дований (анализов крови, рентгено- и эхоГ, т. д.), а не их описаний, поскольку сложные в диагностическом плане больные, как правило, уже достаточно долго лечились, что существенно изменяет клиническую и лабораторно-инструментальную картину. Лихорадка не существует «сама по себе». Требуется тщательный поиск всех сопутствующих симптомов. Подробнейший клинический осмотр больного лежит в основе диагноза, определяет направление лабораторных ис­следований, всю ДД-работу. Внимательнейшим об­разом необходимо оценить состояние глазного дна (артериит, нарушения микроциркуляции), височных артерий, придаточных пазух носа и ротоглоточного кольца, щитовидной железы, мочевых путей, при­датков матки, предстательной железы, поскольку за­болевания этих регионов могут протекать клиничес­ки бессимптомно и сопровождаться лихорадочной реакцией (табл. 7.1.1).

Таблица 7.1.1

Наиболее вероятные состояния при сочетании гипертермии с той или иной симптоматикой

Важно оценить, где появилось повышение темпе­ратуры тела: в амбулаторных условиях или в стацио­наре. В последнем случае надо подумать о ятроген­ных факторах (катетеры, зонды, внутрибольничная инфекция).

Наряду с инфекционными болезнями лихорадка свойственна многим другим заболеваниям. Повреж­дение терморегулирующей зоны в области гипота­ламуса, безусловно, будет сопровождаться высокой общей температурой.

Лихорадка при эндокринологических расстрой­ствах типична для гипертиреоза, обусловленного под­острым тиреоидитом. При тиреотоксических кризах температура может повышаться до 40 °C. Повыше­ние температуры тела свойственно острому гиперпаратиреоидизму и сочетается с очень выраженной гиперкальциемией. Быстрое снижение дозы кор­тикостероидов, получаемой пациентом длительное время, может сопровождаться аддисоновым кризом с повышением температуры тела. Другие стероиды (прогестерон) сами по себе действуют пирогенно. Резкое повышение температуры тела характерно при феохромоцитомных кризах, для которых очень типична одновременная гипергликемия. Лихорадку с общей симптоматикой в виде потливости, вялос­ти, слабости, похудания без отчетливых локальных симптомов отмечают при туберкулезе, эндокардите, остеомиелите и спондилите у детей, лиц старшего возраста и наркоманов, при пневмонии у лиц стар­ческого возраста и алкоголиков, внутрибрюшинных абсцессах, флебите тазовых вен, пиелонефрите. Тромбозы, флебиты и тромбоэмболии длительное время могут протекать без существенных клиничес­ких изменений, только с таким неспецифическим симптомом, как лихорадка. В этих случаях необхо­димо выяснить длительность инфузионной терапии, место установления внутривенных катетеров. Необ­ходимо исключить сепсис, бактеремию.

Высокая и/или длительная лихорадка свой­ственна малярии, пситтакозу и орнитозу, бруцел­лезу, лептоспирозу, а также цитомегаловирусной инфекции, СПИДу в 1 и 4А стадии, микозам. Установление диагноза основывается на результатах по­севов крови, бактериоскопии, иммунологических проб, ультразвуковых-, КТ- и ЯМР-исследований.

Рецидивирующие эмболии легочных сосудов у лиц старческого возраста могут протекать с выра­женной лихорадочной реакцией при минимальной респираторной и рентгенологической симптоматике. Определяющими для диагноза являются данные перфузионной и вентиляционной сцинтиграмм.

Повышение температуры тела и боль в животе у лиц старческого возраста отмечают при тромбозах, молодого — при васкулите, болезни Крона. В по­следнем случае только данные колоноскопии позво­ляют установить правильный диагноз.

Периодическая болезнь (средиземноморская семейная лихорадка) протекает со значительным повышением температуры тела и болью в животе. В последующем может присоединяться суставной, церебральный синдром, спленомегалия. Националь­ность больного и семейный анамнез имеют большое значение при установлении диагноза.

Цирроз печени, гранулематозный гепатит, бо­лезнь Уиппла также могут сопровождаться темпера­турной реакцией.

Лихорадка неинфекционного генеза свойственна прежде всего опухолям, особенно лимфомам, раку бронхов (лихорадка может быть обусловлена как самой опухолью, так и обструкцией бронха с разви­тием пневмонии), почек, поджелудочной железы, миксоме сердца (для нее типичны синкопальные со­стояния, изменчивая аускультативная картина, на­личие эфелид, особенно периорально), метастазам в молочной железе, в легкое или в печень.

При некоторых опухолях лихорадка может пред­шествовать появлению опухолевого узла, что ис­ключает ее генез как ответ на распад опухоли. Такую лихорадку чаще отмечают при опухолях лимфоре­тикулярной, моноцитарно-макрофагально-фагоцитарной системе. Рецидивирующую лихорадку час­то выявляют у больных с лимфомами и лейкозами. У 19% больных с лимфогранулемами достаточно типичная температурная кривая. При лимфогра­нулематозе и неходжкинской лимфоме выделяют A-тип, при котором отсутствует общая симптомати­ка, и В-тип, при котором определяют такую общую симптоматику, как ночное потовыделение и/или неинфекционная лихорадка в 38 °C и/или уменьше­ние массы тела > 10% за 6 мес. Методы неинвазивной интраскопии, биопсия ЛУ и костного мозга занима­ют первое место по информативности результатов при диагностике относительно опухолей как причи­ны лихорадки.

Среди иммунопатологических состояний ли­хорадочные реакции свойственны ревматической полимиалгии (патогномоничных симптомов нет), ревматизму, системным вариантам РА (достаточно типична сыпь в утренние часы на фоне повышения температуры тела), СКВ (наличие антинуклеарного фактора и антител к нативной ДНК). Сюда же с известными оговорками можно отнести и медика­ментозную лихорадку аллергического характера. Эфемерность кожной сыпи при этом состоянии за­трудняет диагностику.

Повышение температуры тела у госпитализи­рованных больных, особенно после пребывания в стационаре в течение 2 нед и более, дает основание исключить медикаментозную лихорадку и внутри- госпитальную инфекцию, осложнения катетериза­ции, венопункций, интубаций, реакцию на имплан­танты или их инфицирование.

В современных условиях особое значение при­обретает медикаментозная лихорадка как одно из проявлений лекарственной болезни. Она составляет 1–2% всех случаев лихорадки неясного генеза. Наи­более часто развивается при применении амфотерицина, антигистаминных препаратов, метилдопы, блеомицина, пенициллина, фенинтоина, прокаинамида, хинидина, салицилатов, сульфаниламидов. Выделяют (А. Кудрин) следующие типы медикамен­тозной лихорадки.

1. Воздействие лекарств на звенья терморегуляции.

1А. Стимуляция центра терморегуляции. Отме­чают при применении фенаминов, производных ко­каина.

1Б. Воздействие на периферические звенья термо­регуляции: усиление темпа метаболизма (гормоны щи­товидной железы), сокращение периферических сосу­дов (норадреналин), уменьшение потовыделения.

2. Лихорадка развивается в момент введения или вскоре после завершения введения препарата (блеомицин, амфотерицин В). Механизм неясен, но не исключена прямая стимуляция этими препаратами гранулоцитов периферической крови с высвобожде­нием эндогенных пирогенов.
3. Фармакологическое действие препарата, вы­зывающее гибель микроорганизмов и тканевую де­струкцию. Отмечают при введении антибиотиков и других антибактериальных препаратов с массовой ги­белью возбудителей и освобождением эндотоксинов, играющих роль пирогенов. Типичный пример — ре­акция Герксгеймера при лечении пациентов с сифи­лисом и аналогичное состояние — с менингококко­вой инфекции. Тканевую деструкцию отмечают при лечении при опухолях, при этом из разрушающихся опухолевых клеток освобождаются пирогены.
4. Идиосинкразия отдельных больных к лекарст­венным средствам, обусловленная генетическими дефектами обмена. Известна как лихорадка с гемо­литической анемией и гемоглобинурией при лече­нии больных малярией хинином и примахином (ос­нова — дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы). Этот же механизм лихорадки не исключен в случаях злокачественной гипертермии после применения миорелаксантов и общих анестетиков.
5. Повышенная индивидуальная чувствитель­ность больного к лекарственному средству как про­явление общей аллергической реакции. Образуется комплекс антиген — антитело, где антиген — лекарственный препарат или его метаболит самостоя­тельно или в сочетании с белками крови. Продукты распада комплекса стимулируют выработку макро­фагами ЭП и их освобождение. Медикаментозная лихорадка иммунного генеза обычно появляется на 7–10-й день лечения и позже. При повторном при­менении препаратов лихорадка появляется раньше.

Диагностика медикаментозной лихорадки пред­ставляет большие трудности. Нередко лихорадку рассматривают только в связи с инфекцией и про­должают лечение, применяя новые антибиотики или меняя дозы прежних препаратов. Нет ни од­ного лабораторного метода ее подтверждения или исключения. Помогает наличие других симптомов лекарственной болезни. Характерно снижение тем­пературы тела после отмены препарата. Обычно тем­пература снижается через 48 ч, но в отдельных слу­чаях может сохраняться на протяжении несколько суток. Диагноз «медикаментозная лихорадка» счи­тают несомненным, если ее рецидив отмечают пос­ле повторного введения препарата. Но специально идти на подобное подтверждение диагноза нецеле­сообразно, так как не исключена анафилактическая реакция.

В практике врача известна так называемая лихо­радка неясного генеза — заболевание длительностью не менее 3 нед с повышением температуры тела выше 38,3 °C и в течение 1 нед неустановленным диагно­зом. Это определение приемлемо для ретроспектив­ных и проспективных клинических исследований. Но в практической деятельности врач должен быть более мобильным. Целесообразно сократить допус­тимые сроки до 2 нед лихорадки и 1 нед неустанов­ленной причины при условиях самостоятельных ви­зитов пациента к врачу, трех подряд визитов врача к больному домой (к больному с лихорадкой неясного генеза, особенно ребенку, приходят ежедневно) или 3 дней лихорадки в стационаре. Для детей критерии более строгие. Лихорадкой неясного генеза в педиат­рии считают 4 и более эпизодов повышения темпе­ратуры тела в течение 2 нед, которые не могут быть объяснены анамнезом и физикальным обследова­нием. Другое определение основано на повышении температуры тела в течение 8 и более дней при тех же условиях (анамнез и физикальное обследование). Эти критерии позволяют отсеять ряд лихорадочных вирусных состояний. Так, самозавершающиеся ли­хорадочные заболевания составляют 15–20% всех вызовов на дом у терапевтов и 25–60% — у педиатров. В период эпидемиологического повышения частоты респираторных вирусных заболеваний доля этих со­стояний в общей структуре вызовов увеличивается в 1,5–2,5 раза. В связи с тем, что пациенты с так на­зываемой лихорадкой неизвестной этиологии чаще всего уже подвергались диагностическим и терапев­тическим вмешательствам, ДД следует осуществлять по принципиальным группам состояний, опираясь на наиболее вероятные для конкретного случая с учетом возраста и пола, учитывая предшествующие результаты, очень щадящие, проводя болезненные вмешательства в последнюю очередь.

В ДД прежде всего исключают инфекции гене­рализованные и локализованные (абсцессы); за­тем — опухоли, особенно лимфомы, рак кишечника, печени, опухоли с обструкцией и перфорацией; затем — иммунные заболевания. Но эта схема не явля­ется абсолютной, а очередность ДД зависит от дру­гих факторов (возраст, симптоматика, профессия, посещение регионов с эндемичной патологией).

Так, при повышении температуры тела у паци­ента пожилого возраста с ревматическим пороком сердца и кальцинозом створок клапанов, конечно же, в первую очередь врач подумает об инфекционном эндокардите. А у ребенка с прежде интактными внутренними органами — о лимфоме или лейкозе. Что касается особенностей этиологии лихорадки не­ясного генеза у детей, то она представлена, прежде всего, необычными вариантами частых заболеваний и редко — классической презентацией редкой пато­логии.

Среди всех причин лихорадки неясного генеза у детей 55–75% составляет инфекция. Из них полови­на случаев — вирусные заболевания, а среди больных детей этой группы до 70% в возрасте младше 6 лет. Инфекции верхних дыхательных путей и вирусные инфекции чаще выявляют у детей в возрасте до 3 лет, инфекционный мононуклеоз — у детей старше 6 лет. Заболевания соединительной ткани и воспалитель­ные заболевания составляют около 20–25% случаев лихорадки неясного генеза. Опухоли (прежде всего лейкозы и лимфомы) — около 10% всех случаев, что в 2 раза реже, чем у взрослых. Остальные причины (тиреоидит, лекарственная лихорадка и т. д.) состав­ляют менее 10%.

Схематически группы нозологических еди­ниц при так называемой лихорадке неясного ге­неза могут быть представлены следующим обра­зом (табл. 7.1.2).

Таблица 7.1.2

Диагностическая схема при лихорадке неясного генеза

В 7–10% случаев у взрослых и в 10–20% у детей словосочетание «лихорадка неясного генеза» так и остается нерасшифрованным ни при жизни, ни при секционных исследованиях.

Повышение температуры тела при вегетативных дистониях сочетается с общим изменением эмо­ционального статуса пациента, мелким тремором пальцев, тахикардией покоя, влажной кожей с легко возникающим сосудистым рисунком. СОЭ обычно очень низкая, в крови — лимфоцитоз. Все эти симп­томы напоминают гипертиреоз, для ДД с которым необходимо определение уровня гормонов щитовид­ной железы, а лимфоцитоз характерен и при латент­ном туберкулезе.

Схожие признаки отмечают и при хронической интоксикации ртутью. При этом у работников со­ответствующих производств или лабораторий раз­виваются снижение аппетита, саливация, стоматит, уменьшение массы тела, боль в животе, диарея. Из неврологической симптоматики отмечают легкий тремор пальцев, век, кончика языка, атаксия, дизарт­рия, повышенная возбудимость или апатия, страхи, тревожность, плохой сон, потливость, выраженный красный или белый дермографизм. Профессиональ­ный анамнез, определение концентрации паров рту­ти на рабочем месте и концентрации ртути в моче пациента служат обоснованию диагноза.

Периодическое повышение температуры тела при более или менее ее регулярном подъеме с длительностью каждого такого приступа в один или несколько дней. При этом больного беспокоят боль в груди, в животе, головная боль, артралгия, выявляют серозиты, в ана­лизах крови — лейкоцитоз и повышение СОЭ. При многолетнем периодическом лихорадочном анам­незе, отсутствии признаков бактериального или лю­бого другого инфекционного воспаления, опухолей необходимо исключить периодическую болезнь (се­мейная средиземноморская асептическая лихорадка). Предполагают, что заболевание наследуется по а/д типу. Возникает, прежде всего, у евреев, армян, ир­ландцев, жителей Средиземноморья. Ген заболева­ния расположен на коротком плече 16-й хромосомы. Ген кодирует белок, построенный из 781 аминокис­лоты и называемый одними исследователями пирином, а другими — маренострином. Образуется только циркулирующими нейтрофильными гранулоцитами и усиливает транскрипцию противовоспалительных промотеров этими клетками. В патогенезе заболева­ния, очевидно, имеет значение и альфа-фактор нек­роза опухолей. Так, у 6 из 7 членов одной семьи с а/д вариантом периодической болезни выявлена мута­ция рецептора фактора некроза (TNFR1). Мутация содержится в трансмембранном домене. Это ведет к периодической активации рецептора и появлению признаков воспаления. Заболевание начинается обычно в возрасте 5–15 лет, но, возможно, и раньше, и значительно позже. Тяжесть и частота симптомов снижаются с возрастом, в период беременности или при развитии амилоидоза. Клинически (с вариабель­ной для популяции, но достаточно стабильной для индивидуума частотой и длительностью) отмечают высокую лихорадку, артралгию, интенсивную боль в груди и в животе. Последняя часто симулирует так называемый острый живот, что и приводит пациен­тов на операционный стол. При обследовании выяв­ляют серозиты, в том числе асептический перитонит, разрешающийся самостоятельно, и болезненную эритему. До и в период приступа в крови повышает­ся концентрация мочевой кислоты и этиохоланола. Возможно развитие амилоидоза.

Всегда следует помнить, что повышение тем­пературы тела может быть симулировано больным, особенно пациентом невропатического склада. Не­соответствие между частотой пульса и показаниями термометра, отсутствие органных и системных изме­нений служат основанием для проведения одновре­менной термометрии в подмышечной впадине и в прямой кишке в присутствии врача.

Лихорадочные состояния могут сочетаться с кож­ными, суставными изменениями, гиперплазией ЛУ и т. д. Эти проявления существенно облегчают ДД.

Петехии и пурпура обусловлены бактериями, риккетсиями, вирусами. Вне зависимости от нали­чия синдрома внутрисосудистого диссеминирован­ного свертывания при сепсисе, особенно вызванном грамотрицательной флорой, петехии являются од­ним из наиболее частых кожных проявлений. При эндокардите петехии чаще необильные, а при ме­нингококковой инфекции — сливные. Петехии по­являются при дебюте бактеремии при гонококковой, стрепто- и стафилококковой инфекциях, в дальней­шем подвергаются обратному развитию. Петехии и экхимозы на боковых поверхностях живота бывают при ретроперитонеальных гематомах.

Типичная кожная сыпь свойственна кори, скар­латине и краснухе. Из неинфекционных заболеваний с петехиями протекают капилляротоксикоз (болезнь Шенляйна — Геноха), СКВ.

Везикулы и пустулы — достаточно типичное про­явление герпетической и оспенной вирусной инфек­ций.

Вирусы Коксаки группы А-16 вызывают экзан­тему на ладонях, подошвах и слизистой оболочке полости рта: везикулы с полупрозрачным или слегка опалесцирующим содержимым располагаются в ти­пичных местах на инфильтрированном гиперемированном основании.

У ВИЧ-инфицированных сыпь чаще пустулез­ная, вызванная инфицированием атипичными ми­кобактериями или возбудителем бациллярного ангиоматоза (Aflpia felis).

Макуло-папулезные высыпания на фоне лихора­дочной реакции выявляют при кори, краснухе, инфек­циях, вызванных вирусами ECHO и Коксаки. Располо­жение элементов сыпи преимущественно на ладонях и подошвах типично для вторичного сифилиса.

Особенно яркие, распространенные и упорно сохраняющиеся высыпания появляются у больных инфекционным мононуклеозом (вирус Эпштейна — Барр), получавших лечение ампициллином.

Склонность к поражению кожи отмечают при стрептококковых инфекциях (скарлатина, рожа), что завершается шелушением.

Редкими причинами могут быть риккетсиозы, системные микозы, инфекционная эритема (Parvovirus В19), системные кандидозы и аспергиллезы, токсоплазмоз, болезнь Кавасаки.

Неинфекционного характера макуло-папулезная экзантемя возникает при лекарственной и сыворо­точной болезни, СКВ.

Лихорадка в сочетании с хориоретинитами типич­на для системного (генерализованного — глубокого) кандидоза (грибковый сепсис по распространенной терминологии), токсоплазмоза и генерализованной цитомегаловирусной инфекции.

Лихорадка в сочетании с субконъюнктивальны­ми кровоизлияниями заставляет вспомнить о трихи­неллезе и инфекционном эндокардите.

Лихорадка и хориоидальные бугорки — типичное сочетание для туберкулеза, а повышение температуры тела и ретинальные кровоизлияния — для эндокардита.

Лихорадка в сочетании с подногтевыми кровоиз­лияниями по типу укола иглой (рис. 7.1), расположен­ных по длиннику ногтя, характерна для инфекцион­ного эндокардита, системных васкулитов и СКВ.

Повышение температуры тела в сочетании с уз­ловатой эритемой возникает при туберкулезе, стреп­тококковой инфекции, саркоидозе, лимфомах, вас­кулите Кристиана — Вебера.

Лихорадочные состояния с «простудными симп­томами» — едва ли не самая частая ситуация в практике врача общего профиля. Они охватывают большую группу состояний от общих расстройств (недомогание, общая разбитость, головная боль) до конъюнктивита, ринита, тонзиллита, фарингита, отита. В таких ситуациях врач всегда вспоминает о так называемых острых вирусных инфекциях, при которых повышение температуры тела обычно про­ходит за 2–3 дня.

Но адено-, Коксаки-, ECHO- и герпес-вирусы могут вызвать развитие тяжелой ангины. При этом наряду с гиперемией зева выявляют везикулы или мелкие язвочки на слизистой оболочке языка, щек, неба.

При мононуклеозе важнейшими симптомами являются лихорадка, ангина, фарингит, увеличение лимфоузлов. Схожая картина возможна в начале СПИДа.

В противоположность вирусным заболеваниям, бактериальные чаще характеризуются более тяжелой клинической картиной.

Стрептококковая ангина протекает с высокой лихорадкой, болью в горле, увеличенными яркими миндалинами, часто с белым налетом, иногда с пе­техиями на мягком небе, болезненным увеличением шейных лимфоузлов, лейкоцитозом.

Дифтерия протекает с похожими проявлениями, но налет в типичных случаях плотный, отделяется с кровотечением. Патогномоничен плотный отек шеи.

Ангина Симановского — Плаута — Венсана (фу­зоспириллезная) обычно односторонняя, налет не выражен, после удаления оставляет кратерообразное изъязвление миндалины, запах изо рта гнилостный. Регионарный лимфаденит односторонний, маловыраженный, малоболезненный. Бактериоскопическое выявление фузиформных палочек и боррелий подтверждает диагноз.

Редкими причинами фарингита являются стафиллококки, нейсерии, листерии, Н. influenzae, го­нококки, бледная трепонема.

Повышение температуры тела и гнойные очаги во рту типичны для лейкемий, воспаления периодонта.

Лихорадочное состояние, кашель и боль в груд­ной клетке при дыхании весьма типичны для пнев­монии (табл. 7.1.3). В любой возрастной группе с большим отрывом лидирует так называемая бронхопневмония. При этом трудно различить переход от бронхита к пневмонии. В первые дни болезни ве­дущими являются клинические проявления. Рентге­нологические признаки не типичны и разными спе­циалистами трактуются как «усиление сосудистого и/или бронхолегочного рисунка», «перибронхит», «сгущение легочного рисунка» и т. д. Любая антибиотикотерапия изменяет рентгенографическую карти­ну. Ни в коем случае нельзя спешить с заключением об отсутствии пневмонии по результатам просмотра «мокрого снимка». Поэтому пограничные состояния не должны быть «полем для ломания копий». В инте­ресах больного (особенно лиц старческого возраста, больных с иммунодефицитными состояниями или пациентов раннего возраста) — интенсивное этио- патогенетическое лечение.

Таблица 7.1.3

Клинические формы пневмонии

Достаточно часто пневмония обусловлена пнев­мококками и Haemophilus influenzae. Пневмония стрептококковой этиологии чаще возникает у но­ворожденных, а стафилококки выявляют при смешанной инфекции или при развитии бронхоэктазов. Пневмонию грибковой этиологии выявляют при на­рушениях иммунитета, опухолях или при муковисцидозе. Микоплазмы, Chlamydia pneumoniae, легионеллы обусловливают развитие атипичной пневмонии с непродуктивным кашлем, скудными физикальными данными, несегментарно расположенными пятнис­тыми инфильтратами.

Еще реже возбудителями оказываются вирусы и хламидии Бюрнета. В качестве госпитальной инфек­ции выступают стафиллококки и энтеробактерии. Аспирационную пневмонию, прежде всего у алкого­ликов, вызывает анаэробная флора полости рта.

Бактериальная пневмония в большинстве случаев протекает остро, с высокой температурой, кашлем с мокротой, одышкой, в случае поражения плев­ры — с болью. Для инфекции Коксаки- и ЕСНО-вирусов характерна выраженная плевральная боль, но не свойственны легочные инфильтраты. Классикой хронической бронхолегочной инфекции остается ту­беркулез.

Абсцесс легкого как результат неблагоприятно­го течения пневмонии, аспирации или обтурации бронха опухолью, как и хроническая эмпиема плев­ры, может обусловить высокую лихорадку, длитель­ный кашель и боль в груди.

У пациентов с иммунодефицитными состояния­ми причинами пневмонии может быть оппортунис­тическая инфекция: грибы, пневмоцисты, цитомегало- и герпес-вирусы, токсоплазмы.

Неинфекционными причинами лихорадки в со­четании с кашлем и болью в груди могут быть эм­болия легочных сосудов, аспирация химических веществ или их паров, распадающаяся опухоль, аллергический альвеолит, интерстициальная пневмо­ния. Диагноз основывается на пунктуальном сборе анамнеза, результатах рентгенографии или КТ груд­ной клетки, функциональных проб.

Инфаркт миокарда с перикардитом, как и вирусный перикардит, в первые дни может протекать с повышением температуры тела до 37,5 °C. Уточ­нение жалоб и динамики болезни, внимательный клинический осмотр, электрокардиограмма (ЭКГ), эхоКГ, энзимная диагностика приводят к правиль­ному заключению.

Из лекарственных препаратов повышение тем­пературы тела и появление инфильтратов в легких способны вызывать блеомицин и нитрофуранотоин.

Сочетание температурной реакции и регионар­ного лимфаденита, особенно при оценке топографи­ческой локализации измененных ЛУ, иногда сразу позволяет установить диагноз.

Затылочные ЛУ увеличиваются при краснухе. Острое болезненное припухание шейных и подче­люстных лимфоузлов отмечают при инфекциях верх­них дыхательных путей. Наряду с разнообразными вирусами особое значение имеет стрептококковая инфекция, листериоз, вирус Эпштейна — Барр (ин­фекционный мононуклеоз). Но в период сезонного повышения заболеваемости острыми вирусными инфекциями у ряда больных с токсоплазмозом и ци­томегалией отмечают синдром генерализованного увеличения ЛУ с наличием атипичных лимфоцитов, что напоминает инфекционный мононуклеоз.

В зависимости от локализации входных ворот стрептококковая инфекция группы А может обусло­вить развитие пахового, локтевого или подмышеч­ного лимфаденита. Опоясывающий лишай (herpes zoster) сочетается с регионарным умеренным увели­чением лимфоузлов, что вместе с типичным видом и локализацией высыпаний позволяет быстро устано­вить диагноз.

Повышение температуры тела с увеличением ЛУ типично для бруцеллеза и туляремии. В ряде регио­нов нельзя забывать о бубонной чуме.

Одностороннее безболезненное увеличение шей­ных ЛУ типично для туберкулеза, а в современных условиях — для инфекции атипичными типами ми­кобактерий.

Сохраняющаяся неблагополучная эпидемиоло­гическая ситуация заставляет помнить о дифтерии.

Асимметричное безболезненное прогрессирую­щее увеличение группы ЛУ типично для лимфомы. Безболезненное увеличение паховых ЛУ в сочетании с первичным аффектом характерно для первичного сифилиса. В противоположность этому, увеличение паховых ЛУ при генитальном герпесе, мягком шанк­ре, венерической и паховой лимфогранулемах бо­лезненно, иногда даже с флюктуацией. В то же время гоноррея практически никогда не протекает с пахо­вой лимфаденопатией.

Генерализованная реакция ЛУ характерна при ВИЧ-инфекциях, многих других контагиозных за­болеваниях.

Клиническая картина, анализы крови, результа­ты серологических исследований, биопсия ЛУ при­водят к окончательному диагнозу.

Генерализованная микрополиадения возникает при туберкулезной интоксикации, циркуляции им­мунных комплексов. Наряду с этим генерализован­ная реакция ЛУ в сочетании с лихорадкой присущи лимфомам, лейкозам, метастазирующим опухолям, саркоидозу, амилоидозу, аутоиммунным гемолити­ческим анемиям, гистиоцитозу.

Лихорадка и спленомегалия часто возникают при лимфо- и миелопролиферативных заболевани­ях, а также при некоторых инфекциях, реже — при ретикулоэндотелиозах. Редкими (но возможными) заболеваниями в европейской части России явля­ются малярия, висцеральный лейшманиоз, шистозомиаз, трипаносомоз. Острая пневмония, головная боль, повышение температуры тела и спленомегалия типичны для пситтакоза. Из неинфекционных забо­леваний, протекающих с повышением температуры тела и выраженной спленомегалией, следует назвать синдром Фелти.

Суставной синдром при лихорадке надо отли­чать от артралгий, при которых нет опухания, по­краснения или ограничения функции сустава. Они свойственны гриппоподобным инфекциям, ревматической полимиалгии, узелковому периартерииту, продромальной фазе гепатита А. Артрит и лихорадка могут быть типичным или атипичным проявлением гетерогенной группы инфекционных и ревматичес­ких заболеваний (табл. 7.1.4).

Таблица 7.1.4

Клинико-лабораторные признаки у пациентов с артритом и лихорадкой

На основании каких же исследований можно под­твердить генез артрита?

Инфекционные артриты

• бактериальные инфекции:

— септический артрит, бактериальный артрит → бактериологическое (культуральное) исследова­ние культур крови и синовиальной жидкости;
— болезнь Лайма (боррелиоз) → серологические исследования;
— микобактериальный и грибковый артрит → бактериологические исследования или биопсия;

• вирусный артрит → серологические исследова­ния.

Постинфекционный или реактивный артрит

• кишечные инфекции → культуральные или се­ронегативные исследования;
• урогенитальные инфекции (синдром Рейте­ра) → культуральные исследования;
• ревматическая лихорадка (ревматизм) → кли­нические исследования;
• неспецифические воспалительные заболева­ния кишечника → клиническая симптоматика;
• РА и болезнь Стилла → клиническая симптома­тика.

Системные ревматические заболевания

• системные васкулиты → биопсия или ангиогра­фия;
• СКВ → серологические исследования.

Кристаллоартропатии (микрокристаллические артропатии)

• подагра или псевдоподагра → поляризационная микроскопия синовиальной жидкости или тофусов.

Другие заболевания

• семейная средиземноморская лихорадка (пе­риодическая болезнь) → клиническая симптома­тика, генные исследования;
• опухоли → биопсия;
• саркоидоз → биопсия.

Болезни мягких тканей

• дерматомиозит (полимиозит) → клиническая симптоматика и биопсия;
• болезнь Бехчета, пурпура Шенляйна — Геноха, болезнь Кавасаки, узловатая эритема, многоформ­ная эритема, гангренозная пиодермия, пусту­лезный псориаз → клиническая симптоматика и биопсия.

Сочетание периодически возникающего артри­та и лихорадки типично для семейной средизем­номорской лихорадки (периодической болезни). Болезнь проявляется в детском возрасте короткими рецидивами лихорадки, артрита, болью в грудной клетке и животе. Артрит начинается остро, очень болезненно, характеризуется локальным мышеч­ным спазмом, небольшим выпотом. Поражаются преимущественно крупные составы (коленные, го­леностопные, тазобедренные, локтевые, плечевые). Во время каждой атаки поражается один сустав.

В большинстве случаев артрит длится не более 1 нед и завершается полным исчезновением признаков воспаления без дефигурации. Для установления диагноза необходим тщательный сбор анамнеза.

Острый транзиторный симметричный полиарт­рит коленных и голеностопных суставов при саркоидозе ассоциируется с узловатой эритемой, адено­патией ворот легких и сопровождается умеренной лихорадкой. Поражение суставов характеризуется внезапно или постепенно возникающей болью, ут­ренней скованностью, выпотом. Впечатляющий отек периартикулярных тканей и гиперемия обоих коленных суставов напоминают подагрический арт­рит, но такой суставной синдром при саркоидозе развивается у молодых женщин, для которых подаг­ра не характерна.

Синовиальная жидкость воспалительного харак­тера с нейтрофильным лейкоцитозом.

Инфекционный артрит

Вирусные артриты. Вирусные инфекции являют­ся частой причиной транзиторного артрита (синови­та). Тяжелое поражение суставов возникает редко. Артрит, как правило, сопровождает или следует за вирусным заболеванием. При вирусной инфекции гепатита В артрит предшествует симптомам гепатита и разрешается при появлении желтухи.

Поражение суставов при гепатите В отмечают в 10–30% случаев. В течение 1–3 нед продромаль­ного периода на фоне симптомов, напоминающих сывороточную болезнь (лихорадка, недомогание, кожные высыпания, диспепсические явления, анги­оневротический отек, артралгия), отмечают развитие двустороннего симметричного артрита с преимущес­твенным вовлечением проксимальных межфалан­говых, реже — коленных, плечевых, тазобедренных, локтевых, голеностопных суставов, позвоночника. Характерно внезапное появление боли, скованности, резкой болезненности в суставах, кожной гипертер­мии. У некоторых пациентов возможен мигрирую­щий артрит. Сывороточный комплемент снижен.

Несмотря на то что данный вариант сочетания артрита и лихорадки описан на примере гепатита В, аналогичные проявления возможны при гепатите А и других формах вирусных гепатитов.

Артрит может возникать при эпидемическом паро­тите, мононуклеозе, арбо-, ECHO- и Коксаки-вирус­ной инфекции. Причем взрослые подвержены этому осложнению вирусной инфекции больше, чем дети.

Тропизмом к синовиальной оболочке обладает вирус краснухи. Сходный артрит вызывает парво- вирус В19. Вирус краснухи чаще поражает суставы рук и пальцев у молодых женщин. Поражение суставов отмечают у 60–70% больных, преимущест­венно взрослых. Около 15–30% детей, перенесших краснуху или вакцинированных живым ослаблен­ным вирусом, в ближайшие 2 нед переносят артрит, развивающийся после экзантемы. Вообще же артрит при краснухе развивается параллельно с другими проявлениями заболевания, но может опережать их на 7 дней и более.

Поражение суставов двустороннее, симметрич­ное с преимущественным вовлечением мелких сус­тавов кисти и лучезапястных суставов. Описано раз­витие моноартрита. Артрит характеризуется острым началом, болезненностью, утренней скованностью, отеком, покраснением, поражением периартикулярных тканей. Синовиальная жидкость воспалительно­го характера. Все это создает сложности в ДД с РА.

Несколько видов артропатий (включая короткие эпизоды тяжелой артралгии, острый эпизодический олигоартрит и симметричный хронический полиарт­рит) описаны у больных, инфицированных ВИЧ (табл. 7.1.5).

Таблица 7.1.5

Типы полиартрита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией

Артрит, ассоциированный со СПИДом, нечасто сопровождается лихорадкой. Картина может изме­ниться при сопутствующей инфекции.

Предполагается, но окончательно не доказана патогенетическая роль ВИЧ в возникновении артро­патий. Поскольку артрит может быть ранним прояв­лением СПИДа, клиницист должен учитывать этот вариант полиартрита, особенно у молодых людей при каждом случае впервые выявленного полиартри­та. Последнее имеет важное значение с точки зрения терапии, поскольку при СПИДе противопоказаны иммуносупрессивные препараты.

Артриты при кокцидиомикозе, криптококкозе, споротрихозе, гистоплазмозе и бластомикозе возника­ют крайне редко, хотя в США их описывают значитель­но чаще. Клиническая картина напоминает туберку­лезный артрит, первичный очаг грибковой инфекции обычно находится в легких, редко — в коже.

Лихорадка скалистых гор — риккетсиозный вас­кулит, проявляющийся лихорадкой, артралгией, миалгией, опуханием кистей и стоп с эритемой, воз­никающей первоначально на конечностях, включая ладони и подошвы. Все это напоминает ревмати­ческое заболевание. В США ежегодно регистрируют около 1500 случаев этого заболевания. Диагноз под­тверждается клинической картиной, эпидемиологи- чески-географическим анамнезом и выявлением по­вышенных титров соответствующих антител.

Постинфекционные или реактивные артриты. Бактериальные артриты

Под термином реактивные артриты подразумева­ются воспалительные поражения суставов известной этиологии в тех случаях, когда инфекционный агент не может быть выделен из полости суставов. Хотя согласно этому определению к реактивным артри­там могут быть отнесены вирусные артриты, гоно­кокковый артрит, сочетающийся с узловатой эрите­мой, эта группа ограничивается, в основном, двумя синдромально-нозологическими формами: артрит на фоне урогенитальной или кишечной инфекции и острая ревматическая лихорадка (ревматизм по оте­чественной терминологии).

Реактивные артриты являются самой частой формой патологии суставов у мужчин молодого возраста.

Кишечная или урогенитальная инфекция — синд­ром Рейтера. Чаще развиваются после хламидийной, шигеллезной, сальмонеллезной, кампилобактериальной и иерсиниозной инфекции, а также при боррелиозе, синдроме Бехчета, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Преимущест­венно — это асимметричный полиартрит. Сустав­ной синдром проявляется локальной гипертермией и гиперемией, отеками, болезненностью суставов. Отмечают боль в различных отделах позвоночни­ка, возможны признаки сакроилеита. Характерны тендиниты, бурситы, особенно нижних конечнос­тей: ахиллобурситы, периоститы пяточных бугров (рыхлые пяточные шпоры), энтезопатии, дакгилиты («сосискообразные пальцы»).

Комплекс этих изменений является решающим для диагностики реактивного артрита, когда первич­ная инфекция клинически не проявляется.

Тяжесть пусковой инфекции плохо коррелирует с интенсивностью синовита, который обычно начи­нается спустя 1–2 нед.

Сходные клинические проявления могут быть связаны с различными инфекциями. Одна и та же инфекция может вызвать различные клинические формы суставной патологии (полный или неполный синдром Рейтера). У меньшей части пациентов от­мечают классические проявления синдрома Рейтера (артрит, уретрит, конъюнктивит).

Непродолжительная лихорадка может сопутст­вовать гастроэнтериту. Во время последующего полиартрита температура бывает умеренной или нормальной. У некоторых пациентов выраженное полиартикулярное воспаление суставов сопровож­дается высокой температурой.

Атипичные проявления наиболее свойственны иерсиниозу, при котором иногда отмечают фарингит и шейную лимфаденопатию.

Иммунологическая предрасположенность опре­деляется носительством HLA В-27, который выяв­ляют у 90% пациентов с урогенитальным артритом и у 50–80% — с кишечным артритом. Наличие В-27 может подтвердить диагноз, но в целом его диагнос­тическая ценность мала.

Синовиальная жидкость воспалительного типа. Жизнеспособных организмов не выявляют, но могут быть идентифицированы микробные антигены, спо­собные поддерживать персистенцию синовита. Спе­циальными лабораторными методами осуществляют диагностику инфекции.

Олигоартрит крупных суставов отмечают у 10–20% пациентов с воспалительными заболеваниями толстой кишки (обычно в период обострения бо­лезни). Лихорадка является отражением гастроинтестинального процесса. В редких случаях в начале клинической картины при отсутствии симптомов со стороны толстой кишки преобладают артрит, лихо­радка, общее недомогание, уменьшение массы тела, анемия.

Эпизодические лихорадка, синовит и везику­ло-пустулезные высыпания на коже отмечают как осложнение после операций на толстой кишке или после наложения кишечных анастомозов (5–25%). Клиническая картина может напоминать диссеми­нированную гонококковую инфекцию, но культу­ральные исследования отрицательны.

Артрит может быть ранним осложнением болез­ни Уиппла, которая по клиническим проявлениям иногда напоминает воспалительные заболевания толстой кишки. Вовлекаются преимущественно ко­ленные, голеностопные, лучезапястные суставы, реже — позвоночник, мелкие суставы кистей и стоп. Артрит носит мигрирующий характер. Атаки артри­та длятся от нескольких дней до нескольких недель, рецидивируют нерегулярно. Диагноз болезни Уип­пла можно предположить при мультиорган ном по­ражении. Он подтверждается биопсией слизистой оболочки и ЛУ тонкой кишки. Случаев артрита при болезни Уиппла у детей не описано.

Непосредственно инфекционные причины обу­словливают до ¼ всех воспалительных заболеваний суставов. Часто выявляют такие предрасполагающие факторы, как травмы суставов, предшествующий хронический полиартрит, внутрисуставные пунк­ции.

Почти все бактериальные артриты, за исключе­нием генерализированной гонококковой инфекции, моноартикулярные. Инфекционный артрит харак­теризуется сильной болью, отеком с частым выпо­том, гиперемией, ограничением движений и общей лихорадочной реакцией. Хронический артрит мо­жет протекать и без повышения температуры тела. В 50% всех случаев бактериальных артритов поража­ется коленный сустав, в 20–25% — тазобедренный, около 12% — плечевой, почти столько же локтевой. Остальное — лучезапястный, голеностопный и гру­дино-ключичный суставы. Илеосакральное сочле­нение поражается очень редко. При изучении внут­рисуставной жидкости, полученной при выпоте, регистрирует лейкоцитоз до 50⋅10⁹/л за счет нейтро­фильных гранулоцитов, концентрация глюкозы сни­жена вдвое по сравнению с ее уровнем в крови, уро­вень лактата (исключение — гоноррейные артриты) превышает 11 ммоль/л. Грамотрицательная флора не дает таких резких лабораторных сдвигов. Необходи­мо выполнить бактериоскопическое и культуральное исследование, определить чувствительность микро­флоры. Наряду с поисками бактерий в пунктате, необходимо провести микроскопию в поляризованном свете для исключения кристаллоартропатий.

Туберкулез суставов чаще протекает без общей лихорадочной реакции, но при наличии свищевых ходов легко присоединяется гнойная инфекция, обусловливающая изменения общей и местной кар­тины. Туберкулезный артрит преимущественно хро­нический с утолщением капсулы, местными отеком и повышением температуры тела. Рентгенологи­чески отмечается остеопороз, эрозии развиваются позже. В синовиальной оболочке при биопсии или в синовиальной жидкости удается выявить микобак­терии.

Остеомиелит — воспалительное и деструктивное поражение костей, обусловленное аэробными или анаэробными бактериями, микобактериями и гри­бами. У детей остеомиелит, как правило, является результатом гематогенного заноса инфекции. Чаще локализуется в метафизах большеберцовой или бед­ренной кости или в других быстро растущих богато васкуляризированных костях. У взрослых остеомие­лит позвонков и костей стопы типичен для больных сахарным диабетом и как посттравматический на стороне пенетрирующей травмы. Наиболее вероят­ным этиологическим фактором гематогенного остео­миелита является грамположительная микрофлора. Остеомиелит с грамнегативными возбудителями ти­пичен для тяжелобольных пациентов с малигномами, сахарным диабетом, а также тех, кому проводили многократные внутривенные инъекции. Инфекция костей сопровождается стазами и тромбозами сосу­дов с некрозами кости с возможным распростране­нием воспаления в поднадкостничную зону и даже в мягкие ткани.

Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита состоит из высокой лихорадки, отека части конечности, локальной гипертермии, мест­ной болезненности. Поскольку дети вообще часто падают, местная боль списывается на травму. Ко­личество лейкоцитов может быть не изменено, но СОЭ и концентрация СРВ повышены. Для остео­миелита позвонков характерна локальная боль в спине, местное напряжение паравертебральной мышцы. Температура может оставаться в норме. Рентгенологические изменения появляются только на 1–4-й неделе болезни. Более информативно ска­нирование с ^99mTс при снимках как в боковой, так и в переднезадней проекциях. Область зоны роста у детей всегда «горячая», что может маскировать на­чальное воспаление. Если гной проник сквозь кость и приподнял надкостницу, то очаг воспаления в кости «холодный», но окружен «горячим ореолом».

При выявлении подозрительного участка жела­тельна аспирационная биопсия. Но в 20% случаев аспират при его посеве не дает роста флоры. Культу­ра из крови высевается в 50% случаев.

ДД проводят с другими очаговыми поражениями костей, прежде всего лейкемией (до 5% лейкемий у детей начинается с гнойного артрита), саркомой Эвинга и других опухолей. Для опухолей костей, в противоположность остеомиелиту, характерно противоречие между выраженными локальными рентгенологическими изменениями и мягкостью системных проявления. Для остеомиелита типично противоположное сочетание.

Синдром лихорадки, головной боли и менингизма

Ригидность затылочных мышц с головной бо­лью— достаточно яркие симптомы при менин­геальных изменениях. Наряду с ограничением и болезненностью наклонов головы, которые в выра­женных случаях вообще не возможны, определяются симптомы Брудзинского и Кернига. Инфекционные заболевания являются наиболее частыми причина­ми этого состояния, но менингит или менингизм развивается при интракраниальной локализации экстрамедуллярных очагов патологического крово­образования при лейкозах, при метастазах опухолей, при сосудистых катастрофах, васкулитах, побочном действии таких препаратов, как ко-тримоксазол и некоторых антиревматических средств.

Менингит — воспаление мягкой мозговой обо­лочки (Leptomeninx — Pia mater и бессосудистая Arachnoidea с ликворпроводящим субарахноидаль­ным пространством). Воспаление твердой мозговой оболочки (Dura mater) известно как пахименингит.

90% всех случаев менингитов развиваются как вторичные в результате поступления бактерий гема- тогенно или лимфогенно из первичного очага (ин­фильтрат в легком, эпиглоттит, отит). В этом случае менингит при менингококкцемии — типичный при­мер вторичного менингита. Вторичный менингит чаще всего развивается у новорожденных (особенно у недоношенных), при аномалиях развития мозга и ликворопроводящей системы, при травмах черепа и покровных тканей, рино- и/или отоликворрее, при хроническом алкоголизме, сахарном диабете, опу­холях ретикуло-эндотелиальной системы, заболева­ниях иммунной системы, цитостатической терапии и лучевой терапии черепа. В 80% случаев вторичный менингит протекает с осложнениями.

О первичном менингите говорят в случаях не­посредственного гематогенного или лимфогенного поступления возбудителя без предшествующего за­болевания (менингококковый менингит при так на­зываемой капельной менингококковой инфекции). Осложнения первичного менингита возникают не чаше, чем в 20% случаев. Чем младше и чем старше пациент, тем выше вероятность осложнений и тем они выраженней.

Известна сезонность менингитов. Гнойные бак­териальные менингиты чаще возникают осенью, зимой и ранней весной. Серозные вирусные менин­гиты — летом. Лептоспирозные — летом и ранней осенью. Боррелиозный (лаймовский) менигит чаще возникает с апреля по октябрь.

С поражением преимущественно конвексных от­делов мозга по типу чепчика протекают менингиты, вызванные пневмококками, гемофильными палоч­ками и Е. соli. С преимущественным поражением базальных отделов мозга протекают менингиты, вызванные микобактериями туберкулеза, боррелиями, стрепто/стафилококками, менингококкоками, бледными спирохетами, криптококками, а также при опухолях области III желудочка.

Клинически менингит проявляется (табл. 7.1.6) головной болью, ригидностью затылочных мышц (болезненность затылочных мышц при наклоне го­ловы вперед; при боковых движениях головы болез­ненности обычно нет), повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, светобоязнью, диплопией, гиперестезией. Неврологические проявления сво­дятся к нарушениям координации, тремору, суже­нию сознания вплоть до комы (чаще — при гной­ных менингитах), делирию с цветистым бредом при вирусных серозных менингитах (30% всех случаев), расширению вен глазного дна и к застойному соску зрительного нерва, анизокории с измененной ре­акцией на свет. Выявляют парез отводящего нерва, повышение мышечного тонуса, гиперрефлексия. Соотношение симптомов и их выраженность могут варьировать и определяются степенью поражения менингеальной оболочки и этиологическим факто­ром, а также возрастом больного. Так, судороги ти­пичны для менингитов, вызванных стафилококка­ми, пневмококками, стрептококками, гемофильной или кишечной палочкой. У новорожденных и недо­ношенных клиника менингитов может быть очень нечеткой, маскироваться мышечной дистонией пост­гипоксического генеза.

Таблица 7.1.6

Неврологические признаки при менигитах и менингизме

У детей общая клиническая симптоматика ме­нингита может проявляться эфемерной продромой с легкими катарральными явлениями, разбитостью, болью в суставах, ревматоидноподобным опуханием суставов, наряду с повышенной — и пониженной(!) температурой тела, периодически прерывистым дыханием, потливостью, болью в спине, апатией, редким миганием, взглядом «в никуда», скудостью движений, сонливостью, оборонительными отгоняю­щими движениями при попытке пассивной переме­ны положения тела, пронзительными вскриками, синдромом «беспокойных ног», петехиями, неспе­цифическими экзантемами, у новорожденных вы­бухает родничок (этого признака нет при эксикозе), недержанием стула и мочи или затрудненным опорожнением кишечника и/или мочевого пузыря, об­щей симптоматикой сепсиса.

Биохимические и микроскопические исследо­вания ликвора, определения уровня его давления позволяют во многих случаях установить правиль­ный диагноз. Высокий цитоз за счет нейтрофиль­ных гранулоцитов с большим содержанием белка и низким уровнем глюкозы, мутным ликвором, вы­соким уровнем СРБ (>0,4 мг/л) свидетельствуют о бактериальном поражении мозговой оболочки или об опорожнившемся абсцессе мозга. Значительная клеточность за счет мононуклеаров с высоким уров­нем белка и низким или нормальным содержанием глюкозы свидетельствуют в пользу микобактериальной или криптококковой природы, об опухолевых метастазах или лейкемоидной инфильтрации. Два последних варианта подтверждаются предшествую­щими состояниями и цитологически. Значительный плеоцитоз за счет мононуклеаров, слегка повышен­ное содержание белка при нормальном или снижен­ном уровне глюкозы соответствуют так называемым серозным менингитам. Следует учесть, что в начале серозных менингитов в ликворе могут преобладать полинуклеары, а мононуклеары появляются в тече­нии ближайших 3 дней.

«Серозные менингиты» вызываются многочисленными вирусами (герпеса, энтеровирусами и вирусом эпидемического паротита), бактериями (боррелиями, спирохетами, листериями и т. д.), простейшими (токсоплазмы, плазмодии). Во многих случаях этио­логия остается неизвестной.

Серозные вирусные менингиты часто протекают с энцефалитическим синдромом. Для последнего ха­рактерны плеоцитоз «раздражения (30/3–70/3 лимфо­цитов), повышение уровня глобулинов, повышение концентрации белка и сахара в ликворе, сознание помрачено вплоть до комы, нарушение речи, очаговая симптоматика, психические симптомы, мозжечковая и пирамидная симптоматика, церебральные судороги, мышечная гипотония, миоклонии, паркинсонизм.

Постинфекционные менингоэнцефалиты, субду­ральные и эпидуральные гематомы и эмпиемы, тромбофлебиты синуса твердой мозговой оболочки, остеомиелиты шейных позвонков могут протекать с плейоцитозом. Этот же признак отмечают и при бла­гополучной динамике менингитов, леченых антибио­тиками.

ДД менингитов в зависимости от цитоза ликвора и клиническое значение выявленных в ликворе кле­ток представлены в табл. 7.1.7 и 7.1.8.

Таблица 7.1.7

ДД менинингитов в зависимости от цитоза ликвора

Таблица 7.1.8

Клиническое значение клеток, выявленных в ликворе

Очаговые параменингеальные инфекционные поражения в современных условиях хорошо ви­зуализируются методами КТ и ЯМР. Менингизм, повышение температуры тела, резчайшая головная боль при ксантомном или геморрагическом ликво­ре типичны для субарахноидального кровоизлияния (см. в соответственном разделе).

Бактериальные менингиты вызываются менин­гококками (чаще у детей), пневмококками (пре­имущественно у взрослых), палочкой Haemophilus influenzae.

Посттравматические и постоперационные ме­нингиты обусловлены стрепто- и стафиллококками, грибами. Эти же возбудители, а также бактероиды, смешанная инфекция обусловливают менингиты на фоне абсцессов мозга, тромбозов синусов.

У новорожденных часто высевают кишечную па­лочку, стрептококки группы В, листерии, клебсиеллу, протей. Указанные возбудители инфицируют ребенка при прохождении родовых путей или тут же после рождения.

У иммунодепрессированных пациентов в качест­ве этиологических факторов превалируют грибко­вые менингиты.

Менингококковые менингиты. 70% всех менинго­кокковых менингитов выявляют у детей в возрасте до 5 лет. Менингококковые менингиты составляют 40% всех менингитов детского возраста и 35–40% — менингитов взрослых. У взрослых эта инфекция эпидемически проявляется в плохо обустроенных казармах, негигиеничных общежитиях, при плохом питании, скученности и длительном пребывании в холоде. Типичная капельная инфекция. Человек — единственный хозяин (ребенок в возрасте до 3 лет практически никогда не бывает носителем!), место обитания — слизистая оболочка рото/носоглотки.

Заболевание (менингит) нередко развивается при смене погоды. Известны серотипы А, В, С. Пере­крестного иммунитета не развивается. Но после пе­ренесенного менингита остается пожизненный им­мунитет по отношению к серотипу-возбудителю.

В 80–90% заболевание развивается как первич­ный менингит. Инкубационный период составляет 2–5 дней. Заболевание манифестирует после ко­роткого (1–2 дня) продромального катарального периода. Появляются мучительная головная боль, потрясающий озноб, рвота, ригидность затылочных и, возможно, мышц спины. Очень редко возникают парезы глазных мышц (косоглазие, диплопия), зри­тельного и лицевого нервов.

Не типичны вялые и спастические параличи и судороги.

Сыпь, напоминающая скарлатину, корь или краснуху, отмечают у 25% больных. Менингококко­вая бактеремия может сопровождаться клинической картиной менингита, но чаще возникает менингит без менингококцемии и менингококцемия без ме­нингита. Течение менингококцемии в 80% случаев сочетается с макулопапулезными высыпаниями и пурпурой. У детей возможен крайне неблагоприят­ный вариант: синдром Уотерхаузена — Фридриксена, обусловленный кровоизлияниями в надпочечники, сопровождающийся шоком и массивными кожны­ми геморрагиями. Основная локализация — ноги, ягодицы. Известна хроническая менингококковая септицемия с лихорадкой, артралгиями, кожными сыпями (кожно-артритический синдром).

Осложнения при менигококковом менингите (который «у всех на слуху») возникают не чаще чем в 12–15% случаев. Из них 10% составляет тугоухость и только 2–5% — другие, более тяжелые.

Пневмококковый менингит развивается у де­тей младшего возраста (10% всех менингитов у де­тей — пневмококковые), у пациентов старше 50 лет (50% всех менингитов у взрослых) и после удаления селезенки (без профилактики — у 10–25% спленэктомированных). Чаще всего пневмококковый ме­нингит развивается при наличии ликворного свища (например, spina bifida aperta). Ему предшествуют перенесенные пневмония, особенно при наличии бронхоэктазов, отит, синусит или мастоидит. Очень высок риск пневмококкового менингита у пациентов с сахарным диабетом или получающих цитостатики. Часто пневмококковый менингит обусловливает отоневрологические осложнения. 70% всех смертей при менингитах — вследствие пневмококковых ме­нингитов.

Менингит, вызванный Haemophilus influenzae, по­ражает детей в возрасте до 2 лет (65% бактериальных менингитов у детей в возрасте до 5 лет составляют ге­мофильные менингиты). У взрослых возникает редко (10% всех других бактериальных менингитов). Пред­располагают все иммуносупрессирующие факторы, аспления, злокачественные опухоли, серповидно­клеточная анемия. Формируется как «отсев» из верх­них дыхательных путей или околоносовых пазух.

Клиническая картина характеризуется острым началом с судорогами (35%), комой (60%). Частыми осложнениями являются абсцессы мозга, снижение слуха. Последнее может развиться и через 2–6 мес после менингита.

Особенностью гемофильного менингита являет­ся то, что в 50% случаев в ликворе лимфоциты пре­обладают над нейтрофильными гранулоцитами.

Рецидивы обусловлены ликворными свища­ми, младенческим возрастом (у детей в возрасте до 1,5 года после выздоровления антител не выявляют), старческим возрастом, малигномами, способностью возбудителя переживать внутриклеточно.

Синдром Клейншмидта (возникает редко) — ме­нингит, вызванный Haem. influenzae, + эпиглотгит + эндокардит, плеврит или синовит.

Серозные менингиты могут быть обусловлены ви­русами (энтеровирусами, вирусами краснухи, герпеса, эпидемического паротита, кори, культуральным штам­мом полиомиелита, ВИЧ), бактериями (боррелиями, микобактериями, лептоспирами), грибами или про­стейшими. Леченный антибиотиками гнойный менин­гит может протекать с теми же лабораторными измене­ниями, что и серозный. Серозные неинфекционные менингиты возникают при опухолях мозга, метастазах, СКВ. Клинические симптомы — повышение темпе­ратуры тела, интенсивная головная боль, особенно заглазничная, светобоязнь (чаще у детей), рвота, об­щее беспокойство, иногда судороги, делирий. У недо­ношенных и новорожденных ригидность затылочных мышц может быть очень незначительной. Этиологи­ческая расшифровка серозных менингитов возможна далеко не всегда. При ДД отличиями от гнойных ме­нингитов является сравнительно медленно нарастаю­щие признаки менингизма (в течение нескольких су­ток), общее состояние страдает в значительно меньшей степени (за исключением арбовирусных и герпетичес­ких менингитов), нередко выявляют макуло-папулез­ную сыпь. Петехии отмечают при менингитах, вызван­ных ЕСНО-вирусами 9-го типа.

Энтеровирусные менингиты (Коксаки-, полио-, ЕСНО-вирусы) чаще выявляют летом. 80% пациен­тов — дети, мальчики заболевают чаше девочек. Возможны не только менингиты, но и энцефалиты, миелиты. Подтверждение энтеровирусной этиоло­гии основывается на изучении испражнений, мазков из зева, серологически. В последнем случае диагнос­тически значимым считается 4-кратное повышение специфических антител IgA. Коксаки-менингиты могут протекать одновременно с серозными мини­мальными по объему экссудата плевритами, миокар­дитами и парезами.

В 1993 г. 141 страна заявили об освобожде­нии своей территории от полиомиелита, что до­стигается вакцинацией не менее 90% населения. В России в декретированные сроки были вакцини­рованы только ¹/₃ детей, ревакцинированы одно­кратно 35,5% подлежавших первой ревакцинации и 40,4% — подлежавших второй вакцинации. В 1994 г. только в Чечне было зарегистрировано 174 случая паралитического полиомиелита. В настоящее вре­мя в России ежегодно официально регистрируют от 3 до 17 случаев полиомиелита в год, хотя случаев заболевания, обусловленного «диким штаммом», не выявлено. Заболеваемость в некоторых ближай­ших сопредельных государствах значительно выше. В Московской области у детей-носителей выделены штаммы «дикого» вируса полиомиелита, родствен­ные среднеазиатским. Поэтому проблема полиомие­литных менингитов, рассматриваемая в зарубежной литературе только как казуистический и преходящий результат вакцинальных штаммов, в России не ре­шена. В последнее время состояние проблемы менее катастрофично. С 1997 г. не зарегистрировано случа­ев полиомиелита, вызванного «диким штаммом», но ситуация требует бдительности.

После короткого катарального фебрильного пе­риода и 2–3-дневного безтемпературного интервала появляются менингеальные симптомы. Асиммет­рично пораженные мышцы вначале болезненны, су­хожильные рефлексы оживлены. Через 2 дня прак­тически полностью формируется зона парезов, сухожильные рефлексы не вызываются. Расстрой­ства чувствительности или экстрапирамидно-мо- торной системы не свойственны. В ДД необходимо исключать полирадикулит Гийена — Барре.

Менингит при эпидемическим паротите субкли­нически (по данным ликвородиагностики) выяв­ляют у 50% больных эпидемическим паротитом. Клинически значимый выявляется у 10%. Обычно при наличии менингита поражение слюнных желез протекает неманифестно. В ликворе выявляют лим­фоцитарный цитоз, снижение содержание глюкозы, умеренное повышение белка. Реакция связывания комплемента помогает в диагностически неясных случаях.

Лимфоцитарный хориоменингит диагностируют редко, переносчиками являются мыши и хомячки. Заболеваемость повышается зимой. Через 1 нед пос­ле катарального периода, очень редко — бронхитов и пневмоний, развивается макуло-папулезная экзан­тема и серозный менингит. Этиологический диагноз устанавливают на основе выявления вируса в лик­воре и крови, наличии вируснейтрализующих или комплементсвязывающих антител.

Туберкулезный менингит характеризуется вялым, очень невыраженным течением. Долгое время господ­ствующим было мнение о туберкулезном менингите как о неуклонно прогрессирующем и фатальном за­болевании. Но и в настоящее время прогноз небла­гоприятен.

Туберкулезный менингит развивается как ран­няя гематогенная диссеминация на основание мозга из первичного комплекса. Подозрение на ту­беркулезный менингит должно возникать при вся­ком заболевании у ребенка, сопровождающегося утомляемостью, апатией, нарушением поведения или дневного ритма жизни, продолжающимися в течение 5 дней без явных признаков других инфекционных заболеваний. В особенности это относится к детям в возрасте до 5 лет с недавним виражом ту­беркулиновых проб вне зависимости от того, прово­дилась им химиопрофилактика или нет. Свойствен­ные менингитам тошнота и рвота при туберкулезном менингите могут сочетаться с интенсивной болью в животе, что симулирует брюшную катастрофу. Го­ловная боль, тошнота, рвота, субфебрильная темпе­ратура, менингизм, в выраженных случаях — парез отводящего нерва (базальный менингит) требуют проведения люмбальной пункции. При серозном ту­беркулезном менингите выявляют плеоцитоз за счет мононуклеаров, повышение белка, снижение глю­козы и хлоридов. Наличие микобактерий для экс­пресс-диагностики подтверждается цепной поли­меразной реакцией. Менее надежны окраска мазков по Цилю — Нильсену или аурамином. Информатив­ны, но длительны культуральные и биологические методы.

Лептоспирозные менингиты чаще возникают при заражении типом Pomona, вызывающим «болезнь свинопасов», но выявляют желтушно-геморрагичес­кие и другие штаммы. Инфицирование протекает за счет переноса инфекции с испражнениями мелких грызунов. Пик заболеваемости приходится на лето и раннюю осень. Инкубационный период составляет 8–14 дней. Заболевание протекает типично в две ста­дии. Менингит развивается на стадии органных изме­нений (II стадия), в противоположность менингизму, выявляющемуся в период бактериемической стадии. Между I и II стадиями возникает безлихорадочный период. Заболевание начинается с интенсивной го­ловной боли, судорог, общей оглушенности. Типи­чен конъюнктивит с кровоизлияниями, покраснение лица, энантема на слизистой оболочке рта, макуло­папулезные и геморрагические сыпи на теле. Отно­сительная брадикардия, желтушность, гепатоспленомегалия, патологический мочевой осадок облегчают ДД. В ликворе на 6–7-й день выявляют лимфоцитоз, значительное повышение белка при нормальном или сниженном уровне глюкозы.

Прогностически благоприятно безжелтушное те­чение, оставляющее выраженный иммунитет.

Тяжелым осложнением являются персистирую­щий арахноидит, миелит, увеит, иридоциклит, нев­рит зрительного перва.

Лаймовский (боррелиозный) менингит. В послед­ние годы повысилась частота этого менингита за счет поражения детей в возрасте 10–12 лет. Возбуди­теля (спирохета Borrelia burgdorferi) переносят клещи, оводы, мухи-жигалки, комары, грызуны. Пик забо­леваемости — апрель— октябрь. Инкубационный период составляет 7–14 дней. Ведущий симптом в детском возрасте — парез лицевого нерва. (Об укусе клеща или мигрирующей эритеме пациенты часто и не помнят.) Клиническая картина — безлихорадоч­ный лимфоцитарный хронический менингит с не­значительно повышенной СОЭ, без значительного лейкоцитоза или ощутимого «сдвига влево». Заболе­вание протекает в несколько стадий.

Стадия I. Через 1–5 нед после укуса клеща появ­ляется хроническая мигрирующая эритема. Лимфаденоз кожи. IgM повышен у 20% больных, к началу II стадии его концентрация снижается.

Стадия II. В интервале от 3–12 нед до 1 года пос­ле укуса клеща— неврологическая симптоматика (20% больных). У детей чаще — лимфоцитарный ме­нингит, у взрослых — полирадикулоневрит и миелит. Дополнительно — поражение черепно-мозговых нервов, парез лицевого нерва, энцефалит. Нарушения ритма сердца, миокардит, перикардит. Специфи­ческий IgM не выявляют. Со 2–6-й недели болезни выявляют специфический IgG.

Стадия III. Моно/полиартрит.

Стадия IV. Только у взрослых в возрасте 40–50 лет и старше: на месте укуса насекомого формируется хронический атрофический акродерматит.

Боррелии очень тяжело выделяются в культуре. Поэтому решающим является повышение IgG-анти­тел до 1:128 и IgM — до 1:32.

Сифилитический менингит развивается в 10–12% нелеченных случаев через 5–30 лет после ин­фицирования. Типичен очень невыраженный цитоз и умеренное повышение белка при положительных сифилитических реакциях ликвора. Травмы, наслое­ние вторичных инфекций, особенно ВИЧ, резко уменьшает период от инфицирования до развития менингита.

Грибковые менингиты протекают с лимфоцитозом, повышением белка, снижением сахара.

Наиболее частыми являются криптококковые менингиты, протекающие подостро или хронически. Развиваются как отсев из легкого, где могут персис­тировать у пациентов с туберкулезом, сахарным диа­бетом, лимфомами, лейкозами, ВИЧ-инфекцией. Возбудитель может быть выявлен в осадке ликвора при окраске тушью. Достовернее выявление антиге­на в культуре или серологически агглютинацией на латексе.

Вторичные (сопутствующие) менингиты воз­никают при гнойных процессах вблизи мозговой оболочки (отит, мастоидит, синусит, абсцесс моз­га) и протекают с достаточно яркой менингеальной симптоматикой. В ликворе выраженный плейоцитоз за счет лимфо- и гранулоцитов, повышение белка, нормальное содержание глюкозы. Ликвор вытекает под давлением, но бактерии выделить не удается, что и предопределяет диагноз. Причины развития асептического менингита разнообразны и сводятся к следующим основным группам:

1. Бактерии:

Нейроборрелиоз; не полностью излеченный бак­териальный менингит; туберкулез; сифилис.

2. Постинфекционные состояния:

Корь (склерозирующий энцефалит); краснуха; вакциния и оспа (исторически).

3. Вирусы:

Ветряная оспа; опоясывающий лишай; герпес; Коксаки-, ECHO- и полиовирусы; восточный и западный лошадиный энцефалит; ВИЧ; цитомега­ловирус; эпидемический паротит; энцефалит Сент- Луиса; лимфоцитарный хориоменингит.

4. Прочие:

Амебиаз; бруцеллез; болезнь кошачьей царапины; церебральные осложнения болезни Уиппла; кокци­диомикоз; цистицеркоз; лептоспироз; паховая лимфогранулема; малярия; микоплазмоз; риккетсиоз; сифилис; токсоплазмоз; трихиноз; торулоз.

5. Поствакциональная реакция:

Коклюш; бешенство и др. — реже.

6. Поражение менингиальной оболочки им­мунной (болезнь Бехчета) или онкологической природы.
7. Параменингиальные процессы:

Абсцессы; кровоизлияния; опухоль мозга; рас­сеянный склероз; хронический отит или синусит.

8. Лекарственные средства:

Азатиоприн; карбамазепин; ибупрофен; напроксен; триметоприм.

9. Реакция на интратекальные введения:

Воздух; антибиотики; химиотерапевтические средства; рентгенконтрастные препараты.

10. Интоксикации:

Свинец.

Менингеальные симптомы с повышением тем­пературы тела могут возникать при внутричерепных кровоизлияниях. Для них типичны остро возник­шая интенсивная головная боль и быстрое развитие неврологической симптоматики.

Энцефалиты также могут сопровождаться ме­нингеальной симптоматикой. В отдельных случаях ДД асептического менингита и энцефалита может быть очень непростой. Менингиты могут протекать с церебральными знаками, энцефалитам иногда свойственна минимальная очаговая симптоматика при наличии менингиальных знаков. Изменения ликвора при серозных менингитах и энцефалитах схожи. Тем более, что в ряде случаев выявляют и общие возбудители. Большинство возбудителей, из­вестных как возможная причина серозных менинигитов, могут вызывать и энцефалиты. Наибольшее значение принадлежит вирусам. Вирусы герпеса способны вызвать тяжелый энцефалит с летальным исходом и могут быть выявлены в кожных везикулах или при биопсии мозга. Серологически может быть подтверждена персистенция вирусов СПИДа, арбо-, энтеро-, адено-, миксо-, реогрупп. Важнейшими не­вирусными заболеваниями с возможным развитием энцефалита являются сифилис, сыпной тиф, маля­рия, трипаносомоз, шистозомиаз, цистицеркоз, три­хинеллез, токсоплазмоз. В любом случае на первое место при энцефалитах выходит мозговая симптома­тика (см. выше).

Лихорадочные состояния и желтуха

Всегда требуется быстро установить: является ли желтуха надпеченочной, печеночной или подпече­ночной (см. главу Желтухи…). Естественно, одно­временно следует выяснить случайности или закономерности комбинации лихорадки и желтухи.

Например, длительное время недиагностированно протекавший цирроз печени на фоне любой наслоившейся инфекции декомпенсируется со все­ми из этого вытекающими изменениями клинической картины. Или долевая пневмония, туберкулез у ал­коголика с пораженной печенью, неизбежно про­текающие сами по себе с повышением температуры тела, будут сопровождаться и желтухой разной сте­пени выраженности.

Гемолитические кризы, особенно при серповид­ноклеточной анемии, сопровождаются повышением температуры тела. Малярия, микоплазма пневмонии, клостридии способны вызвать гемолиз, выражаю­щийся снижением уровня гемоглобина, повышением неконъюгированного билирубина, ретикулоцитов и ЛАГ. У пациентов с серповидноклеточной анемией, дефицитом Г-6-ФД и пароксизмальной ночной гемоглобинурией может возникнуть гемолитический криз при присоединении инфекции. Лихорадка воз­можна в продромальной стадии вирусного гепати­та, цитомегалии и мононуклеоза, при Q-лихорадке, лептоспирозе и легионеллезе, во многих случаях со­провождаясь повышением активности трансаминаз. Но степень желтухи, особенно при двух последних состояниях, может быть очень умеренной.

При милиарном туберкулезе печень обязательно вовлекается в процесс, хотя клинически значимой желтухи, как правило, не бывает. Обычно отмечают только повышение ферментов печени, типичных для холестаза. Достоверный диагноз может быть установ­лен только на основании результатов лапароскопии, где визуализируются мелкие множественные грану­лемы, и биопсии. Туберкулез печени нами выявлена только у детей с иммунодефицитными состояниями, с лимфомами или СКВ, длительно леченной корти­костероидами и иммуносупрессантами.

Тяжело протекающий пневмококковый, клеб- сиеллезный, сальмонеллезный, стрептококковый, бактероидный или вызванный кишечной палочкой сепсис также почти обязательно сочетается с желту­хой.

Лихорадка с желтухой — одно из проявлений холангита, грозного осложнения обструкции жел­чевыводящих путей камнем или опухолью. Причем это осложнение наиболее вероятно при калькулез-ном холецистите, а не при опухолевой обструкции. Наличие в анамнезе приступа коликообразной боли в области правого подреберья с последующим раз­витием желтухи, боли в правой верхней половине живота, повышение уровня прямого билирубина в сыворотке крови, потемнение мочи и ахоличный стул заставляет исключать обтурацию желчных пу­тей. Это предположение требует проведения эхоГ, ретроградной эндоскопической или транскутанной холангиопанкреатографии.

Холецистит и панкреатит также могут быть причи­ной сочетания лихорадки, холестаза и боли в животе.

Повышение температуры тела с потрясающими ознобами, желтухой, увеличением размеров пече­ни, болезненностью в правом подреберье типично для абсцессов печени, развившихся как осложнение холангита (в отличие от других видов абсцессов они «привязаны» к желчным ходам), перитифлита и аппендикулярных абсцессов, неспецифического яз­венного колита и болезни Крона, дивертикулярных абсцессов, перифлебита и флебита портальных вен, сепсиса или травмы. Обычно это множественные аб­сцессы, развившиеся гематогенно по типу микроэм­болии. Но солидные абсцессы, даже большие, могут длительное время протекать без синдрома желтухи, только с лихорадкой.

При всех видах абсцессов основное значение в диагностике имеют (по нарастающей диагностичес­кой ценности) эхоГ, КТ и ЯМР. После этого возмож­на тонкоигольная пункционная биопсия, позволяю­щая по результатам посева гноя типировать флору и определить ее устойчивость к антибиотикам. Чаще высевают стрептококк, анаэробы и энтеробактерии. После пребывания в Средней и Юго-Восточной Азии, в тропиках при лихорадке с гепатомегалией, желтуш­ностью и интоксикацией следует исключать амебные абсцессы, развивающиеся вторично по отношению к персистенции возбудителя в кишечнике. Но надеять­ся на положительный результат поиска амеб в содер­жимом кишечника для объяснения причины лихорад­ки нельзя: ко времени поражения печени кишечник в большинстве случаев уже успевает очиститься.

Для абсцессов типичны большие размеры и монолокулярность, плевропульмональный синдром спра­ва в нижней доле, ограничение подвижности правого купола диафрагмы. Окраска на флору и культураль­ные исследования содержимого такого абсцесса дают отрицательные результаты, паразитов выявляют ред­ко. Достоверные результаты дает поиск антигенов ме­тодом непрямой гемагглютинации.

Гепатотоксические препараты (рифампицин, изониазад, альфа-метилдопа, гидантоин, галотан) способны вызвать повышение температуры тела и увеличение размеров печени с желтухой.

Резорбционная лихорадка возникает при инфарк­те миокарда, селезенки, почек, гангрене, панкреатите (имеет значение и нарушение калликреин-кининовой системы с большим выбросом эндопирогенов), при рассасывании больших гематом, внутричерепных кровоизлияних. Но при каждом из этих состояний на первый план выступает не лихорадка, а основное заболевание, обусловившее ее.

Лихорадка и диареи характерны при многих, преж­де всего инфекционных, заболеваниях (подробную ДД диарей см. в специальной главе), хотя энтероток- сигенные возбудители (Сl. perfringens, V. cholerae, ряд штаммов Е. coli) вызывают развитие афебрильной диареи, за исключением Cl. difficile, вызывающей псевдомембранозный колит. Диареи, обусловленные энтеропатогенными возбудителями (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, энтеропатогенные штаммы ки­шечной палочки, кампилобактер), протекают с по­вышением температуры тела. Часто диарея вирусной этиологии (Норфолк-, энтеро-, ротавирусы) также протекает с лихорадкой. Важнейший признак энтеротоксигенной и энтеропатогенной диареи — наличие лейкоцитов в испражнениях. Это не типично для диареи вирусной этиологии. Амебная дизентерия и вто­рично бактериально инфицированный стронгилоидоз протекают с лихорадкой и диареей. В то же время лямблиоз характеризуется афебрильным течением.

Неинфекционного генеза лихорадочный синд­ром в сочетании с диареей возникает при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, ишеми­ческом колите.

Незначительный субфебрилитет и диарея могут сопровождать течение тиреотоксикоза.

Инфекция мочеполовой системы в зависимости от ее уровня, тяжести, возбудителя, анатомо-физио­логических особенностей может сопровождаться наряду с лихорадкой диз- или поллакиурией, болью в поясничной области или внизу живота, в аналь­но-генитальной области, выделениями из уретры. Острое начало с повышением температуры тела, ин­токсикации, озноба, с положительным симптомом Пастернацкого при наличии лейкоцитоза в мочевом осадке и бактерурии свидетельствуют в пользу пиело­нефрита. При вяло протекающих формах, особенно у женщин, бывает сложно провести ДД с циститом. Любая инфекция мочевых путей требует ДД между первичной (без предшествующих аномалий почек, мочевыводящих путей и сосудов, уролитиаза, гипер­плазии предстательной железы, рефлюксов и т. д.) и вторичной — с наличием вышеперечисленных со­стояний. Первичные, неосложненные инфекции, достаточно просто и быстро излечиваются антибактериальными средствами. Вторичные, осложнен­ные, требуют комплексного подхода.

Предрасполагают к инфицированию мочевых путей длительно находящиеся в мочевом пузыре ка­тетеры, сахарный диабет, беременность, обструктив­ный синдром.

Абсцессы почек, забрюшинного пространства могут симулировать течение тяжелого пиелонефри­та. Применение эхоГ и КТ позволяет провести ДД.

Боль при мочеиспускании, лейкоцитурия в пер­вой порции трехстаканной пробы, выделения из уретры типичны для уретрита, который чаще обус­ловливают гонококки, трихомонады, хламидии, уреаплазма, кандиды, вирус простого герпеса. Повыше­ние температуры тела не характерно, но лихорадку с потрясающими ознобами, диз- и никтурией, боль в промежности, прямой кишке отмечают при проста­титах. Пальпаторно простата увеличена, эластична. Наиболее вероятными возбудителями являются ки­шечная палочка и энтерококк.

Сепсис характеризуется повышением темпера­туры тела (хотя возможны и длительные гипотерми­ческие периоды), одышкой, тахикардией, клиничес­кими признаками инфицирования. Часто отмечают признаки нарушения перфузии внутренних органов, гипоксемию, повышение лактата плазмы крови, олигурия даже при достаточном поступлении жид­кости. Около 20% больных страдают респиратор­ным дисстресс-синдромом с одышкой, гипоксеми­ей (рО₂<70 мм. рт. ст.), легочными инфильтратами. У них выявляют давление заклинивания в легочных капиллярах (>18 мм рт. ст.). Бактеремию удается подтвердить не более чем у ½ пациентов. Требуется забор крови с посевом на фоне нелеченной лихорад­ки. Как этиологический фактор грамотрицательная и грамположительная флора занимают приблизитель­но по 45%, остальные 10% составляют смешанная, грибковая и анаэробная инфекции. Очень важно по­пытаться выявить входные ворота инфекции. В по­ловине случаев это кишечник на фоне иммунной недостаточности и мочевые пути (обструктивные уропатии, катетеры, оперативные вмешательства), реже — дыхательный тракт (интубации, длительная искусственная вентиляция, трахеостомия), кожа (ожоги). У женщин весьма часто отмечают гени­тальный сепсис (аборт, послеродовой эндометрит). Не следует забывать о банальных тонзиллите, отите, синусите и множественном кариесе. Эндопротезы (особенно интракардиальные клапанные), водители ритма, будучи недостаточно обработанными перед имплантацией, служат благодатной почвой для рас­сева возбудителя. Все заболевания, протекающие с выраженным снижением защитных сил организма (врожденные синдромы иммунодефицита, лимфо­ма, лейкоз, цитостатическая и кортикостероидная терапия, сахарный диабет, цирроз печени) пред­располагают к развитию сепсиса. Именно у таких пациентов, а также при длительной катетеризации вен и полостей развивается грибковый сепсис. Реци­дивирующая бактеремия обусловливает появление гнойных очагов во внутренних органах.

При наличии врожденных или приобретенных, интактных или корригированных пороков сердца, пролабирования клапанов и лихорадки всегда надо помнить об инфекционном эндокардите. Если бы со­временные врачи ориентировались на классические диагностические критерии инфекционного эндокар­дита, то в 90% случаев его было бы невозможно свое­временно распознать. Инфекционный эндокардит — микробная инфекция эндокарда, характеризующаяся лихорадкой, шумом в сердце, петехиями, анемией, эмболиями, вегетациями на эндокарде с исходом в недостаточность или стеноз клапанов, миокардиаль­ные абсцессы или микотические аневризмы.

Подострый бактериальный эндокардит обычно обусловлен стрептококками (viridans, microaerophilic, анаэробные, неэнтерококковая группа D-стрептококков, энтерококки), реже — Staph. aureus, Staph. epidermidis, Haemophilis. Подострый бактери­альный эндокардит часто развивается на изменен­ных клапанах после бессимптомной бактериемии из кариозных зубов, желудочно-кишечного или мочеполового тракта. Типично медленное начало, температура тела <39 °C, ночная потливость, общее недомогание, уменьшение массы тела, артралгия, озноб, узелки Ослера, микроэмболия в виде красных очажков на конъюнктиве, кончиках пальцев. Гло­мерулонефрит развивается у ½ больных. Селезенка увеличивается у ¹/₃. Энцефалопатию выявляют у 35% больных.

Острый бактериальный эндокардит диагности­руют редко, вызывается обычно S. aureus, группой А гемолитического стрептококка, пневмококками или гонококками. Может развиваться на интактных кла­панах. Протекает как и подострый эндокардит, но значительно тяжелее — с высокой лихорадкой, ток­сикозом, септическим шоком, быстрой деструкцией клапанов, абсцессами в области клапанного кольца. Не исключено развитие гнойного менингита. По статистике эндокардит осложняет до 20% врожден­ных и 40% ревматических пороков сердца. В ряде случаев бактериальный эндокардит рассматривают как вторичный по отношению к сепсису, своеобраз­ный эндокардиальный метастатический отсев. Та­кой вариант отмечают приблизительно у 27% взрослых больных с сепсисом в инфекционных больницах и у 59% больных сепсисом во многопрофильной больнице. Эндокардиты на протезах клапанов серд­ца развиваются у 2-3% больных в течение года после операции и у 0,5% — после года. Эндокардит чаще развивается на аортальном (рис. 7.2), реже — на мит­ральном протезе. Очень редко эндокардит развива­ется при пересадке свиных клапанов. Эндокардиты, развившиеся в ближайшие 2 мес после оперативного вмешательства, вызваны антибиотикоустойчивой флорой (дифтероиды, аспергиллы, кандиды, коли-бактерии, S. epidermidis). Эндокардиты с поздним на­чалом вызваны обычно низко вирулентной флорой.

Наиболее частая причина отрицательных резуль­татов посева крови при эндокардитах — антибиотикотерапия. Через 3 дня после начала лечения частота положительной гемокультуры снижается в 3 раза. Если представить, что первым порывом врача при лихорадке у пациента является поиск антибиотика, то остается только удивляться вообще наличию по­ложительных гемокультур. Другая причина отрица­тельных заключений — длительное хранение крови до посева, грибковая инфекция, использование не­адекватных сред и преждевременное прекращение лабораторного исследования при наличии медлен­но растущей флоры (НАСЕК-группа: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikinella, Kingeda). К этой же группе медленно растущих форм можно отнести этиологически редких бруцелл, легионелл, хламидий и коксиелл. В таких случаях применяют серологическую диагностику.

При инфекционном эндокардите чаще всего поражается митральный клапан, затем аортальный, постоперативные соустья и имплантированные кла­паны. Трехстворчатый клапан и (очень редко) кла­пан легочной артерии поражаются преимуществен­но у пациентов после катетеризации правых отделов и у наркоманов. Микотические эндокардиты и анев­ризмы являются редкостью, развиваются как резуль­тат грибковых отсевов с измененных клапанов или из предшествующей инфицированной аневризмы аорты. Лечение антибиотиками малопродуктивно, требуется как можно более скорое оперативное вме­шательство для устранения очага инфекции.

Абактериальные эндокардиты развиваются при СКВ (эндокардит Либмана — Сакса), при гипер­эозинофильном и карциноидном синдромах.

Общие симптомы (слабость, потливость, ознобы) по выраженности могут варьировать и появиться при уже сформированных вегетациях. Важным яв­ляется появление шума над сердцем, нового шума или нового тембра уже существовавшего шума. Шум вначале не выслушивается у 10–15% пациентов, но позднее присоединяется обязательно. По данным эхоГ выявляют сравнительно большие вегетации, большее значение имеет доплеррография, выявляю­щая турбулентность потока крови. Трансторакаль­ная эхоГ выявляет вегетации только у 50% больных с инфекционным эндокардитом, чреспищеводная эхоГ — вегетации у 90–95% больных, в том числе и при негативных гемокультурах. Эта методика позво­ляет визуализировать и внутримиокардиальные абс­цессы. Риск развития эмболии возрастает в первые дни после начала антибактериальной терапии.

При лабораторных исследованиях выявляют лей­коцитоз, умеренная нормоцитарная-нормохромная анемия, повышение СОЭ, возможен высев гемо-культуры (для достоверных результатов необходимо брать по 25–30 мл крови 4–5 раз в сутки), повыше­ние иммуноглобулинов, циркулирующие иммунные комплексы, ревматоидный фактор (РФ).

Лихорадка при токсико-аллергических реакциях

Почти все препараты при индивидуальной ги­перчувствительности (идиосинкарзии) способны вызвать лекарственную лихорадку, которая как пра­вило, сочетается с кожными высыпаниями. Чаше это макуло-папулезная экзантема, возможна кра­пивница. При применении хинина возможна скар­латиноподобная сыпь. Барбитураты могут вызывать кореподобную сыпь. Лихорадочная узловатая эри­тема может осложнять применение карбамазепина. В крови достаточно часто отмечают эозинофилию. Обычно через несколько дней после отмены препа­рата исчезают и лихорадка, и сыпь.

Для выяснения причин лихорадки важно про­следить ее динамику, поскольку ряд заболеваний характеризуется определенной температурной кри­вой. Стабильное повышение температуры тела с небольшими (в пределах 1 °C колебаниями) отме­чают на высоте заболевания пневмонией, рожей, тифом. При ремиттируюшей лихорадке утренние и вечерние показатели различаются не более чем на 2 °C, причем утром нормализация температуры тела все-таки не наступает. Такую температурную кри­вую отмечают при туберкулезе, бронхопневмонии, нагноительных процессах. Интермиттирующая ли­хорадка характеризуется разбросом показателей бо­лее чем в 2 °C, утренние показатели могут быть нор­мальными или субнормальными. Такой тип кривой характерен для сепсиса, пиелонефрита, плеврита. Нередко резкое повышение температуры тела со­провождаются ознобами, что типично для бактерие­мии самой разной этиологии, например сепсиса, подострого бактериального эндокардита, бактери­альной пневмонии, малярии и многих других за­болеваний. Регулярное периодическое повышение температуры тела — признак малярии и возвратной лихорадки. Ундулирующая (нерегулярная волно­образная кривая) лихорадка сопровождает течение лимфом и болезнь Банга. Периодически нерегуляр­но повышающуюся температуру («температурные свечки») отмечают при бронхоэктазе, холелитиазе, то есть при периодически возникающих воспали­тельных рецидивах. Иногда выявляют сочетание нескольких типов температурных кривых.

Антибактериальная и противовоспалительная те­рапия маскируют типичные температурные кривые.

Воспалительным и лихорадочным заболеваниям обычно сопутствует повышение СОЭ, определяемой количеством эритроцитов, уровнем фибриногена и альбуминов. Диспротеинемия и фибриногенемия развиваются через 20–30 ч после начала воспаления, поэтому при острейших воспалительных процес­сах изменения СОЭ могут отставать от состояния больного. С другой стороны, ускорение реакции оседания сохраняется и в период реконвалесценции. Максимальные показатели СОЭ известны при множественной миеломе, резко повышенная СОЭ типична для васкулитов, коллагенозов и диспротеинемических состояниях (опухоли, особенно распа­дающиеся, заболевания печени). СОЭ значительно повышается при гнойных заболеваниях, при боль­шинстве бактериальных процессов (пневмония, менингиты). Умеренное повышение СОЭ отмечают при лептоспирозах, бруцеллезе, туберкулезе. Хотя при последнем состоянии СОЭ может оставаться в пределах нормы. При вирусных заболеваниях СОЭ меняется незначительно. Анемия действует как фак­тор, повышающий СОЭ, а полиглобулия, сердечная недостаточность, кортикостероидная терапия обус­ловливают ее снижение. В этом отношении показа­тельным может быть изменение СРБ, потому что его повышение быстро отвечает на наличие бактериаль­ного воспалительного процесса.

Изменения лейкоцитарной формулы много значат для ДД лихорадочных и воспалительных реакций, но трактовка требует учета общей клинической карти­ны, возраста пациента (табл. 7.1.9).

Таблица 7.1.9

Динамика лейкоцитарной формулы у здоровых людей в разные возрастные периоды*

*По Е. Б. Владимирской (2002), Р. Dalman (1977). Представленные величины находятся в 95-центильном диапазоне. Процент соответствует общему количеству. Нейтрофильные гранулоциты включают палочкоядерные клетки во всех возрастах и малое количество метамиелоцитов и миелоцитов.

Лейкоцитоз типичен для бактериальных инфек­ций. Отсутствие увеличения количества лейкоцитов возможно при мало выраженном воспалении или при очень тяжелых процессах. Особенно высокие цифры лейкоцитов типичны для милиарного туберкулеза, скарлатины, пневмонии, диссеминированных гриб­ковых заболеваний, диабетической и уремической комы, при метастазах опухолей в костном мозгу и отравлениях угарным газом. Все эти состояния мо­гут перейти в агранулоцитоз. Высокий лейкоцитоз типичен и для рака бронхов даже без его метастазирования. Появление при этом в периферической крови миелоцитов и миелобластов нельзя трактовать как миелобластную неоплазию. Гиперлейкоцитоз за счет лимфоцитов типичен для коклюша.

Увеличение количества нейтрофильных грануло­цитов (полиморфноядерный лейкоцитоз — нейтрофилия) сочетается с массой состояний. Нейтро­фильные гранулоциты в периферической крови делятся на два равных в количественном соотноше­нии пула: циркулирующие и находящиеся в краевом стоянии у стенки сосуда (циркулирующий и краевой пул). Между этими пулами происходит постоян­ный обмен. Нейтрофильные гранулоциты выходят в ткани путем диапедеза из краевого пула. Время их пребывания в циркуляции составляет 2–3 дня. При подсчете форменных элементов анализу подверга­ется циркулирующий пул нейтрофильных грануло­цитов. Активация симпатической нервной системы и другие факторы, обусловливающие спазм сосудов, могут вызвать временное увеличение циркулирую­щего пула и «перераспределительный нейтрофилез». В физиологических условиях нейтрофилез характе­рен при стрессах (гиперадренал/кортизолемия), фи­зической работе, физиопроцедурах. Глюкокортико­иды тормозят переход нейтрофильных гранулоцитов в ткани и, соответственно, вызывают нейтрофилез без изменения лейкоцитарной формулы. В патоло­гических условиях — это первая и ранняя фаза гумо­рального ответа в течение многих заболеваний, в том числе и небактериальных: инфаркт миокарда и дру­гих тканей, подагра, уремия, острые кровоизлияния, гемолиз и т. п., а также при миелопролиферативных заболеваниях (хронический миелолейкоз, миело­фиброз, истинная полицитемия) и других малигномах. Ошибочно диагноз миелопролиферативного заболевания иногда устанавливают при наличии так называемой лейкемоидной реакции. Длительное воздействие факторов, индуцирующих нейтрофи­лез, вызывает истощение гранулоцитарного резерва в костном мозгу и выход в периферическую кровь молодых клеток. Такое состояние называется лейке­моидной реакцией нейтрофильного ряда. Лейкемоидная реакция развивается при хронической инфек­ции или воспалении. При лейкемоидной реакции количество нейтрофильных гранулоцитов меньше 50 тыс./мкл, количество молодых форм не превыша­ет 10%. Уровень щелочной фосфатазы нейтрофиль­ных гранулоцитов высокий. Отсутствуют базофи­лия, эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитопения. Количество тромбоцитов менее 600–700 тыс./мкл. Морфологические характеристики эритроцитов не изменены, нормобластов нет. Размеры селезенки остаются в пределах нормы. В пунктате костного мозга — гиперплазия с нормальным кариотипом, поликлоновый гемопоэз. Отсутствует химерный ген bcr-able. При миелопролиферативном заболевании нет хронической инфекции или воспаления. Выра­жен левый сдвиг в лейкоцитарной формуле. Часто выявляют базофилию, эозинофилию, моноцитоз. Тромбоциты крупные, их агрегация нарушена, а количество может превышать 1 млн/мкл. Возможна тромбоцитопения. Морфология эритроцитов изме­нена, выявляют уродливые формы, полихроматофилию. В мазке периферической крови часто присутст­вуют нормобласты. Для 25–75% больных типична спленомегалия. Костный мозг гиперплазирован, увеличено количество мегакариоцитов, возможен фиброз. В зависимости от причины выявляют хро­мосомные аберрациии (филадельфийская хромосо­ма и химерный ген bcr-able при хроническом миело­лейкозе) и клоновый гемопоэз.

Кроме увеличения количества нейтрофильных гранулоцитов, надо учитывать и количество палочко­ядерных форм. Значительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов счи­тают сдвигом влево. Если ядро всех нейтрофильных гранулоцитов содержит только 2 сегмента, то гово­рят о семейной аномалии Пельгера, которая может симулировать крайние значения левого сдвига. Для ДД используют определение так называемой токси­ческой зернистости. При ней ядра пикнотичны, гра­нулы крупные, грубые, в плазме крови появляется базофильная зернистость, плазма крови вакуолизирована.

Лейкопения (гранулоцитопения) — уменьшение количества нейтрофильных гранулоцитов <1,5⋅10⁹/л. Гранулоцитопения может быть врожденной (см. на­рушения иммунитета) и приобретенной. Приобре­тенная нейтропения подразделяется на первичную (болезни крови, аплазия кроветворения) и вторич­ную (инфекция, побочное действие лекарственных препаратов). Гранулоцитопения возможна при тифе и паратифе, болезни Банга, септикопиемиях, вирус­ных заболеваниях, Кала-Азар, СКВ, гистоплазмозе, тяжелом милиарном туберкулезе и спленомегалиях. В последнем случае она предшествует тромбоцито­пении и анемии. Выраженную гранулоцитопению вплоть до агранулоцитоза (количество лейкоци­тов <0,5–1,2⋅10⁹/л при отсутствии гранулоцитов) отмечают при побочном действии лекарственных веществ. Возможны два варианта: 1. Токсические лейкопении развиваются при лечении нитостатиками, ионизирующим излучением, они дозозависимы и мало зависимы от индивидуума. 2. Аллергические лейкопении мало зависят от дозы. Развиваются чаше при применении амидопирина, препаратов золота, тиреостатических препаратов, антидиабетических, противосудорожных, транквиллизаторов, антигистаминных средств. Реже выявляют аутоиммуно-гранулоцитопении, после гемотрансфузий — изо-иммуногранулоцитопении, при наследственных синдромах. С лейкопении может манифестировать волосатоклеточный лейкоз (алейкемическая лейке­мия).

О нарушениях количества и функции гранулоцитов следует помнить при каждом случае рецидивирую­щих гнойных инфекций, гнойной ангине, изъязвле­ниях слизистой оболочки полости рта или трудно объяснимом лихорадочном состоянии.

Достаточно часто врач сталкивается со случаями так называемой доброкачественной (конституцио­нальной, безвредной) нейтропении, относящей­ся к группе перераспределительных нейтропений (до 4% всего населения). Эта особенность связана с генетически детерминированным быстрым переме­щением нейтрофильных гранулоцитов в ткани, где они осуществляют защитные функции. Люди с та­ким составом крови обычно меньше болеют интеркурентными инфекциями, быстрее выздоравливают от них. Другой причиной перераспределительной нейтропении может быть повышенный тонус вагосимпатической системы, что сопровождается уве­личением краевого пула с уменьшением количества циркулирующих клеток.

Эозинофильные гранулоциты — интереснейшие с точки зрения своей функции и морфологии клетки, традиционные представления о которых не соот­ветствуют их истинному предназначению. 17 января 1879 г. на заседании Берлинского общества физио­логов Пауль Эрлих прочитал доклад «О специфичес­кой зернистости клеток крови» (Kroegel С., Карр А., 1993). Исследователь применил новую технику окрас­ки клеток крови и костного мозга и выявил клетку, чья цитоплазматическая зернистость была особенно восприимчива к кислому красителю эозину, бромированному производному флюоресциена. На осно­вании этого П. Эрлих определил клетку как «эозино­фильный гранулоцит».

Вначале эозинофильные гранулоциты рассмат­ривали в связи с инфекцией. Увеличение их коли­чества в периферической крови у выздоравливаю­щего больного получило романтическое название «розовая заря выздоровления». Достаточно быстро эозинофильные гранулоциты стали связывать с паразитозами, реакцией на инородный белок и воспа­лительно-аллергическими реакциями. Современные авторы (Kroegel С., Карр А., 1993) убеждают, что эо­зинофильный гранулоцит — прежде всего потентная цитотоксическая клетка, принимающая участие в базисных патогенетических реакциях воспаления. Но до сих пор эозинофильные гранулоциты остают­ся одной из наиболее загадочных клеток. В какой-то степени это объясняется тем, что в периферичес­кой крови у человека эозинофильных гранулоцитов очень мало. Многие функции изучены на примере клеток животных и априори переносятся на чело­века.

В норме эозинофильные гранулоциты обра­зуются только в костном мозгу из полипотентной стволовой клетки, которая под влиянием гемато­поэтических факторов (например лимфокины) трансформируется в колониеобразующую эози­нофильную единицу. Через ряд промежуточных форм она доходит до зрелой клетки, поступаю­щей в периферическую кровь. Ряд авторов вы­явили циркадный ритм с увеличением количества эозинофильных гранулоцитов ночью и минималь­ным уровнем в полдень. Суточные колебания ко­личества эозинофильных гранулоцитов пытаются объяснить колебаниями уровня кортикостероидов. Количество эозинофильных гранулоцитов меняется на протяжении менструального цикла. Оно мини­мально в период овуляции и повышается в период менструации. Эмоциональный стресс обусловлива­ет эозинопению, а умеренная физическая нагрузка сопровождается транзиторной эозинофилией.

В крови эозинофильные гранулоциты содер­жатся не более 26 ч, после чего переходят в периваскулярное соединительнотканное пространство и живут там до 14 дней. В тканях эозинофильных гранулоцитов в 100 раз больше, чем в крови. Особен­но много эозинофильных гранулоцитов концентри­руется в слюнных железах, эпителии дыхательных путей, желудка, подвздошной кишки, толстой киш­ки, матки.

После контакта со специфическим иммунным раздражителем происходит перераспределение пула эозинофильных гранулоцитов с их концентрацией в точке воспаления. Одновременно ускоряется созрева­ние эозинофильных гранулоцитов в костном мозгу.

Зрелый эозинофильный гранулоцит — круглая или овальная клетка диаметром 12–15 мкм с двух­лопастным ядром и большими ацидофильными гра­нулами, которые при световой микроскопии описы­вают как «красную икру». По данным электронной микроскопии выделяют несколько типов гранул, из них особого внимания заслуживают «вторичные» или «специфические». Они содержат набор энзи­мов и неэнзимных базисных протеинов, определяю­щих цитотоксические свойства эозинофильных гранулоцитов. Гранулы в зрелом эозинофильном гранулоците содержат плотное центральное ре­шетчато-кристаллическое ядро, представляющее собой полимеризованный главный основной про­теин (major basic protein — МБР). Указанный белок составляет ½ всех белков эозинофильной грану­лы. В состоянии полимеризации его активность на 90% ниже, чем у мономера. МБР типичен практи­чески только для эозинофильного гранулоцита, где его содержание достигает 4979 нг/10⁶ клеток. МБР выявлен еще и в базофильных гранулоцитах, но его концентрация там составляет всего 140 нг/10⁶ клеток. Ни в каких других органеллах или клетках МБР нет. Интересно, что в период беременности без всяких признаков эозинофилии в десятки раз увеличивает­ся уровень МБР, достигая максимума перед родами. После родов с периодом полураспада в 13,7 дня МБР снижается до нормы. Поданым метода иммунофлюо­ресценции установлено, что МБР синтезируется в хориальных ворсинах, плацентарных Х-клетках, гигантских клетках. На наш взгляд, постоянно воз­растающий уровень МБР призван подготовить роды через цитокиновый механизм.

Кроме вторичных гранул в цитоплазме эози­нофильного гранулоцита содержатся «мелкие» гра­нулы, митохондрии, аппарат Гольджи, липидные тельца, эндоплазматический ретикулум и тубуло-везикулярные структуры (табл. 7.1.10).

Таблица 7.1.10

Локализация и функция некоторых органелл в эозинофильном гранулоците

*Сокращения ниже в тексте.

Эозинофильный гранулоцит — прежде всего сек­реторная клетка, выделяющая различные белки, пе­рекисные радикалы, липиды. Белки накапливаются в мелких и специфических гранулах, а перекисные со­единения и липидные медиаторы образуются de novo при активации (см. ниже).

1. Неэнзимные протеины.

• Главный основной протеин (МБР). Мол. м.=10 000. Уровень в крови в целом коррелиру­ет с уровнем эозинофилии. Исключениями являются атопический дерматит и хроническая крапивница, при которых МБР методом иммунофлюоресцен­ции выявлен в коже, но эозинофилии тканевой или в крови нет. Гельминтотоксичный, цитотоксичный для опухолевых и других клеток млекопитающих. Основная задача эозинофильного гранулоцита — связаться с мембраной паразитов и разорвать ее. Эозинофильный гранулоцит прикрепляется к пара­зиту благодаря рецепторам комплемента и Fc, дегранулируется и освобождает МБР. Токсичность инги­бируется антителами к МБР и гепарином, который связывает МБР. МБР стимулирует освобождение других протеинов из эозинофильных гранул (эози­нофильный катионный протеин, эозинофильный протеин X, эозинофильная пероксидаза), а также гистамина базофилов (по кальциевому или темпера­турному механизму).
• Эозинофильный катионный протеин (ЕСР). Полипептид 14–21кДа (мол. м.=21 000). Содержит очень много аргинина (11 %) и цинка (2,5 ммоль/моль белка). Коагулопатия (нейтрализует гепарин), гель­минтотоксичный (для шистозом в 8–10 раз более опасный, чем МБР), цитотоксичный для различных клеток млекопитающих. Блокирует деление лимфо­цитов. Нейротоксичный. Активирует мастоциты. Обладает РНК-азной активностью (по строению и функции напоминает панкреатическую рибонуклеа­зу). Бактерицидной активности нет.
• Эозинофильный протеин X (ЕРХ). Содер­жит много аргинина и лизина. Токсичен по отно­шению к легочным формам шистозом. Обладает РНК-азной активностью. Нейротоксичен у паци­ентов с синдромом гиперэозинофилии крови и эо­зинофилии спинномозговой жидкости. До сих пор не решено, является ли ЕРХ полностью идентич­ным эозинофильно-производному нейротоксину (EDN).

2. Энзимные протеины.

• Эозинофильная пероксидаза (ЕР, или ЕРО). Мол. м. — 71–77⋅10³. Концентрация в эозинофильном гранулоците — 15 мкг/10⁶ клеток. Отличается от пероксидазы нейтрофильных грану­лоцитов и моноцитов тем, что состоит из двух полипептидных цепей массой 15 и 55 кДа. Выявляют почти у всех животных, но у большинства пред­ставителей семейства кошачьих ее нет. Поэтому кошки достаточно легко становятся носителями некоторых микроорганизмов, самым известным из которых является Bartonella hensellae. ЕРО токсична для микроорганизмов, опухолевых и других клеток млекопитающих. In vitro вместе с пероксидом водо­рода и йодом уничтожает бактерии и паразитов, но неизвестно, каким образом это происходит in vivo. Вероятно, присоединение ЕРО к микробам делает их беззащитными к киллингу мононуклеарами. Ак­тивирует мастоциты с освобождением гистамина. Сочетание ЕРО + йод + Н₂О₂ инактивирует лейкотриены и запускает воспаление.

• Коллагеназа. Металлопротеин. Гидролизирует коллаген I и III типа, основной компонент соедини­тельной ткани легких.
• Арилсульфатаза В. Разрушает дисульфидные связи.
• Бета-глюкоронидаза. Гидролизирует гликозиды.

Наряду с вышеуказанными протеазами выявлены катепсин, каталаза, АТФаза, гистаминаза, ацетилхолинестераза. В мелких гранулах зрелых эозинофильных гранулоцитов есть кислая фосфатаза.

Эозинофильны гранулоцит синтезирует лейкотриены, гликозаминогликаны (хондроитины-сульфат) и фактор активации тромбоцитов (PAF).

На мембране эозинофильные гранулоциты экспремируются различные классы поверхностных антигенов. Поверхностные рецепторы (молекулы) включают (значком «+» помечены молекулы, чья экспрессия усиливается при активации, «–» — экс­прессия антигена снижается при активации, «!» — экспрессия индуцируется): PAF(+), лейкотриен В₄ (LTB₄), простагландин Е (PGE), глюкокортикоиды, CD69(!), CD4(!), HLA-DR(!), CD24(+), CD45(+), CD11b(+), CD11c(+), межклеточная адгезионная молекула-1 (ICAM-1;!), CD11a(–), CD29(–), L-ceлектин(–), CD49d, CD18(–), CD35(–), комплемент C5a, C3b/C4b, C3d, Clq, гранулоцит/макрофаг ко­лониестимулирующий фактор (GM-CSF), фактор некроза опухоли (TNF), ИЛ-3 и -5, макрофагаль­ный воспалительный протеин-1-альфа (MIP), по­верхностная регуляция активации при нормальной Т-клеточной экспрессии и секреции (Regulated upon Activation in Normal T-cells Expressed and Secreted — RANTES), I1-2R(+), IgG(+), IgM, IgE, IgA (димер) и др. В мембране находится и лизофосфолипаза, более известная как кристаллы белка Шарко — Лейдена и воспринимаемая как символ эозинофильного гранулоцита, хотя этот белок ти­пичен и для базофильных гранулоцитовов. Все ука­занные соединения относятся к классам рецепторов адгезии, связывания иммуноглобулинов, белков комплемента, липидных медиаторов. В то время как три последние группы рецепторов реализуются в иммунных реакциях, рецепторы адгезии служат для прикрепления эозинофильного гранулоцита к стен­ке сосуда и его миграции в ткани. Активированный эозинофильный гранулоцит в тканях существенно отличается по экспрессии своих поверхностных ан­тигенов от эозинофильного гранулоцита из крови.

Чтобы попасть в ткани, эозинофильный гранулоцит должен прикрепиться к стенке сосуда. Клетки эндотелия выделяют специфические моле­кулы адгезии. К ним относятся ELAM-1 (молеку­ла-1 эндотелиальной адгезии лейкоцитов), ICAM-1 (молекула-1 межклеточной адгезии), VCAM-1 (мо­лекула-1 адгезии сосудистой клетки). В ранней фазе миграции эозинофильный гранулоцит покидает цен­тральный поток крови и переходит на его перифе­рию (маргинация), начинает буквально катиться по эндотелию. Скорость движения постепенно умень­шается и эозинофильный гранулоцит вступает в тес­ный контакт с локально выделяющимися из ткани в кровь медиаторами воспаления. На эозинофильный гранулоцит экспремируются новые молекулы адге­зии: MAC-1, LFA-1, VLA-4. Они взаимодействуют с ICAM-1, ICAM-2, VCAM-1 и возникает прочная связь эозинофильного гранулоцита и эндотелиаль­ной клетки. Под действием медиаторов хемотаксиса начинается диапедез эозинофильного гранулоцита в ткани.

Направление миграции определяется градиентом концентрации хемотаксических факторов. В качест­ве факторов хемотаксиса известны низко молеку­лярные (мол. м.=360–390) вещества (тетрапептид — фактор хемотаксиса эозинофилов — ЕСР-А; Ala-Gly-Ser-Glu; Val-Glu-Ser-Glu; гистамин), группа молекул средней массы (мол. м.=17 000–25 ООО, на­пример, С5а, гидроксиэйкозотетраноевая кислота). Другие медиаторы — цитокины, белковые и липид­ные медиаторы — приведены в табл. 7.1.11.

Таблица 7.1.11

Факторы активации эозинофильных гранулоцитов и эффект их действия

Селективными хемотаксинами для эозино­фильных гранулоцитов являются ИЛ-5 и RANTES. Существуют и другие механизмы, обеспечиваю­щие избирательную фиксацию эозинофильных гранулоцитов и их проникновение в ткани. При определенном типе воспаления прежде всего опо­знаются и перерабатываются экзо- и эндогенные антигены антигенпрезентирующих клеток. Вы­брос цитокинов индуцирует дифференцировку Т- и В-клеток. Из С04-хелперов возникают Th-2-лимфоциты, которые также выделяют массу цитокинов. ИЛ-4 индуцирует экспрессию VCAM-1 на эндотелии. Поскольку комплементарную молекулу VLA-4 экспремируют только эозинофильные и базофиль­ные гранулоциты, то и селективная адгезия возни­кает только с эозинофильными гранулоцитами или базофилами. ИЛ-4 и -13 образуются при аллерги­ческих реакциях и известны способностью вызывать «переключение изотипов» В-клетки в IgE-продуцирующую плазматическую клетку. Таким образом, ИЛ-4 и -13 обеспечивают образование IgE и специ­фического эозинофильного тканевого инфильтра­та. Достигнув очага воспаления, эозинофильный гранулоцит некоторое время находится в спокой­ном, десенсибилизированном состоянии. Затем под влиянием местных цитокинов вновь активируется, начиная выделять перекисные соединения, липид­ные медиаторы и базисные протеины.

Дегрануляция — один из важнейших пока­зателей активной деятельности эозинофильных гранулоцитов. Благодаря своим гранулам по дан­ным электронной микроскопии «спокойный» эозинофильный гранулоцит характеризуется опре­деленной плотностью, известной как нормальная. Таких эозинофильных гранулоцитов у здорового человека 90%. Активированный (дегранулированный) эозинофильный гранулоцит характеризуется сниженной плотностью и размеры его больше, чем у покоящейся клетки. Гиподенсные эозинофильные гранулоциты преобладают также среди внутриткане­вых форм, в полостях тела и в третьем пространстве. Дегрануляция вызывается массой факторов. Самый сильный раздражитель — поверхность, покрытая комплементом, и IgG. Именно на этом строится за­щита от гельминтов. Чуть слабее действуют С5а и PAF. Но высвобождение протеинов из гранул вызы­вают и свободные IgG и IgA, особенно димерный IgA в секрете слизистой оболочки. Димерный IgA имеет особое значение для дегрануляции эозинофильных гранулоцитов при аллергическом воспалении и рините. Механизм дегрануляции эозинофильных гранулоцитов изучен далеко не полностью. В спо­койном состоянии эозинофильный гранулоцит здо­рового человека содержит большие вторичные гра­нулы с электронно-плотным ядром и менее плотным матриксом. У пациентов с БА или после стимуляции PAF в эозинофильном гранулоците происходит че­реда изменений. Начинается растворение ядра гра­нулы или матрикса вплоть до потери содержимого гранулы. Лизирующиеся гранулы сливаются, обра­зуя большие цитоплазматические пузырьки. Выброс содержимого гранулы происходит при этом не путем разрыва пузырька на поверхности клетки, как это бывает у мастоцитов, а перекачиванием содержимо­го гранулы по мельчайшим канальцам тубуло-везикулярной системы.

Эозинофильный гранулоцит способен к фаго­цитозу, но в «спокойном» состоянии фагоцитарная активность эозинофильного гранулоцита составляет едва ли ¼ фагоцитарной возможности нейтрофиль­ного гранулоцита. Видимо, это объясняется слабой IgG-связывающей способностью эозинофильных гранулоцитов. Кроме того, в эозинофильных гранулоцитов, в отличие от нейтрофильных гра­нулоцитов, нет лизоцима и фагоцитина. То есть эозинофильный гранулоцит не приспособлен к уничтожению (киллингу) бактерий.

Эозинофильный гранулоцит способен de novo синтезировать целый спектр липидных медиаторов, производных фосфолипидов. Это PAF, LTC₄, PGE₂ (простагландин), PGD₂, PGF_2-альфа ТХА (тромбоксан А). Благодаря им эозинофильный гранулоцит и способен вызвать воспаление. ТХА особенно ин­тересен тем, что способен стимулировать ген скле­роза. Видимо, это один из механизмов реализации фиброзообразования, являющегося логичным за­вершением повреждения тканей эозинофильными гранулоцитами.

Под действием PAF, С5а, GM-GSF, ИЛ-3 и -5, RANTES эозинофильный гранулоцит резко повы­шает собственный кислородный обмен, что извес­тно как «кислородный взрыв» и объясняется активацией мембранной НАДФ-оксидазы. Возникают Н₂О₂, супероксиданион (О₂), гидроксильный ради­кал (ОН). Указанные молекулы благодаря своему высокому окислительному потенциалу разрушают органические соединения, микроорганизмы и тка­ни. Нейтрофильные гранулоциты тоже способны образовывать кислородные радикалы, но у нейтро­фильных гранулоцитов этот эффект очень крат­косрочный, а кислородный обмен эозинофильных гранулоцитов остается измененным в течение 3 ч после стимуляции. Образование эозинофильными гранулоцитами свободных радикалов наряду с осво­бождением базисных протеинов играет основную роль в защите от простейших и в развитии токси­ческого эффекта. То есть эффекторный механизм эозинофильных гранулоцитов реализуется по окис­лительному и неокислительному пути. Окислитель­ный механизм строится на образовании токсических перекисных радикалов, которые самостоятельно или вместе с ЕР оказывают цитотоксический эффект. Неокислительный путь— действие белков (энзи­мов), независимых от метаболизма кислорода.

Эффекторный механизм эозинофильных грану­лоцитов существенно определяется межклеточными взаимодействиями. Почти все тканевые и цирку­лирующие клетки (мастоциты, макрофаги, фибробласты, лейкоциты, тромбоциты, эндотелиальные клетки) способны выделять липидные медиаторы и цитокины. Тем самым они модулируют функцию эозинофильных гранулоцитов. В свою очередь, эозинофильный гранулоцит стимулирует воспали­тельную активность других клеток и, освобождая МБР, побуждает базофильные гранулоциты и масто­циты выделять гистамин (другие белки гранул — ЕРО, ЕСР, EDN — не влияют на выделение гистамина базофильными гранулоцитами). Но однозначности между эозинофильными гранулоцитами и гистами­ном нет. Доказано, что эозинофильный гранулоцит разрушает гистамин. Экстракт эозинофильных гранулоцитов уменьшает отек, вызванный гиста­мином, брадикинином или 5-гидрокситриптамином. Вполне вероятно, что одна из важных функций эозинофильных гранулоцитов — локализация эф­фекта некоторых биохимических медиаторов. Более того, эозинофильный гранулоцит содержит гистаминазу, арилсульфатазу в очень высоких концентрациях (инактивирует хемотаксические пептиды и медленно реагирующую субстанцию анафилаксии), фосфоли­пазу В и D (инактивирует PAF). То есть важнейшая функция эозинофильных гранулоцитов — демпфи­рование острых аллергических реакций. В очаге ал­лергического воспаления он находится не для того, чтобы поддерживать аллергическое воспаление, а чтобы гасить его и своими цитотоксическими про­дуктами уничтожать чужеродные клетки. Проник­новение эозинофильных гранулоцитов в очаг воспа­ления — ошибочная реакция клетки на чужеродный белок, напоминающий белок гельминта.

Эозинофильный гранулоцит, в противополож­ность нейтрофильным гранулоцитам, тесно связан с иммунной системой. Эозинофильный гранулоцит выступает как иммуностимулирующая и как имму­носупрессивная клетка. С одной стороны, эозино­фильный гранулоцит — это клетка-киллер. Но, в противоположность нейтрофильному гранулоциту, его активность направлена не на бактерии, а на гельминтов. С другой стороны, это иммуномодули­рующая клетка, стремящаяся минимизировать им­мунный ответ и предотвратить ненужные реакции разрушения. Равновесие между этими двумя функ­циями эозинофильных гранулоцитов очень неустой­чивое.

В целом функцию эозинофильных гранулоцитов можно суммировать следующим образом:

1. Защита от гельминтов (ларвальных и зрелых форм):

• прикрепление эозинофильного гранулоцита к поверхности гельминта;
• перекисное окисление оболочки гельминта пероксидазой;
• токсический эффект МБР.

2. Подавление реакции гиперчувствительности немедленного типа:

• поглощение гранул мастоцитов;
• синтез PGE₁/PGE₂ и подавление реакции де­грануляции нейтрофильных гранулоцитов;
• выделение гистаминазы;
• окисление медленно реагирующей субстанции анафилаксии (SRS-A);
• выброс фосфолипазы D и инактивация мастоцитарного фактора активации тромбоцитов;
• освобождение МБР, блокирующего гепарин мастоцитов;
• экскреция плазминогенадля уменьшения мест­ного тромбообразования.

Эозинофильный гранулоцит и его продукты участ­вуют во многих патологических реакциях от парази­тарных инфекций до аллергических и онкологических заболеваний. При этом возможно как уменьшение, так и увеличение их количества.

Эозинопения обычно вызывает у врача меньше вопросов, чем эозинофилия. Еще в конце XIX в. была отмечена связь между инфекцией и эозинопенией. Доказано, что эозинопения возникает при бактери­альных и вирусных инфекциях, обострении хрони­ческих инфекций (например туберкулез), системной красной волчанке. Чаще эозинопения возникает при стертом течении инфекции. Но кокцидиомикоз и пневмоцистоз сопровождаются эозинофилией. Существовало мнение, что эозинопения при инфек­ционных заболеваниях обусловлена стимуляцией надпочечников. Однако от этой гипотезы заставило отказаться несоответствие между уровнем глюко­кортикоидов крови и количеством эозинофильных гранулоцитов, эозинопения у адреналэктомированных животных на фоне инфекции. Более прием­лема гипотеза о депонировании эозинофильных гранулоцитов в области воспаления, их деграну­ляции (уровень ЕСР повышен в 1-й день инфек­ции) и затруднении освобождения эозинофильных гранулоцитов из костного мозга.

Эозинофилия привлекает больше внимания и известна для таких состояний:

• аллергические состояния (астма, крапивница, лекарственная болезнь). Возможна лейкемоидная ре­акция с количеством эозинофильных гранулоцитов до 20 тыс./мкл. При хроническом аллергическом со­стоянии количество эозинофильных гранулоцитов редко превышает 2 тыс./мкл;
• высокая лихорадка;
• дерматиты, пузырчатка, синдром Лайела, ток­сический эпидермолиз, эндокардит Лефлера, эози­нофильные инфильтраты;
• паразитозы (гельминтозы, пневмоцистоз, амебиаз, малярия, чесотка);
• кокцидиомикоз, цитомегаловирусная пневмо­ния, болезнь кошачьей царапины;
• хронический гепатит (до 30% случаев);
• болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
• стеноз аорты или легочной артерии;
• лимфома Ходжкина (до 20% больных) и неходжкинская лимфома; опухоли мозга; миелопро­лиферативный синдром; лучевая терапия интраабдоминальных опухолей (в первые несколько недель после начала лечения), опухоли яичников;
• наследственная эозинофилия. Доброкачест­венное состояние с нарушением регуляции образо­вания эозинофильных гранулоцитов.

Достаточно давно известна связь между увели­чением количества эозинофильных гранулоцитов и паразитозами. В отдельных случаях концентрация эозинофильных гранулоцитов в периферической крови может достигать 80%. Наиболее существенную эозинофилию в наших условиях вызывают немато­ды. Но с эозинофилией могут протекать инфекции простейшими и эктопаразитами. Эозинофильный гранулоцит буквально распластывается по поверх­ности паразита и выделяет свои токсические белки и перекисные радикалы. Эти соединения совместно перфорируют оболочку паразита, нарушая его обмен и давая возможность макрофагам и цитотоксичес­ким лимфоцитам внедриться в гельминта.

Бронхиальная эозинофилия рассматривается как характерный признак БА. В свою очередь, БА извест­на как эозинофильный бронхит. В тяжелых случаях эозинофильные гранулоциты инфильтрируют всю стенку бронха вплоть до паренхимы легких. Акти­вированный эозинофильный гранулоцит вызывает разрушение тканей. Поэтому количество и объем эозинофильных инфильтратов хорошо коррелируют с тяжестью БА. В крови у больных выявляют МБР. Его концентрация коррелирует с уровнем эозинофилии. В бронхиальном секрете при БА концентрация МБР достаточна для цитотоксического эффекта. PAF активированных эозинофильных гранулоцитов в слизистой оболочке трахеи за 4–14 ч. снижает час­тоту колебаний ресничек с 12 до 2 Гц. Одновременно происходит слущивание эпителия, что приводит к гиперреактивности бронхов и утере барьерной функ­ции.

Достаточно давно известна связь между ато­пическим дерматитом и эозинофилией. Через 2–6 ч после контакта с аллергеном в коже концент­рируются эозинофильные гранулоциты. В качестве косвенного доказательства роли эозинофильных гранулоцитов в развитии атопического дермати­та указывают на периодическую эозинофилию в крови. Эти эозинофильные гранулоциты уже пре- активированы и на стимуляцию цитокинами или PAF реагируют проникновением в ткани или уси­ленным образованием перекисных соединений. Подтверждением преактивации эозинофильных гранулоцитов служит высокая концентрация в крови базисных белков, например ЕСР. Примечательно, что эозинофильные гранулоциты при атопическом дерматите задействован не только при острой реак­ции, но и при хроническом течении и ответственен за лихенификацию кожи. Это становится понятным с учетом вышеприведенных сведений о склонности эозинофильных гранулоцитов к стимуляции фиброзообразования.

Из вышесказанного можно сделать вывод, что для ряда патологических состояний уже известен эф­фект эозинофильного гранулоцита как токсической эффекторной клетки. Решающим для формирова­ния клинической картины является вид пораженной ткани. Инфильтрация стенки бронха обусловливает типичное слущивание эпителия, гиперреактивнос­ти. При атопическом дерматите поражаются прежде всего поверхностные слои кожи. Если иммуноло­гический стимул исходит из сосудов или легочного интерстиция, развивается васкулит или интерстици­альная пневмония.

Но мы считаем, что эозинофильный гранулоцит как цитотоксическая единица задействован в зна­чительно большем количестве патогенетических реакций, хотя его традиционно связывают с гельминтозами, БА, атопическим дерматитом. Напри­мер, эозинофильные инфильтраты в поджелудоч­ной железе известны при аутоиммунных инсулитах, ведущих к сахарному диабету 1-го типа. Именно в этих случаях разыгрывается бурный цитокиновый всплеск, приводящий к повреждению бета-клеток. Мы установили, что эозинофильные инфильтра­ты в стенке двенадцатиперстной кишки типичны для вялотекущих гастродуоденитов у пациентов с наследственной генерализованной дисплазией со­единительной ткани. Системной склеродермии (ССД) иногда свойственно увеличение количества эозинофильных гранулоцитов. Последнее воможно почти у ¹/₃ больных. В свое время даже указывали на большое значение стернальной пункции в диагнос­тике и оценке прогноза системной ССД. При этом у пациентов с прогрессирующей ССД находили вы­раженную эозинофилию, снижавшуюся в фазе ре­миссии и повышавшуюся в активной фазе. В нашей группе больных (В. М. Делягин) из 173 детей с ССД эозинофилия (6% и более; М±ш=10,4±0,38%) была у 45 (26%). Из них у 19 уровень эозинофилии превы­шал 10% (максимально — 19%). Из этих 19 детей 12 были младше 7 лет, и заболевание характеризовалось быстро нарастающим и ндуративным отеком, синдро­мом васкулита, высокой степенью активности. Уро­вень эозинофилии коррелировал с признаками эн­докардита (r=0,6907; р<0,01), миокардоза (r=0,3653; р<0,01), кардиосклероза (r=0,3653; р<0,05), наличи­ем выпота в полости перикарда (r=0,5266; р<0,005). В первые 6 мес заболевания отмечают сильную поло­жительную корреляционную связь между количест­вом эозинофилов и уровнем IgE (r=0,4257; р<0,05). Через 6 мес эта связь становится отрицательной: при снижении концентрации IgE зафиксировано увели­чение количества эозинофильных гранулоцитов и наоборот (р<0,05). Именно в группе больных с ССД и эозинофилией сконцентрировались пациенты с акросклеротическим вариантом ССД, которая фор­мируется на фоне врожденного синдрома дисплазии соединительной ткани — долихостеномелии.

Таким образом, функции эозинофильного гранулоцита оказываются неоднозначными: от за­щитных до цитотоксических. Он принимает ак­тивное участие в патогенезе многих заболеваний, которые далеки от привычных аллергических реак­ций. Новое понимание функций эозинофильных гранулоцитов как цитотоксической эффекторной клетки открывает перспективы профилактической терапии. Она заключается в модуляции эффек­торной активности эозинофильных гранулоцитов. Изучаются действие антител к рецепторам адгезии, нейтрализация эозинофильных гранулоцитов путем антиоксидации, буферирование основных протеи­нов эозинофильных гранулоцитов отрицательно заряженными белковыми молекулами или положи­тельно заряженным гепарином. Но в практическом плане наиболее перспективны и в ряде случаев уже опробованы методики изменения реактивности эозинофильных гранулоцитов путем применения циклоспорина А или антител к цитокинам.

Моноцитоз — увеличение количества моноцитов выше 0,8⋅10⁹/л. Инфекционный моноцитоз возни­кает при сифилисе, бруцеллезе, трипаносомозе, под­остром инфекционном эндокардите и туберкулезе (хронические инфекции), саркоидозе, миелопроли­феративных заболеваниях, моноцитарной лейкемии. Инфекционный моноцитоз, как правило, сочетается с нейтропенией. Моноцитоз возможен при хрони­ческом воспалении (особенно при холецистите и РА). Умеренный моноцитоз у детей может возникать при выздоровлении после пневмонии. Трудно клас­сифицируемый моноцитоз у людей старческого воз­раста может быть прелейкемическим состоянием. Моноцитоз выявляют после спленэктомии.

Лимфоцитоз — увеличение количества лимфо­цитов более 4,0⋅10⁹/л. Типичен для течения многих инфекционных заболеваний. Лимфоцитоз за счет зрелых форм с маленьким пояском цитоплазмы от­мечают при выздоровлении после брюшного тифа, пневмонии и многих других заболеваний. При болезни Банга количество лимфоцитов может дости­гать 60%, и тогда они становятся диагностическим критерием. У детей грудного и младшего возрас­та возможен инфекционный лимфоцитоз (до 20–30 тыс.⋅10⁹/л) как бессимптомная эпидемическая форма. Хронические инфекции (туберкулез и сифи­лис) могут протекать с лимфоцитозом. Лимфоцитоз типичен для воспалительных и иммунокомплексных болезней. Лимфоцитарную реакцию с появлением большого количества клеток с широкой слабо окра­шенной цитоплазмой выявляют при мононуклеозе, при острой цитомегаловирусной инфекции и в на­чале СПИДа. В меньшем количестве эти клетки (вироциты) характерны при гепатите и вирусной пнев­монии. Плазмоцеллюлярную реакцию отмечают при гепатитах и аллергических состояниях. Среди злока­чественных лимфопролиферативных заболеваний с высоким лимфоцитозом чаще выявляют хроничес­кий лимфолейкоз, типичный для людей в возрасте старше 45 лет. Отличительной особенностью этого лимфоцитоза является его моноклоновый характер и В-клеточное происхождение.

Лимфоцитопения — уменьшение количества лим­фоцитов менее 1,2⋅10⁹/л. Достаточно редко. Может быть при кортикостероидной терапии, типична для лимфогранулемы и СПИДа.

7.2. Лихорадочные состояния бактериальной, вирусной, грибковой и протозойной этиологии

Ранее были рассмотрены общие синдромы и при­знаки, типичные для многих заболеваний или возбу­дителей. Например, пневмония может быть резуль­татом стрепто-, стафиллококковой, легионеллезной или другой инфекции. Рожу обусловливают стрепто­кокки, в редких случаях — стафиллококки. Поэтому врач при ДД всегда стремится провести более деталь­ный поиск причин лихорадочных состояний.

Бактериальные инфекции

В пользу бактериальной инфекции свидетель­ствуют:

• признаки инфекционного заболевания (ли­хорадка, цикличность, характерные лабораторные сдвиги);
• наличие местного очага гнойной инфекции (пневмония, рожа, менингит, отит и др.);
• лейкоцитоз с нейтрофилезом и омоложением нейтрофильных гранулоцитов («сдвиг влево»);
• повышение СОЭ;
• положительная проба на СРБ;
• высев флоры, которая, с точки зрения клини­циста, может быть причиной клинической картины;
• соответствующие клинические находки.

В современных условиях все большее значение приобретает так называемая условно патогенная флора. Центром по контролю заболеваний (CDC — Centers for diseases control and prevention) разработа­ны критерии диагностической значимости выделен­ной условно-патогенной флоры из стерильных сред организма. Согласно этим критериям, необходимо выявление хотя бы одного из признаков:

• апноэ;
• брадикардия;
• нарушение терморегуляции (температура тела >38 или <36 °C).

В сочетании с одним из нижеуказанных:

• повторный положительный посев крови в тече­ние 24 ч после первой положительной гемокультуры;
• наличие внутрисосудистого катетера и прове­дение антибактериальной терапии в течение 96 ч до первого положительного посева крови — подтверж­дение того, что выделенный условно-патогенный микроорганизм является этиологическим фактором, а не контаминирующим. Особенно подчеркивается необходимость забора крови для повторного иссле­дования гемокультуры не позднее 24 ч после перво­го исследования и только из периферической вены путем венопункции, поскольку при взятии крови из катетера существует высокий риск контаминации условно-патогенными микроорганизмами, колони­зирующими катетер.

Стафилококки. Патогенные стафилококки выяв­ляют повсеместно. У 20% здоровых взрослых людей их выявляют в полости носа и 35% — на коже. У гос­питализированных больных они еще чаще и пред­ставлены в основном антибиотико-устойчивыми штаммами. К стафилококковой инфекции предрас­положены новорожденные и кормящие грудью жен­щины, а также пациенты с гриппом, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, лейкоза­ми, опухолями, трансплантатами и имплантатами, ожогами, после обширных хирургических вмеша­тельств, с хроническими заболеваниями кожи, са­харным диабетом. Наиболее важным с точки зрения клинициста ранее был золотистый стафилококк. Сейчас на 1-е место выдвигается эпидермальный стафилококк. Так, 67–86% всех случаев бактерие­мий у новорожденных обусловлены грамположительной флорой, причем по итогам каждого второго высева выявляют эпидермальный стафилококк. До 20% неосложненной инфекции мочевыводящих пу­тей у женщин обусловлены эпидермальным стафи­лококком.

Стафилококки вызывают преимущественно гнойную инфекцию, наиболее вероятные фор­мы — фолликулит, импетиго, пиодермия, фурункул, карбункул, панариций. Глубокая инфекция мягких тканей в 25% протекает с бактериемией. В крайне редких вариантах возможны острейшие случаи с ток­сическим шоком у женщин с менструальным циклом за счет контаминации стафилококком тампона.

Возможна типизация с помощью фагов, но в практике эта процедура чаще всего бессмысленна и имеет значение только с позиций эпидемиологии (очаг заражения, пути распространения инфекции при нарушении гигиенических норм). В современ­ных условиях благодаря антибиотикам генерали­зованная стафилококковая инфекция отошла на задний план, ее развитие заставляет искать недоста­точность иммунитета пациента. Так, рецидивирую­щие стафилококковые инфекции у детей протекают при гипер-IgЕ-синдромах, септическом гранулематозе. Сочетание аллергического ринита и рециди­вирующих стафиллококковых абсцессов типично для интерметтирующих нарушений хемотаксиса гранулоцитов. Токсический шок характеризуется высокой температурой, потерей сознания, рвотой, диареей, кожной геморрагической сыпью. Типичны шелушение ладоней и подошв после выздоровления, что напоминает постстрептококковые. Стафилокок­ковые менингиты редки, диагностируются у пациен­тов с иммуносупрессией, у людей с приобретенным или врожденным агранулоцитозом или, преимущест­венно, у недоношенных и новорожденных. Сравни­тельно часто развиваются после наложения шунтов по поводу внутричерепной гипертензии.

Абсцедирующие стафилококковые пневмо­нии — типичное осложение кори, коклюша, муковисцидоза, недостаточности альфа-1-антитрипсина. Стафилококки способны вызвать остеомиелит, артриты.

Особая форма стафиллококковой инфекции — энтерит, развивающиеся через ½–4 ч после употреб­ления недоброкачественной пищи и проявляющийся (иногда массово) выраженной рвотой и водянистой диареей с тенезмами. Возможны шоковые реакции с недостаточностью кровообращения и коллапсом.

Выявлено (Кривоножко А.В., 2000), что при де­бюте стафилококковой генерализованной инфекции повышается уровень СРВ (для недоношенных такой реакции не отмечено).

Стрептококковую инфекцию вызывают имму­нологические типы А (пиогенный стрептококк, бета-гемолитический), В, С, G и D (энтерококки), а также не типированный зеленящий стрептококк (подострый бактериальный эндокардит). Группы выделяют по характеру роста на кровяном агаре. Бета-гемолитический стрептококк при росте дает колонии, окруженные светлой зоной гемолиза. Альфа-гемолитический стрептококк (зеленящий — Streptococcus viridans) назван так потому, что колонии окружены зеленоватым ободком неполного гемоли­за. Гамма-стрептококки — не гемолитические. Ме­нее известна классификация по углеводам клеточ­ной стенки.

Группа А поражает в основном детей и людей мо­лодого возраста (фарингиты, тонзиллиты, импетиго, средний отит, скарлатина, рожа, раневая инфекция, острый гломерулонефрит, реже — пневмония, рев­матическая лихорадка. У новорожденных — менин­гит и сепсис).

Группа В поражает новорожденных и редко высе­вается у больных пожилого возраста с пиелонефри­том, пневмонией, остеомиелитом и эндометритом на фоне сахарного диабета. У лиц с сепсисом, вы­званным Str. bovis, часто выявляют карциному толс­той кишки. Инфекция Str. milleri часто осложняется абсцессами внутренних органов, мозга и эндокарди­том.

Группы С и G бета-гемолитического стрептококка представлены микроорганизмами, напоминающими Str. pyogenes и различающихся по серологии и устой­чивости к бацитрацину. У животных и человека коло­низируют глотку, кишечник, влагалище, кожу. Мо­гут вызвать тяжелые инфекционные заболевания, в том числе фарингит, пневмонию, пиодермию, рожу, импетиго, раневую инфекцию, пуэрперальный сеп­сис, неонатальный сепсис, эндокардит, септический артрит, постстрептококковый гломерулонефрит. Инфекция особо опасна для лиц с иммуносупрес­сией, с имплантированными инородными телами, новорожденных, лиц старческого возраста.

Группа D, обычно альфа или гамма-гемолити­ческие, способна вызвать инфекции мочевых путей, инфекционный эндокардит, перитонит, поражение желчных путей и кишечника.

Зеленящие стрептококки представлены Str. mutans, Str. sanguis, Str. salivarius, Str. mitior и Str. milleri. Последний подразделяется еще на Str. constellatus, Str. intermedius, Str. anginosus. Хотя зеленящий стреп­тококк относят к альфа-гемолитическим, многие представители являются гамма-гемолитическими, а многие вообще не классифицированы. Колонизиру­ет полость рта, предохраняя тем самым ее от заселе­ния Pseudomonas и кишечными микроорганизмами. Большинство зеленящих стрептококков лизируются сывороткой и не образуют экзотоксина. Тем не ме­нее они являются важным этиологическим факто­ром инфекционного эндокардита, так как способны прикрепляться к клапанам сердца, особенно пред­варительно измененным. Представители группы Str. milleri в разной степени гемолитические, микро-аэрофильные или анаэробные и характеризуются способностью вызывать абсцессы или генерализи­рованную инфекцию.

Str. iniaе — патоген рыб. Способен вызвать мест­ную локализованную и распространенную инфек­цию у людей с повреждениями кожи и занятых обра­боткой свежей рыбы.

Заболевания, вызываемые гемолитическим стрептококком группы А, характеризуются корот­ким инкубационным периодом и острым началом с повышением температуры тела. Тяжелые формы скарлатины обусловливает серотип 10 штамма А, почечные осложнения наиболее вероятны при серо­типах 4; 12 или 25. Наиболее опасными в эпидемио­логическом отношении являются носители стрепто­кокка в полости носа, а не на миндалинах. Резервуар инфекции создается в ЛОР-отделениях. Через 5 дней пребывания там ребенка с хроническим тонзилли­том его можно считать носителем гемолитического стрептококка. В других отделениях источник — это руки хирурга, плохо обработанные кушетки, мебель, подкладные судна и т. п. Возможны стрептококко­вые гастроэнтериты.

Скарлатина — классическое заболевание стреп­тококковой этиологии. Начинается остро с повы­шения температуры тела, головной боли, однократ­ной рвоты. Типична ангина. Ангина — достаточно характерное проявление скарлатины и может быть настолько мучительной, что послужила основани­ем для испанского названия этой болезни: Garrota (железный ошейник). Щеки яркие, носогубный тре­угольник бледный (при тяжелом течении скарлати­ны изменяется и он). Язык обложен. На 2–5-е сутки происходит постепенное очищение языка, начиная с краев и кончика, с образованием картины «мали­нового языка». Мелкоточечная сыпь на гиперемированной сухой шершавой коже, излюбленная лока­лизация в естественных складках. Яркая сухая кожа позволила Сиденгаму дать болезни название, приме­няемое до сих пор: scarlet fever (пурпурная лихорад­ка). Появление новых экзантем можно спровоциро­вать пробой Кончаловского — Румпеля — Леде. На 7–10-й день начинается шелушение кожи, преиму­щественно на ладонях, подошвах, кончиках паль­цев, мочках ушей. Чем тяжелее протекало заболе­вание, тем выраженнее шелушение. Дермографизм белый. На 5–6-й день появляются аритмия, бради­кардия. Экстрабуккальная скарлатина (атипичная, не связанная с ротоглоточным кольцом): ожоговая, раневая, пуэрперальная. Отличия: короткий инкубационный период, сыпь первоначально появляется вокруг входных ворот.

В настоящее время повторные случаи скарла­тины регистрируют с частотой около 4%, прежде — 1–1,5%. Такая динамика частоты повторных случаев скарлатины объясняется ранним применением ан­тибиотиков с быстрой элиминацией флоры, когда организм не успевает выработать надежный имму­нитет. 80% всех повторно болеющих переносят скар­латину более 2 раз. ¹/₃ из них переболели скарлати­ной первый раз в возрасте до 3 лет, то есть речь идет об иммунитете незрелого организма. Иммунитет антитоксический, поэтому переболевший скарлати­ной может заболеть другими формами стрептокок­ковой инфекции: рожа, импетиго, отит, мастоидит, синусит, абсцессы, флегмоны, некротизирующий фасциит, миозит.

В современных условиях описывают токсический шок, обусловленный стрептококком. Вызывается Str. aureus группы А бета-гемолитического стрепто­кокка, продуцирующего пирогенный экзотоксин. Развивается у внешне здоровых иммунокомпетент­ных молодых людей чаще после минимальных травм. Характеризуется острым началом, фульминантным течением по типу стрептококкового молниеносного сепсиса. Летальность составляет около 50%. Объяс­няется, видимо, предшествующей сенсибилизацией с развитием шоковой реакции разрешения после по­падания стрептококкового токсина.

Через 10–21 дней после стрептококковой инфек­ции возможно развитие острого гломерулонефрита или ревматизма.

Пневмококки (Str. pneumoniae) вызывают лобар­ные пневмонии, менингиты. В настоящее время из­вестны более 80 типов, различаемых по капсульным антигенам. Часто выявляют у здоровых. Наиболее вероятные типы пневмококков при серьезных ин­фекционных заболеваниях у взрослых — 1, 3, 4, 7, 8 и 12, у младенцев и детей — 6, 14, 19, 23.

Пневмококки связывают с хроническими брон­хитами, отитами, мастоидитами, септическими арт­ритами. Особенно активны у людей с удаленной селезенкой, при нефротическом синдроме, гемоглобинопатиях и серповидноклеточной анемии, с нару­шениями иммунитета (СПИД, лимфомы, лейкозы).

Hemophilus influenzae персистирует в верхних дыхательных путях. У детей вызывает эпиглоттиты, менингиты, отиты. Наиболее известен как суперин­фекция после вирусных заболеваний. Микроб типи­чен для хронических бронхитов, синуситов. Особо хорошо размножается у ВИЧ-инфицированных. Для врача важно знать, что микроб крайне неустойчив: не переносит длительной транспортировки, охлаж­дения, требует только свежих сред. Культуральные исследования часто ложноотрицательны. Если в ва­шей клинической практике длительно не высевается гемофильная палочка, что-то «гнило в датском коро­левстве (лаборатории)».

Менингококки. Имеется 4 основных типа (А, В, С, D). Вызывают два самых известных заболевания этой группы: эпидемический менингит (преиму­щественно у детей) и менингококковый сепсис, в патогенезе которого большая роль принадлежит диссеминированному внутрисосудистому свертыва­нию. Наряду с катастрофическим течением по типу синдрома Уотерхауза — Фридериксена отмечают менее злокачественные варианты с лихорадкой, артралгиями, геморрагической сыпью, некрозами. Реже вызывает пневмонии, перикардиты, отиты, артриты. Резервуар — назофарингеальное бессимптомное но­сительство и нелеченые ринофарингиты.

Гонококки у женщин чаще дают аногенитальную бессимптомную инфекцию, у мужчин симптомати­ка этого варианта выражена ярче. До 3% всех слу­чаев гонококковой инфекции протекают по типу кожно-артритического синдрома с артралгиями, тендосиновитом и высыпаниями, напоминающи­ми варицеллезные и эволюционирующими как ветряночные. Везикула располагается на ярком инфильтрированном основании. Отличия: эпиданамнез, везикул мало, обычно в пределах двух десятков, располагаются на дистальных отделах конечностей, положительные серологические пробы. Гнойные арт­риты больших суставов — другое типичное проявле­ние гонококковой инфекции.

Псевдомонады (Pseudomonas aeruginosa, maltophilia, sepacia и др.) обычно обитают в воде, водопро­водах, увлажнителях, аппаратах искусственного дыхания. Ps. pseudomallei вызывает сапоподобное за­болевание (мелиоидоз). Ps. pseudomallei (Burkholderia pseudomallei) выявляют в почве и воде. Человек забо­левает мелиоидозом при загрязнении раневых или ожоговых поверхностей, с пищевыми продуктами или ингаляционно, но не в результате непосред­ственного контакта с больным животным или чело­веком.

Псевдомонада — типичный возбудитель нозоко­миальных инфекций: септикопиемии, менингита, эндокардита после оперативных вмешательств, им­плантации эндопротезов, искусственнной вентиля­ции легких. Вызывает абсцессы легких у больных с муковисцидозом, язвы роговицы после применения контаминированных глазных капель, инфекции мо­чевых путей после катетеризации и т. п. Возможно поражение любого органа. Характерно зеленое или зелено-желтое окрашивание гноя или мокроты, при сепсисе — гипотермия и некрозы подкожной жиро­вой клетчатки.

Escherichia coli — один из наиболее частых возбу­дителей менингита у недоношенных и новорожден­ных детей, инфекций мочеполовой системы у детей и взрослых, сепсиса. Токсигенные и энтеропатогенные штаммы являются этиологической причиной «диареи путешественников». Энтероинвазивные штаммы проникают в слизистую оболочку толстого кишечника и вызывают шигеллезноподобную кли­ническую картину. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела. Затем появляется боль в животе (особенно в левой подвздошной об­ласти), усиливающаяся при позывах на дефекацию, и тенезмы. Пальпируется спазмированная болезнен­ная сигмовидная кишка. Частота стула и характер его нарушений (слизь, гной, прожилки крови) зависят от тяжести процесса.

Веротоксинобразующие штаммы способны вы­звать гемолитико-уремический синдром.

Клебсиелла — естественный обитатель респира­торного и интестинального трактов — возбудитель острой пневмонии (до 5% всех случаев), хронических неспецифических заболеваний легких, синуситов, мастоидита, инфекции мочевых путей, холецистита. При приобретенных или врожденных нарушениях иммунитета способна вызвать сепсис.

Протей (Proteus vulgaris, mirabilis) и другие энте­робактерии (Morganella morgana, Providencia rettgeri) в естественных условиях персистируют в толстой кишке взрослых. Способны вызвать инфекцию мо­чевых путей, менингит, абсцессы. К этому же се­мейству относятся Enterobacter, Serratia, Providencia, Citrobacter, приобретшие в последнее время репута­цию возбудителей нозокомиальных инфекций, в том числе септикопиемии.

Сальмонеллы (Salmonella enteritidis, typhi, typhimurium и др. (всего известно более 2200 сероти­пов). Сальмонеллы подразделяют на три группы:

1. Высоко адаптированные к хозяину-чело­веку S. typhi, S. paratyphi А, В (S. schottmulleri), С (S. hirschfeldii). Патогенны только для человека. Вызывают «энтеритическую лихорадку».
2. Патогенны для животных. Но 2 вида — S. dublin и S. choleraesuis — патогенны также и для человека.
3. Не адаптированные к какому-либо специфи­ческому хозяину. Эта группа, самая многочисленная из трех, представлена S. enteritidis, насчитывающей более 2000 серотипов и ответственна более чем за 85-90% всех случаев сальмонеллеза.

Сальмонеллез протекает обычно как энтерит и гастроэнтерит после употребления инфицирован­ных молока, мяса, яиц и других пищевых продуктов. Инкубационный период — 6–48 ч. Начинается с по­вышения температуры тела, тошноты, рвоты, водя­нистого стула, схватокообразной боли в животе. Для новорожденных характерны пневмония и сепсис. Как внутрибольничная инфекция очень опасна, для надежного обеззараживания помещения требуется его двукратная побелка и покраска.

Брюшной тиф начинается после 10-дневного безлихорадочного или протекающего с легким суб­фебрилитетом инкубационного периода. В дебюте заболевания выражены утомляемость, повышение температуры тела до 40 °C, озноб, головная боль, ка­шель. Возможен запор, реже — диарея. Не исключе­но развитие ступора, хотя чаще развивается апатия, заторможенность, дезориентация (греч. «thyphos» — туман). На 7–10-й день болезни на коже появляются розеолы: светло-розовые овальные эффлоресценции, исчезающие при надавливании. Расположены преимущественно на нижних частях грудной клетки, на животе и спине. Клиническую картину допол­няют относительная брадикардия, спленомегалия, тромбоцитопения и лейкопения со сдвигом форму­лы влево при отсутствии эозинофильных грануло­цитов, положительная гемокультура. В 20% случаев развиваются благоприятно текущие рецидивы. При­близительно у 3% нелеченных пациентов микроор­ганизмы выявляют в кале более года (хроническое носительство). У ряда носителей не удается получить каких-либо анамнестических сведений о перенесен­ном заболевании. Большинство хронических но­сителей — престарелые женщины с заболеваниями желчных путей. Данные, полученные в длительных наблюдениях свидетельствуют, что у хронических носителей S. typhi вероятность заболевания раком желчевыводящих путей выше, чем в популяции. ДД с паратифами А (редок), В и С (крайне редок) строит­ся на их более легком течении и, в основном, на бак­териологических исследованиях.

Шигеллез отличается колитическим синдромом, в кале определяют слизь и кровь.

Род Shigella подразделяют на 4 большие подгруп­пы: А, В, С и D. Распространены по всему миру. 10–12% всех случаев инфекционной диареи обус­ловлены именно шигеллами. Шигеллы проникают в слизистую оболочку нижних отделов тонкого кишеч­ника, вызывая секрецию слизи, гиперемию, лейко­цитарную инфильтрацию, отек и, достаточно часто, поверхностные язвы слизистой оболочки. Водянис­тая диарея при шигеллезе может быть обусловлена энтеротоксином, который вызывает избыточную секрецию в тонком кишечнике. Эпидемии возника­ют в популяциях с плохими санитарными условия­ми. Шигеллез нередко возникает у детей младшего возраста, живущих в эндемичных очагах. Летальный исход при отсутствии лечения у детей возможен в первые 12 дней. У взрослых шигеллез протекает зна­чительно легче. После 1–4-дневного инкубацион­ного периода заболевание может начаться с диареи, тенезмы не выражены или вообще отсутствуют. За­тем присоединяется схваткообразная боль в животе, тенезмы, появляются слизь и кровь в кале. При тя­желых тенезмах возможен пролапс прямой кишки и недержание кала. Возможны такие осложнения, как токсический неврит, артрит, миокардит, очень ред­ко — перфорация кишечника.

Диагноз «шигеллез» (бациллярная дизентерия) при наиболее частом современном варианте — во­дянистой диарее — клинически требует дифферен­циации с другими бактериальными, вирусными или протозойными инфекциями. При проктоскопии слизистая оболочка диффузно гиперемирована, с большим количеством мелких язв. Мазок, взятый с поверхности язвы, необходимо тут же подвергнуть микроскопии (простейшая окраска — метилено­вым синим) и посеять для культуральных исследо­ваний. В мазке под микроскопом удается выявить буквально слои лейкоцитов, что отличает шигеллез от амебиаза (амебы разрушают лейкоциты). Бакте­рии в мазке не имеют специфических характерис­тик. У пациентов с острыми формами бациллярной дизентерии ДД следует проводить с инфекциями, вызванными инвазивными формами Escherichia coli, Salmonella, Yersinia, Campylobacter, амебами, ви­русами.

Вибрион холеры за счет энтеротоксина через 2–5 дней после инфицирования вызывает повыше­ние температуры тела. Диарея вначале с кашицеоб­разным коричневым стулом, затем водянистым, в тяжелых случаях по типу «рисового отвара». Объем испражнений может достигать 10 л/сут, что вызыва­ет развитие ацидоза с тошнотой и рвотой, судорог. Обезвоживание в сочетании с артериальной гипо­тензией обусловливает развитие острой почечной недостаточности по внепочечному механизму. Диа­гноз устанавливают с учетом данных микроскопи­ческих и культуральных исследований.

Campylobacter jejuni, coli — подвижные изогнутые микроаэрофильные грамотрицательные бациллы, передаются через инфицированные жидкости, пищу и от животных. Вызывают развитие острого гастро­энтерита с повышением температуры тела, диареей, схваткообразной болью в животе, тошнотой и рво­той. В испражнениях — слизь, прожилки крови, гра­нулоциты. Через 2–4 дня в 80% случаев наступает выздоровление, у остальных пациентов заболевание затягивается до 2 нед. У пациентов с HLA В-27 воз­можно развитие реактивного артрита. Более редкие осложнения — менингит, эндокардит, холецистит. Отмечена корреляция между летними подъемами заболеваемостью диареей, обусловленной С. jejuni, и последующим заболеванием синдромом Гийена — Барре. Helicobacter (Campylobacter) pylori считается доказанной причиной развития гастрита и пептичес­кой язвы двенадцатиперстной кишки.

Псевдотуберкулез и иерсиниоз (вызванные Yersinia pseudotuberculosa, entero colitica) — антропозоонозы (телята, свиньи, кошки, собаки). Животные-носи­тели, как правило, клинически здоровы. Манифес­тируют преимущественно у детей и подростков с лихорадки, аппендицитоподобной боли, лимфаденопатии, кожной сыпи, лейкоцитоза (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка; псевдотуберкулез). До ¹/₃ больных переносят олиго- или полиартрит, узловатую эритему. Диагноз основывают на резуль­татах культуральных (кровь, кал) и серологических исследований. У алкоголиков, пациентов с иммуно­дефицитными состояниями, при сахарном диабете и болезнях печени возможен септический вариант течения.

Дифтерия — острое контагиозное заболевание, вызванное Corynebacterium diphtheriae, характеризую­щееся образованием фибринозных псевдомембран (обычно на слизистой оболочке дыхательного трак­та) и вторичным токсическим поражением миокар­да и нервной системы. Единственным резервуаром инфекции является человек. Заболевание может возникнуть даже у иммунизированных. Особенно тя­желые формы оно принимает у непривитых или при­витых неэффективно. Контагиозность у нелеченных пациентов сохраняется не более 2 нед. При лечении антибиотиками (антибиотики включаются только с целью сократить срок персистенции коринебактерий и уменьшить тем самым срок токсинемии; специ­фическое лечение — только антитоксин) контагиозность пациента сохраняется не более 4 дней. Но слу­чаи хронического носительства формируются после лечения антибиотиками. С. diphtheriae (в зависимости от степени токсигенности подразделяется на 3 вида) вследствие выделения палочкой-возбудителем ци­тотоксина вызывает повышение температуры тела, интоксикацию, местный лимфаденит и отек тканей, воспаление миндалин, трахеи или слизистой оболоч­ки полости носа, глаз с образованием грязно-серых налетов. Вначале они снимаются, но быстро становят­ся плотными, отделясь с трудом, что сопровождается кровотечением. В отдаленный период могут развить­ся паралич, миокардит, нефрит. Примечательно, что заболевание вызывают штаммы, продуцирующие эк­зотоксин. Нетоксигенные штаммы способны вызвать «симптоматическую дифтерию» (например ангину), но их клиническое значение невелико. Способность к токсинообразованию передается от бактерии к бакте­рии вирусом (фагом). ДД проводят с инфекционным мононуклеозом, ангиной Симановского — Плаута — Венсана, кандидозным стоматитом.

Листериоз. Listeria monocytigenes, L. ivanovii вызы­вают заболевание у людей, а также диких и домаш­них животных. Заболеваемость составляет в среднем 8–9 случаев на 1 млн человек в год. Пик заболевае­мости — июль–август. Заражение происходит обычно при употреблении контаминированных про­дуктов и сырых овощей (листерии способны сохра­няться и размножаться в холодильнике), при забое скота. Дети инфицируются от больной матери внут­риутробно или во время родов, особенно при преж­девременных родах, которые могут быть спровоци­рованы листериозом. У новорожденных листериоз протекает как гранулематозный сепсис, менингит с возможным внутриутробным заражением. У взрос­лых— часто под видом ангины, хотя возможны и септикопиемические формы с развитием абсцессов мозга. К группе риска в плане заболеваемости лис­териозом относятся лица старческого возраста и пациенты с сахарным диабетом, циррозом печени, опухолями, после трансплантации органов. Заболе­вание протекает как сепсис или менингит (20% всех больных), начинается остро с потрясающего озно­ба, развития пневмонии, появления кожной сыпи. Возбудитель может быть выделен из крови, ликвора, биоптатов печени и селезенки.

Сибирская язва (вызывается Bacillus anthracis) — высоко контагиозное заболевание животных, преж­де всего жвачных, передающееся человеку при контактах с животными или с продуктами животноводства. Будучи антропозоонозной инфекцией, чаще развивается у пастухов, переработчиков шкур, кож и шерсти, охотников. Путь передачи инфекции контактный, ингаляционный, пищевой (споры). В 95% развивается кожная, реже (4,5%) — легочная, крайне редко — кишечная форма заболевания. Зара­жение сибирской язвой происходит при нарушении целостности первого естественного барьера — кожи или слизистой оболочки. Ингалированные споры способны вызвать легочную форму заболевания (крайне тяжелую, часто с фатальным исходом) толь­ко при наличии одновременно у человека острого респираторного вирусного заболевания. Еще более необычная кишечная форма может развиться при употреблении контаминированного мяса, но только при условии «бреши» в слизистой оболочке глотки или кишечника, через которую палочка может про­никнуть в стенку кишки.

Кожная форма начинается с безболезненной зудящей красно-коричневой папулы. Она увеличи­вается, появляется ободок коричневатой эритемы и желатинозного отека. Папула в центре изъязвляется с появлением черного кратера и серозно-кровянис­того отделяемого. Регионарные ЛУ увеличивают­ся, появляются миалгия, лихорадка, головная боль, тошнота, рвота.

Легочная форма сибирской язвы начинается с гриппоподобных симптомов. Температура тела повышается день ото дня, и через несколько дней развивается тяжелый респираторный дистресс-синдром: цианоз, шок и кома, отек легких, выпотной плеврит, геморрагический некротический лимфа­денит средостения. Не исключены геморрагический менингоэнцефалит и/или присоединение кишечной формы сибирской язвы.

В желудочно-кишечном тракте токсин микроор­ганизма обусловливает развитие геморрагического некроза, восходящего по лимфатическим сосудам до ЛУ брыжейки. Прорыв этого барьера обусловливает септицемию и летальный токсикоз. Возбудитель мо­жет быть высеян из карбункула и из крови.

Газовую гангрену вызывают многие формы клостридий. Предрасполагают к развитию заболевания множественные, особенно разможженные обшир­ные ранения мягких тканей, открытые переломы. Типичны выраженная интоксикация с быстро раз­вивающейся гнилостной гангреной, ткани бледные, напряжены, сочатся дурно пахнущей жидкостью, при пальпации — типичная крепитация. У больных с лимфомой, лейкозом, раком толстого кишечника клостридиальная септикопиемия развивается без предшествующих травм и может иметь молниенос­ное злокачественное течение. Бактериологический диагноз основывается на изучении окрашенных по Граму препаратов, поскольку культуральные методы занимают много времени. Анаэробы редко являются причиной инфекционного эндокардита, инфекции мочевых путей, гнойного артрита.

Псевдомембранозный колит, развивающийся как осложение антибиотикотерапии, обусловлен токсином, выделяемым Cl. difficile, персистирующей на фоне аллергического повреждения стенки кишеч­ника антибиотиком и деконтаминации нормальной микрофлоры. Возможно подтверждение выделения токсина в испражнениях.

Clostridium tetani — возбудитель столбняка. Рас­пространен в почве, пыли, особенно — в конском навозе. Место проникновения в организм — загряз­ненные раны. Анаэроб. Образует нейротоксин. Инкубационный период — 3–14 дней. Проявляется вна­чале болезненными тоническими судорогами мышц, локализованными в области инокуляции инфекции или лицевых мышц. Затем судороги приобретают ге­нерализованный характер на фоне сохраненного со­знания. Судороги провоцируются прикосновением или любой иной стимуляцией. Тризм надо отличать от напряжения мышц при перитонзиллярных или ретрофарингеальных абсцессах. Тетанусоподобное напряжение мышц может возникать при передози­ровке фенотиазинов.

Clostridium botulinum (типы А, В, С, D, Е, F, G) вызывает тяжелое инфекционное заболевание за счет выделения токсина (наряду с Сl. botulinum, клостридиальный токсин могут синтезировать и некото­рые другие представители клостридий). Патологию у человека вызывают в основном типы А, В, Е, F. Типы С и D обусловливают заболевания преимущес­твенно у животных. Тип G впервые выявлен в 1969 г. в Аргентине. За истекшее время зарегистрированы лишь единичные случаи заболевания этим типом ботулизма. Эпидемиология ботулизма своеобразна и не укладывается в классические представления об эпидемиологии инфекционных заболеваний. Мик­роб является сапрофитом кишечника животных и человека. Но желудочно-кишечный тракт и ткани живого организма не являются оптимальной средой для размножения палочки ботулизма и токсинообразования. Инфекционный характер заболевания про­является лишь в случаях ботулизма у грудных детей и в тех редких случаях ботулизма у взрослых, когда инкубационный период превышает 4–5 сут. Про­цесс размножения и токсинообразования достигает максимума в трупном материале. Отсюда понятна биологическая оправданность высокой токсичности ботулинистического яда, итогом действия которо­го становится смерть макроорганизма и подготовка этим оптимальной среды для дальнейшего размно­жения Cl. botulinum.

Сама палочка очень неустойчива, но споры вы­носливы. После попадания в почву длительно сохра­няется. С инфицированными частицами почвы мик­роб попадает в воду и пищу. В анаэробных условиях размножается, образуя устойчивый токсин. Боль­шинство случаев заражения связано с употреблением домашних консервов (в России 68% всех случаев заболевания приходится на последствия употребле­ния грибов домашнего консервирования), заражен­ной рыбы, мяса. Инкубационный период — от 2 ч до 10 сут. Заболевание начинается внезапно с боли в животе. Симптомы гастроэнтерита не типичны, рвота и диарея прекращаются тут же, как только становятся значимыми поражения других систем. Больных беспокоит головная боль, общая слабость, затем присоединяются офтальмонейроплегические симптомы, расстройства речи и глотания. Брадикар­дия, значимая в дебюте болезни, сменяется тахикар­дией, расширением границ сердца. Температура тела чаще понижена. Летальность — 8,1–5,6%. В отличие от поражения ядовитыми грибами нет расстройств психики и обильной саливации.

Классификации ботулизма по ведущим синд­ромам (офтальмологическая форма, диспепсически-паралитическая и т. д.) не имеют никакого практичес­кого значения. Оправдана классификация болезни по степени тяжести. Легкая форма характеризуется ма­лой выраженностью симптомов. Жизненная емкость легких — 45 см³/кг массы тела и выше (норма 60–70 см³/кг и более). Средняя степень тяжести болез­ни — неврологическая симптоматика выражена, нет острой дыхательной недостаточности, нет нарушения глотания. Жизненная емкость легких — 30–45 см³/кг. Тяжелая степень — максимальная выраженность всех симптомов. Жизненная емкость легких 30 см³/кг. В условиях практической деятельности определить жизненную емкость легких возможно далеко не всег­да или даже не везде. Поэтому единственно реальным критерием тяжелого течения ботулизма является на­рушение глотания. Любое нарушение глотания слу­жит основанием для установления диагноза «ботулизм тяжелой степени течения» и требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

В целом в пользу диагноза «анаэробная инфекция» свидетельствуют: инфекционный процесс вблизи слизистой оболочки, на которых обычно персисти­рует анаэробная флора; ишемия; опухоли; прони­кающие ранения; инородные тела; разрывы внут­ренних органов; газовая гангрена кожи, подкожных тканей, мышц; гнилостный запах; наличие газа в тканях; септический тромбофлебит; низкая эффек­тивность антибиотикотерапии препаратами, не ока­зывающими действия на анаэробов. Особенностью анаэробной инфекции является сочетание микро­флоры (клостридии, актиномиицеты, аэробы), что суммировано в табл. 7.2.1.

Таблица 7.2.1

Состояния, часто обусловленные смешанной анаэробной флорой (нередко с аэробами)

*Так, люди, желающие себе некоторых поблажек (освобождение от заключения, призыва в армию), вводят под кожу налет с зубов.

Бактероиды — анаэробные эпифиты полых ор­ганов человека. Септикопиемия исходит из толстого кишечника, а у женщин также из генитального трак­та. Перитонзиллярные абсцессы могут обусловить тромбоз яремных вен. Bacteroides melaninogenicus et fragilis вызывают развитие пневмонии, лимфаденита со стенозами бронхов, в 75% случаев в сочетании с аэробной флорой. Поддиафрагмальные инфекции (абсцесс печени, холецистит, дивертикулит, эн­дометрит, расхождение швов после вмешательств на толстом кишечнике) обусловлены ассоциацией Bacteroides fragilis и Enterobacteriaceae. Близко к бакте­роидам стоит Fusobacterium nucleatum, вызывающая в ассоциации с Borrelia Vincenti ангину Симановского — Плаута — Венсана.

Туляремию обусловливает Francisella tularensis. Пе­редается множеством животных (преимущественно грызунами) и клещами. Заболеваемость туляремией, по свидетельству В. И. Покровского, значительно выше зарегистрированной. По данным главного го­сударственного санитарного врача РФ Г. Г. Онищен­ко (постановление № 33 от 20.12.2005 г.) ежегодно в России регистрировали 50–60 случаев туляремии. Однако в 2004 г. заболеваемость повысилась в 3 раза, зарегистрировано 123 случая туляремии. В 2005 г. за 10 мес заболеваемость продолжала нарастать, по­высившись по сравнению с аналогичным периодом 2004 г. в 8,3 раза: заболели 831 человек, в том числе 109 детей в возрасте до 14 лет. Входные ворота ин­фекции — кожа, слизистая оболочка, пищеваритель­ный и респираторный тракты. Протекает с высокой лихорадкой. На коже в месте инокуляции возбу­дителя появляется красная папула, позднее некро­тизирующаяся с образованием глубокой язвы. Выра­жен регионарный лимфаденит. Возможно развитие атипичной пневмонии. Диагноз подтверждается бактериологически и серологически.

Типы туляремии представлены в табл. 7.2.2.

Таблица 7.2.2

Варианты туляремии

*Fracisella tularensis — мелкая неподвижная плеоморфная аэроб­ная бацилла, не образующая спор. Тип А, наиболее вирулентный для человека серотип, выявляют у крыс. Тип В обычно вызывает средней степени тяжести язвенно-нодулярные поражения. Выяв­ляют в воде и у водяных животных.

Чума (вызывает Yersinia pestis) — высококонта­гиозное заболевание. Человек заражается при уку­се инфицированными блохами или при контакте с зараженными грызунами. Очагами чумы в России является Астраханская область, Северный Кавказ и некоторые другие регионы. Бубонная чума характе­ризуется развитием болезненного абсцедирующего лимфаденита. Место вхождения инфекции соответ­ствует укусу насекомого, чаще это паховая область, затем подмышечная область и затылок. Заболевание протекает с высокой лихорадкой, делирием, шоком, возможно развитие абсцедирующей пневмонии (наи­более вероятна при воздушно-капельном пути зара­жения). Возбудитель может быть высеян из пунктата чумного бубона, мокроты, из крови.

Коклюш и паракоклюш (вызывает соответст­венно Bordetella pertussis et parapertussis) — высоко контагиозные инфекционные заболевания бакте­риальной этиологии, клинически неотличимые друг от друга протекают в несколько стадий. I — катарральная — проявляется неспецифическими симпто­мами: умеренным повышением температуры тела, насморком, постепенно нарастающим сухим каш­лем, лейкоцитозом с лимфоцитозом. Во II стадии (длится 2–4 нед) кашель становится определяющим, приступообразным, с репризами, заканчивается рвотой, отхождением стекловидной мокроты. Меж­ду приступами кашля состояние больного страдает мало. Тяжелые формы могут обусловить наруше­ния венозного возврата крови за счет длительного и существенного повышения внутригрудного дав­ления при кашле, и развиваются кровоизлияния в конъюнктиву, казуистично описывают развитие эн­цефалопатии. ВIII стадии кашель постепенно стиха­ет, но дети контагиозны до 40-го дня. Коклюш при­водит к значительному ослаблению иммунитета. Как результат массовых вакцинаций в детском возрасте с развитием относительно нестойкого иммунитета, заболеваемость взрослых возросла.

Бруцеллез (вызывается Brucella melitensis, abortus, suis) передается человеку от инфицированных жи­вотных или с продуктами их жизнедеятельности. Очень редко передается от человека к человеку. Входные ворота инфекции — кожа, дыхательный и пищеварительный тракты. Инкубационный период длится 5–60 дней. Заболевание может начинаться остро или постепенно. Проявления болезни — повы­шение температуры тела различной выраженности, потрясающий озноб, слабость, потливость, головная боль, артралгия, лимфаденопатия, у 10–15% боль­ных — спленомегалия, уменьшение массы тела. До­статочно редко развивается гепатоспленомегалия, артрит, спондилит. В острый лихорадочный период возможен высев возбудителя из крови и костного мозга. Определение специфического IgG оправдано при хроническом течении заболевания.

Гемофильная инфекция. Род Haemophilus — мелкие неподвижные аэробные и факультативно анаэроб­ные грамотрицательные палочки или коккобациллы, которым для роста необходимы специфические факторы X (гематин) и V (никотинамид-динуклеотид фосфат).

Н. influenzae — достаточно частая этиологическая причина менингита, сепсиса, гнойного артрита, тра­хеобронхита, пневмонии, среднего отита, синусита, конъюнктивита, эпиглоттита у детей. Большинство Н. influenzae, вызывающих серьезные заболевания у детей, относятся к инкапсулированному штамму b. У взрослых возможны те же заболевания, но значи­тельно реже. Н. influenzae серотипа Aegypticus спо­собна вызвать слизисто-гнойный конъюнктивит или бразильскую пурпурную лихорадку.

Другие типы Haemophilus вызывают респи­раторные заболевания или, реже, эндокардит, Н. parainfluenzae et Н. aphrophilus изредка являются этиологическими факторами бактериемии, эндо­кардита или абсцесса мозга. Н. ducreyi обусловливает такое венерическое заболевание, как шанкроид.

Сифилис (возбудитель Treponema pallidum) прак­тически всегда передается половым путем. Заболевае­мость им выросла по России у взрослых за 4 года в 15,8 раза, а среди детей — в 21, причем 65,6% из них заразились половым путем. Приблизительно через 3 нед после инфицирования развивается первич­ный аффект (I стадия) — плотная безболезненная язвочка на месте инокуляции возбудителя с регио­нарным лимфаденитом. Заживление язвы без сана­ции организма происходит самостоятельно. Через 8 нед развивается вторичный сифилис (II стадия). Незначительное преходящее повышение темпе­ратуры тела, головная боль, общее недомогание, артралгия сопровождают бактеремию. Развива­ются макуло-папулезные высыпания, в том числе на ладонях и подошвах, генерализованная лимфаденопатия, гнездная алопеция и сифилитическая лейкодерма. На влажных местах развиваются кон­диломы, в которых содержится большое количество бледных трепонем. В 30–50% сифилис может после этой фазы самостоятельно излечиваться, неспеци­фические тесты и специфический тест с 19S-IgM становятся отрицательными. В остальных случаях развивается латентный сифилис. Этот период, бу­дучи эпидемиологически значимым, может длиться до 20 лет, после чего развивается третичный сифи­лис (III стадия). Любые сопутствующие инфекции, тем более специфическая суперинфекция, гипови­таминозы, травмы ускоряют переход заболевания в III стадию. При сопутствующем СПИДе весь путь от заражения до III стадии занимает всего несколь­ко месяцев.

Третичный сифилис характеризуется образова­нием в любых органах гумм (гранулематозных опу­холей). Возможно развитие миокардита, мезоаортита, нейросифилиса. Последний может протекать по типу менингоэнцефалита и цероброваскулита, спин­ной сухотки (атаксия, отсутствие реакции зрачков на свет), прогрессирующего паралича (изменение лич­ности, нарушение речи, эпилептические припадки).

Врожденный сифилис выявляют при транспла­центарной передаче возбудителя от больной матери плоду, что возможно только после 5-го месяца бере­менности.

Для бактериоскопического исследования возбу­дитель может быть получен из отделяемого первич­ного аффекта, во вторичный период — из дефектов слизистой оболочки, пунктата ЛУ. Трепонема нахо­дится и в розеолах, но в очень небольшом количест­ве, что затрудняет ее выделение. Методом выбора остается микроскопия в темном поле. Возбудители сифилиса отличаются от сапрофитных трепонем, обитающих в норме в генитальном тракте и в полос­ти рта, большим количеством изгибов и качатель- ными движениями. Более надежная идентификация достигается реакцией связывания флюоресцирую­щих антител на трепонеме.

Серологические реакции подразделяются на неспецифические и специфические. Неспецифи­ческие тесты основаны на фиксации реагинов, которые не связаны или частично обусловлены на­личием бледной трепонемы. Например, они могут быть выявлены как умеренно позитивные при СКВ, васкулите, опухолях и даже в период беременнос­ти. Поэтому их целесообразно применять для динамического контроля, но не для первоначальной диагностики. К неспецифическим тестам относят реакцию Вассермана, кардиолипиновый тест и дру­гие. Они появляются только на 5-й неделе после заражения, через 1 год после адекватного лечения становятся отрицательными. Но могут становить­ся ортицательными и при латентном сифилисе без предшествующего лечения, или длительное время и после полноценного лечения оставаться поло­жительными в низком титре. В целом же их титры достаточно хорошо коррелируют с активностью заболевания. Специфические тесты основаны на реакции с клеточными структурами бледной тре­понемы. Высоко специфичны реакции гемагглютинации бледной трепонемы, адсорбции на ней флюоресцирующих антител, реакция иммобили­зации трепонем. Они становятся положительными через 4–6 нед после заражения и выявляют анти­тела группы IgG. Эти пробы часто остаются поло­жительными даже после интенсивного лечения и сохраняются как положительные на всю оставшую­ся жизнь («сывороточный рубец»). В этом случае можно провести высокоспецифический тест с 19S-IgM-антителами. Он положительный с 3-й недели инфицирования и проникает к плоду через плацен­тарный барьер. Это делает его чрезвычайно важным для диагностики врожденного сифилиса.

Лайма болезнь передается клещами, заносящими в ранку при укусе Borrelia burgdorferi. Заболевание начинается с хронической мигрирующей эритемы. Несколькими неделями или даже месяцами позже развиваются такие неврологические поражения, как менингоэнцефалит. В ликворе — плейотропный лимфоцитоз. Позднее присоединяются моно- и по­лиартрит, нарушения ритма сердца и миоперикардит. В течение ближайших месяцев или лет может сформироваться хронический артрит. Установление диагноза облегчается, если заболевание возникло в эндемической местности, в противном случае недо­статочная надежность иммунологических методов может сделать его сложным.

Лептоспироз (инфекционная или спирохетозная желтуха) — заболевание с высокой лихорадкой, пе­редающиеся непосредственно и бесконтактно мно­гими грызунами, дикими и домашними животными. Инфекция может возникать не зависимо от возрас­та. В 76–80% всех случаев заболевшие — мужчины. В развитых странах болезнь из эндемичной сельско­хозяйственной превратилась в «болезнь отдыха (рек­реационную)»: большинство пациентов заразились во время плавания в контаминированных бассейнах и прудах. Другой значимый источник инфекции в городах — собаки и крысы (так, в Москве по при­мерным расчетам приходится по 1 крысе на каждого жителя). Доказанных случаев заболевания в США — 40–100/год (Beers М., Berkow R. (Ed.), 1999). Но все эти сообщения поступили из развитых индустриаль­ных регионов. Поэтому есть все основания говорить, что поскольку яркие клинические признаки могут быть не выражены или стушевываются антибиоти­ками, а выделение лептоспир или серологическая диагностика в широкой практике, тем более, в так называемой глубинке, явно не рутинные методи­ки, истинная заболеваемость лептоспирозом выше заявленной. Сезонное повышение заболеваемости определяется поздним летом и осенью. Лептоспироз протекает в две фазы. Инкубационный период — 7–12 дней. В первую фазу развивается лептоспиремия. Проявляется высокой лихорадкой, потрясающим ознобом, головной болью, конъюнктивитом, эпис­клеритом, экзантемой, АГ, относительной бради­кардией, менингизмом, болью в икроножных мыш­цах, реже — в других группах мышц. Через 4–7 дней температура тела нормализуется, после короткого безлихорадочного периода болезнь переходит во вторую фазу: органных проявлений. Вновь повы­шается температура тела, появляются желтушность, геморрагический диатез, признаки нефрита, менин­гит, иридоциклит. В первую фазу диагноз может быть подтвержден выделением лептоспир из кро­ви, ликвора и мочи, во вторую — реакцией микро­агглютинации.

Болезнь укуса крыс. Заболевают около 10% всех укушенных крысами, мышами, куницами, ласка­ми, горностаями и другими грызунами. Возбудители (Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis) обитают в ротоглотке здоровых грызунов. Возможно заражение через непастеризованное молоко, контаминированное указанными возбудителями. То есть не исклю­чены микробиологически подтвержденные случаи заболевания без указаний на укус крысы в анамнезе. Подвержены риску заболевания живущие скученно малоимущие горожане, персонал биомедицинских лабораторий и вивариев. В качестве этиологического фактора чаще выявляют плеоморфные грамнегативные стрептобациллы.

При стрептобациллярной форме первичная ранка быстро заживает, но после инкубационного периода длительностью 1–22 дня (в среднем менее 10 дней) развиваются озноб, лихорадка, тошнота, головная боль, боль в спине, суставах. Через 3 дня на ладонях и подошвах появляется кореподобная сыпь. Полиартралгия и симметричные артриты больших суста­вов сохраняются от 1 нед до 1 мес. Бактериальный эндокардит или абсцесс мозга развиваются редко. У некоторых больных появляются инфицированные выпоты в перикард или инфицирование амниоти­ческой жидкости. Установление диагноза основыва­ется на посевах крови или синовиальной жидкости. Определяемые титры агглютининов появляются на 2–3-й неделе и диагностически значимы только при их нарастании.

При спирохетозной форме болезни укуса крыс (болезнь Содоку) ранка заживает также быстро, ин­кубационный период составляет 4–28 дней (обычно более 10 дней). Заболевание начинается остро с вос­паления со стороны укуса, лимфаденита, высокой лихорадки. Сыпь розеолезная, уртикарная, но выра­жена меньше, чем при стрептобациллярной форме. Точно так же проявляется и артрит. Лейкоцитоз со­ставляет от 5000 до 30 000/мкл. У нелеченных или не­эффективно леченных больных 2–4-дневные циклы лихорадки длятся 4–8 нед, крайне редко — больше 1 года. При адекватной терапии симптоматика исче­зает за 2 нед.

Клинически болезнь укуса крыс может напоми­нать менингококкцемию, малярию, боррелиоз, ин­фекцию вирусом Коксаки В, лихорадку скалистых гор.

Диагноз основывается на выявлении Spirillum minus в мазках крови или в тканях ЛУ, при изучении в темном поле крови инокулированной мыши.

Легионеллез — системное заболевание бактериаль­ной этиологии, вызываемое Legionella pneumophilla, с преимущественным поражением легких. Передает­ся воздушным путем (болезнь кондиционеров). Че­рез 2–10 дней инкубационного периода появляются гриппоподобные симптомы, позднее температура тела повышается до 39–39,8 °C; возникают сухой ка­шель, боль в грудной клетке и желудочно-кишечные расстройства. Могут возникать нарушения сознания и острая дыхательная недостаточность. Летальность составляет 15% и более. Рентгенологически в легких выявляются множественные очаги с тенденцией к слиянию. В анализе крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. В результате пора­жения почек выявляют протеинурию, микрогемату­рию. Возможно культуральное выделение возбудите­ля, применение серологических методов оправдано только после 3–6-й недели после начала болезни, то есть результаты имеют более эпидемиологическое, чем прикладное клиническое значение.

Риккетсиозы (Ricketsia provaceca, mooseri; Coxiella burnetii). Риккетсиозы подразделяют на 4 большие группы:

• Тиф. Тиф сыпной (эпидемический); болезнь Брилла — Цинссера; эндемический (блошиный, малайский городской) тиф; лихорадка цуцугамуши (тропический клещевой тиф, кустарниковый тиф).
• Пятнистая лихорадка. Лихорадка скалистых гор; восточный клещевой риккетсиоз; везикуляр­ный риккетсиоз, или риккетсиальная оспа (описана в России, Корее, Африке, США).
• Q-лихорадка; окопная лихорадка.
• Эрлихиоз. Вызывается эрлихией (Ehrlichia chaffensis, canis, muris) мелкой облигатной риккетсиоподобной внутриклеточной бактерией, выглядя­щей как маленькие цитоплазматические включения в лимфоцитах и нейтрофильных гранулоцитах. Пе­редается человеку через укусы клещей, иногда через контакт с собаками — носителями клещей.

В России зарегистрированы первые, пусть еди­ничные, но вспышки сыпного тифа, передаваемо­го вшами. Сохраняется циркуляция риккетсий, а при наличии 3,5 млн человек — носителей вшей — вспышка инфекции остается вопросом времени. По данным Департамента здравоохранения Москвы в 2005 г. на педикулез и чесотку приходится 55,38% всей инфекционной заболеваемости (без гриппа и ОРВИ). Сыпной тиф протекает со стремительным повышением температуры тела до 40 °C, жестокой головной болью, артралгией. С 4-го дня — полиморф­ная макулезная сыпь с геморрагическим компонен­том, распространяющаяся с боковых поверхностей грудной клетки. Присоединяются конъюнктивит, гиперемия лица, гепатоспленомегалия, сомноленция, апатия, нарушения слуха, речи и зрения. При­чина смерти — шок.

Течение эндемического или блошиного тифа бо­лее благоприятное. Диагноз может быть подтверж­ден реакцией Вейля — Феликса (перекрестная аг­глютинация с гаптеном протея штамма ОХ-19). Оба этих риккетсиоза передаются вшами, что особенно значимо в периоды социальных потрясений и мас­совой миграции населения.

Coxiella burneti вызывает Q-лихорадку, мани­фестирующую высокой лихорадкой и симптомами пневмонии, головной болью и тяжелого общего со­стояния. Типичная для риккетсиозов сыпь отсутствует. Могут присоединиться гепатит (¹/₃ пациентов с тяжелыми формами Q-лихорадки) и эндокардит.

У некоторых туристов, вернувшихся из Среди­земноморского региона, регистрируют редкую фор­му риккетсиоза, передающегося при укусе собачьего клеща (марсельская лихорадка). Клинически про­является лихорадкой, макуло-папулезной сыпью, общим недомоганием. Заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.

Персистенцию риккетсий считают также причи­ной аортита с исходом в аневризму аорты.

ДД риккетсиозов и других острых инфекционных заболеваний очень затруднена в первые несколько дней заболевания до появления сыпи. Помогают сведения о характере жизни и занятиях пациента, выявление вшей, блох, клещей или следов их укусов, анамнестические указания на пребывание в энде­мичных по риккетсиозу областях. Каждый тяже­ло больной с необъяснимой лихорадкой, головной болью, спутанным сознанием должен быть обследо­ван и на наиболее серьезные варианты риккетсиозов вне зависимости от наличия или отсутствия сведе­ний об укусах кровососущими насекомыми.

По тяжести заболевания и неотложности вмеша­тельства на первом месте при ДД стоит менингококцемия.

При менингококцемии сыпь может быть розеолезной, фестончатой, макулярной, макуло-папулез­ной или петехиальной при подостром течении или сливной петехиальной, экхимотической при фуль­минантной форме. Менингококковая сыпь разви­вается очень быстро при остром течении, экхимозы появляются обычно в местах давления. Риккетсиоз­ная сыпь появляется, как правило, на 4-й день лихо­радки, петехии появляются еще позже.

Следует помнить и о других бактериальных и вирусных инфекциях, протекающих с лихорадкой и высыпаниями (см. соответствующие разделы).

Серологические тесты, изоляция и идентифи­кация риккетсии из крови, кожи и других тканей, иммунофлюоресценция помогает установить пра­вильный диагноз. Для достоверности серологичес­кие исследования следует проводить не менее чем в 3 пробах, взятых на 1; 2; 4–6-й неделе заболевания. Риккетсии пятнистых лихорадок и тифов имеют два типа антигена в реакции связывания комплемента: растворимая фракция соответствует представите­лям любой группы, другая — специфична. Антите­ла первичной инфекции выявляют в классе IgM. Комплементсвязывающие антитела появляются на 2–3-й неделе болезни и позже, а у леченных антибио­тиками — на 3–5-й день после болезни. При болезни Брилля — Цинссера антитела типа 7S появляются достаточно быстро, через несколько дней после начала болезни. Иммунологические пробы по определению класса иммуноглобинов (IgM; IgG), микроаглютинации, непрямой флюоресценции позволяют иден­тифицировать возбудителя. Идентифицируемые риккетсии можно выявить в коже и в других тканях пациентов на 4–10-й день болезни; иммунофлуоресцентные методики позволяют выявить их даже в тканях, фиксированных формалином. Для изоляции возбудителя необходимо взять кровь до начала антибиотикотерапии или ткани возможного переносчика и инокулировать их в желточный мешок куриного эмбриона или морской свинки.

В любом случае следует подчеркнуть, что нельзя задерживать лечение до завершения лабораторной диагностики и/или ДД.

Туберкулез. Еще Макиавелли сказал о туберку­лезе, что, в сущности, может быть перенесено на многие состояния. Он утверждал (I1 Principe, 1513), что «чахотку вначале легко излечить, но трудно распознать; с течением же времени, если ее сразу не раскрыли и не лечили, болезнь становится легко распознаваемой, но трудно излечимой». Наиболее частым возбудителем туберкулеза в наше время после уменьшения количества ветеринарно некон­тролируемых стад и снижения, соответственно, доли М. bovis, остается Mycobacterium tuberculosis. Микобактерия относится к облигатным аэробам, ее капсула требует наличия липидов во внешней сре­де. Поэтому наиболее удобным местом для ее пер­систенции являются легкие, где постоянно проис­ходит газообмен и где высока активность жирового обмена.

Заболеваемость туберкулезом (включая мигран­тов, в том числе бомжей) в Москве по итогам 2005 г. составляет 38,2 на 100 тыс. населения (по России — 83,1), распространенность — 94,3 на 100 тыс. населе­ния (по России — 218,3), смертность — 8,5 на 10 тыс. населения (по России — 21,3). Среди постоянных жителей Москвы указанные показатели (на 100 тыс. населения) существенно ниже: заболеваемость — 27,7, распространенность — 94,3, смертность — 5,2. Но относительно благополучные показатели заболе­ваемости, распространенности туберкулеза и смерт­ности от него по Москве не должны успокаивать. Несмотря на снижение общей заболеваемости, за­болеваемость детей в возрасте 0–2 года возросла на 28,8%. Заболеваемость детей в возрасте 3–6 лет воз­росла на 75,0%. Среди впервые выявленных больных туберкулезом — 43,9% подростков с распадом легоч­ной ткани. Доля больных туберкулезом , умерших в первый год наблюдения, составила 22%. Из всех умерших в первый год 69,9% умерли в первый месяц после выявления туберкулезом. Среди всех вскры­тий 22,5% туберкулеза диагностированы только при вскрытии.

Первый контакт с возбудителем обычно проис­ходит в детстве. Около 10% всех инфицированных заболевают клинически значимыми формами ту­беркулеза, из них ½ в течение ближайших полу­тора лет, остальные переносят туберкулез в более отдаленные сроки. Возникающее непосредствен­но после контакта заболевание, чаще с поражени­ем легких, носит название первичного аффекта. В большинстве случаев самопроизвольно излечива­ется, оставляя случайно выявляемые кальцинаты. Гематогенно из первичного очага микобактерии разносятся в другие органы, где по типу остаточной туберкулезной инфекции могут персистировать в течение десятилетий. Риск заболевания туберку­лезом таких людей в 64 раза выше чем в среднем в популяции. В том случае, если гематогенный за­нос инфекции достаточно массивен или развился на неблагоприятном фоне, регистрируют тяжелую картину гематогенно-диссеминированного тубер­кулеза. При общем тяжелом состоянии больного значительно повышается температура тела, лихо­радка становится интермиттирующей, появляет­ся проливной пот, головная боль, сухой кашель. В анализах крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ. Токсическая зернистость нейтрофильных грануло­цитов отсутствует. У ¹/₅ больных отмечают лимфоцитопению. На рентгенограммах по всем легочным полям множественные мелкие очажки. У ¹/₃ боль­ных удается выделить микобактерии туберкулеза из мочи и мокроты. Диагностика затрудняется тем, что рентгенологическая картина формируется позднее, чем клинически неблагоприятная динамика общего состояния больного.

Такое течение туберкулеза отмечают нечасто. Более распространены медленно развивающиеся формы.

О туберкулезе следует думать при наличии следую­щих признаков (Миллер Дж. Ф. У.):

• постепенное похудание, апатия на протяжении 2–3 мес, особенно в сочетании с кашлем и отделени­ем мокроты. У младших детей — прекращение при­бавки массы тела (кашель не характерен);
• внезапное повышение температуры тела (ли­хорадка становления), особенно в сочетании с узло­ватой эритемой или фликтенулезным конъюнкти­витом. Лихорадка становления может сохраняться до 3 нед;
• затрудненное хриплое дыхание, упорный ка­шель;
• внезапная лихорадка с плевральной болью и выпотом в плевру;
• вздутие живота и асцит;
• плотные и безболезненные образования в брюшной полости;
• прихрамывание и болезненная припухлость в области больших суставов;
• затруднение при сгибании и наклоне, ригид­ная болезненная спина, возможна ее деформация и опоясывающая боль;
• безболезненное увеличение периферических ЛУ, окруженных более мелкими ЛУ;
• любой абсцесс в периферических ЛУ, особен­но развившийся постепенно;
• подкожные абсцессы или язвы на коже, возни­кающие без видимых причин;
• безболезненная гематурия или стерильная пи­урия;
• внезапное и необъяснимое изменение настрое­ния, поведения, раздражительность, тошнота и рво­та, особенно в сочетании с лихорадкой;
• признаки объемного внутричерепного процес­са или диффузного энцефалита;
• длительно затянувшееся выздоровление после кори, коклюша, любой другой интеркурентной ин­фекции.

Флюорографическая диагностика касается толь­ко сравнительно поздних форм, применима в эпиде­миологически неблагополучных районах. Каждый вновь выявленный такими методиками случай ту­беркулеза обходится казне, по расчетам канадских экономистов, в 4400 дол. США. В 100 раз дешевле и, самое главное, на ранних этапах, туберкулез выявля­ют клиническими и лабораторными методами, в том числе с помощью реакции Манту.

Наряду с микобактерией туберкулеза имеется большая группа так называемых атипичных мико­бактерий, которые могут вызывать заболевание у ослабленных лиц (дети, ВИЧ-инфицированные, получавшие лечение цитостатиками и кортикосте­роидами). К предрасполагающим факторам отно­сятся также гастрэктомия, хронические неспеци­фические заболевания легких или состояние после уже перенесенного туберкулеза, сахарный диабет, алкоголизм, наркомания. В наших условиях наи­более распространены атипичные микобактерии мышиного, птичьего, рыбьего, амфибийного, канзасского типов. Они прежде всего поражают легкие, ЛУ (особенно у детей), реже кожу.

Лепра, или проказа (возбудитель — Mycobacterim leprae), болезнь Хансена — системное хроничес­кое заболевание. Передача от человека к человеку осуществляется аэрогенно, инкубационный срок варьирует от 1 года до 24 лет. Во всем мире лепрой болеют более 10 млн человек. Различают две формы (туберкулоидная и лепроматозная), между которы­ми существуют переходные формы. Туберкулоид­ная лепра протекает относительно благоприятно. Депигментированная и красная макулезная сыпь располагается асимметрично, чаще с одной сторо­ны, регионарные нервные стволы пальпируются как болезненные тяжи, определяются очаги сниженной поверхностной чувствительности. При лепроматозной лепре течение прогрессирующее. Наряду с пора­жением нервов отмечают интенсивное размножение микобактерий в коже, слизистой оболочке, ЛУ, ретикуло-эндотелиальной системе, печени, селезенке, гонадах. Кожа лица, уши, нос инфильтрированы, так что внешний вид больного напоминает морду льва (леонтиазис). В дальнейшем развивается изъ­язвление кожи и слизистой оболочки, распростра­няющееся впоследствии симметрично на туловище. В отделяемом язв выявляют множество кислото­устойчивых палочек. Диагноз лепры основывается на клинической картине, прежде всего на типичном поражении кожи и периферической нейропатии, и подтверждается данними биопсии. Биоптаты надо брать у основания лепрозных бугорков, хотя и внеш­не здоровая кожа может иметь характерные гистоло­гические признаки поражения. При лепроматозной лепре в биоптатах выявляют вакуолизированные макрофаги (пенистые клетки), небольшое количест­во лимфоцитов и бесчисленное множество кислото­устойчивых палочек, часто сгруппированных в шары или в стопочки («связка сигар»). Пенистые клетки и лимфоциты выявляют даже через годы после ис­чезновения бацилл. При туберкулоидной форме при исследовании выявляют гранулемы, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных клеток и гигантских клеток инородных тел Пирогова — Лангханса. Гра­нулемы тяготеют к нервным стволам. Поражение нервов отмечают и при саркоидозе кожи, однако клеточная инвазия нервов с дегенерацией аксонов и, тем более, участками казеозного некроза патогномонична для лепры.

Сывороточные IgM-антитела специфичны для гликолипида М. leprae. Антитела выявляют у всех больных с лепроматозной лепрой, но 30–35% боль­ных с туберкулоидной формой являются серонегативными. То есть диагностическая ценность IgM-антител ограничена. Их определение целесообразно прежде всего для контроля активности заболевания: при эффективной химиотерапии их уровень сни­жается, при обострении — повышается. Лепромин (инактивированые термически М. leprae) применяют для проведения кожных тестов (по аналогии с тубер­кулином). В диагностических целях препарат себя не оправдал, поскольку положительная реакция от­мечается прежде всего у больных с туберкулоидной формой и у части здоровых, а при лепроматозной лепре она отрицательная.

Актиномикоз (возбудители — Actinomyces israeli, naeslundis, Arachnia propionica) — достаточно редкое подострое инфекционное заболевание с образо­ванием подкожных доскообразных по плотности гранулем (в 90% случаев на шее) и последующим формированием свищей. Остальные 10% состав­ляют случаи легочной, илеоцекальной и гениталь­ной локализации. Вследствие распространения per continuitatem возможны мандибулит, перикардит, спондилит. Гематогенную диссеминацию отмечают очень редко, в этом случае поражаются почки, пе­чень, формируются абсцессы мозга. ДД проводят, прежде всего, с туберкулезом ЛУ и с лимфомами. При наличии свищевых ходов диагноз достаточно быстро подтверждается на основании выявления друз или актиномицетов. Почти всегда присоеди­няются стрепто- и стафиллококки, бактероиды или другая флора.

Нокардиоз — острое или хроническое, нередко диссеминированное гнойно-гранулематозное ин­фекционное заболевание, обусловленной аэробной грамположительной бациллой Nocardia asteroides, сапрофитом почвы. Человек обычно заражается ингаляционным путем, менее характерен пищевой путь. Возникает нечасто. Половина всех заболев­ших — мужчины. Поражает людей с недостаточностью иммунитета (лица старческого возраста, состояния после трансплантации органов, лечение кортикостероидами в высоких дозах, предшествую­щие заболевания легких, СПИД, лимфоретикулезы). Но более 50% всех заболевших не имеют ни одного предрасполагающего фактора. Пневмони­ческие очаги, как правило, некротизируются, что может привести к развитию эмпиемы плевры. Ноч­ная потливость, лихорадка, продуктивный кашель в совокупности с рентгенологической картиной заставляют думать о туберкулезе. Весьма вероят­ный гематогенный путь рассеивания инфекции приводит к вовлечению в процесс ЦНС. Измене­ния ликвора неспецифичны, нокардии из него не высеваются. В мокроте выявляют нежные кислото­устойчивые палочки.

Хламидиоз. Хламидии — неподвижные, обли­гатные внутриклеточные паразиты. Вначале их на основании множественных внутриклеточных цито­плазматических включений относили к вирусам, но сейчас они определены как бактерии по наличию ДНК и РНК, клеточной стенки по химическому составу аналогичной грамотрицательным бактери­ям. Ранее хламидиозы были известны практически только как трахома. В современных условиях хлами­диозы протекают с полиорганными проявлениями.

Chlamydia psittaci, выявлена у многих животных. Человек инфицируется при тесном контакте с пти­цами. Вызывает пситтакоз (орнитоз). Заболевание протекает как атипичная пневмония с высокой ли­хорадкой, тошнотой, спленомегалией, нарушения­ми сознания.

Chl. pneumoniae, рассматриваемая как серотип Chl. psittaci, может вызывать пневмонию, прежде всего у детей и лиц молодого возраста. Среди всех случаев пневмонии заболевание хламидийной этио­логии составляет по данным различных авторов от 6 до 19%. Клинически заболевание может быть не­отличимо от микоплазменной пневмонии. У детей в возрасте до 5 лет хламидийная пневмония считается редкой, хотя по другим статистикам она составляет 5–10%. Сезонных колебаний заболеваемости нет.

Сhl. pneumoniae выявлена в атероматозных бляш­ках. Доказана связь инфекции с повышенным рис­ком поражения коронарных артерий сердца.

Chl. trachomatis имеет 15 серотипов. Серотипы А, В, Ba, С обусловливают трахому и конъюнктивит, D-К — инфекции, передающиеся половым путем, L₁ и L₂ — венерическую лимфогранулему и L₃ — мыши­ный пневмонит.

В индустриально развитых странах с хорошим конт­ролем гонореи и сифилиса Chl. trachomatis — едва ли не самая частая причина инфекционных заболеваний, передающихся половым путем. Она вызывает негококковый уретрит, эпидидимит, цервицит, воспалитель­ные заболевания таза у женщин, синдром Рейтера, не­онатальные конъюнктивит и пневмонию как результат инфицирования в родовых путях матери.

Сhl. trachomatis выявлена у 20% взрослых пациен­тов с фарингитом.

Mycoplasma pneumoniae вызывает первичную атипичную пневмонию, hominis — пиелонефрит, сальпингит, эндометрит, особенно после абортов и родов. Ureaplasma urealyticum может вызвать неспецифический простатит, уретрит и эпидидимит. С ней же связывают и нарушения фертильности.

Вирусные инфекции

Вирусы — мельчайшие паразиты, размножение ко­торых полностью зависит от растительной, бактериаль­ной или животной клетки. Вирусы состоят из внешней оболочки (белок, иногда — липиды) и нуклеиновой кис­лоты (ДНК или РНК). Во многих случаях этот «нуклеи­новый сердечник» проникает в восприимчивую клетку и запускает инфекционный процесс. Размер вирусов колеблется от 0,02 до 0,3 мкм, что значительно ниже раз­решающей способности светового микроскопа. Вирусы идентифицируются биохимически и биофизически, по­добно другим паразитам они запускают иммунный от­вет хозяина. Человек инфицируется сотнями различных вирусов. Многие из них идентифицированы недавно и их клиническое значение недостаточно изучено. В ряде случаев вирусы инфицируют человека без появления каких-либо симптомов.

Вирусы могут первично инфицировать человека, передаваясь через дыхательную и пищеварительную системы. Эти вирусы распространены по всему миру. Их распространение сдерживается врожденной ре­зистентностью организма-хозяина, первичной им­мунизацией инфектом или вакциной, гигиеничес­кими, социальными и другими условиями.

Зоонозные вирусы свой биологический цикл со­вершают в основном в животных. Человек для них вторичный или дополнительный хозяин. Их распро­странение ограничивается зоной обитания основ­ного хозяина и/или переносчика (географические, природные условия).

Медленная вирусная инфекция характеризуется резко удлиненным инкубационным периодом с раз­витием хронических дегенеративных заболеваний (склерозирующий панэнцефалит после кори; про­грессирующий краснушный панэнцефалит; муль­тифокальная лейкоэнцефалопатия; болезнь Крейцфельда — Якоба — прионовая патология).

Ряд вирусов имеет онкогенные свойства. Чело­веческий Т-клеточный лимфотропный вирус типа 1 (ретровирус) считают ответственным за некоторые случаи лейкозов и лимфом. Вирус Эпштейна — Барр считают ответственным за развитие лимфом у реци­пиентов органов с иммунодефицитным состоянием, назофарингиальной карциномы, лимфомы Ходжки­на и лимфомы Беркитта.

Существует очень немного вирусных заболева­ний, диагноз которых устанавливается клинически и эпидемиологически. Это — корь, краснуха, ветря­ная оспа, эпидемический паротит, инфекционная эритема = пятая болезнь = инфекция парвовирусом В19, инфекционный мононуклеоз и некоторые другие. Практически все они относятся к так называе­мым детским инфекциям. В целом этиологическая и нозологическая диагностика вирусных инфекций затруднена и требует полимеразных, серологичес­ких, культуральных, патогистологических и других исследований.

Общими признаками вирусных заболеваний яв­ляются:

1. Отсутствие гнойного воспаления. Это проявля­ется нередкой лейкопенией, нормальным или нечас­то увеличенным количеством лейкоцитов без сдвига влево и токсической зернистости нейтрофильных гранулоцитов.
2. Многим вирусным заболеваниям присуща лимфоцитарная реакция, наиболее отчетливая при инфекционном мононуклеозе. Выраженный лимфоцитоз выявляют также при вирусных гепатитах, эпи­демическом паротите, краснухе, кори, цитомегалии.
3. В клинической картине преобладают такие неспецифические изменения, как разбитость, вя­лость, тошнота, артралгия. Эти изменения могут появляться задолго до манифестации основных симптомов.
4. Преимущественное поражение определен­ных органов при некоторых вирусных инфекциях (табл. 7.2.3). Так, лихорадочная реакция типична для вируса желтой лихорадка, энцефалита, грип­па А–С, кори, Марбурга — Эбола, ВИЧ-1 и -2, Эп­штейна — Барр, герпеса типа 6, парвовируса В19. Экзантема — характерное проявление вируса кори, Эбола, простого герпеса 1–2, опоясывающего ли­шая, герпеса типа 6, ветряной оспы и вакцинии, парвовируса В19. Диареей проявляется инфекция, вызванная вирусами Норфолк, ротавирусом. Менингоэнцефалит типичен для полиовируса, кар­диовируса, вируса энцефалита, парвовируса В19. Лимфаденопатия — типичный симптом инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр. Плеврит и кардит отмечают преимущественно при вирусной инфекции Коксаки В. Явления геморрагического диатеза могут быть при инфицировании вирусами желтой лихорадки, лихорадки Лаоса (аренавирусы), Ниара и Ханта (бунавирусы), но особенно типичны для вируса Эбола.
5. Определяющее значение в диагностике имеет серологическое исследование. Выделение вирусов — очень трудоемкая процедура, которая в практичес­ких целях применяется достаточно редко.

Таблица 7.2.3

Некоторые РНК-содержащие вирусы человека и вызываемые ими поражения

*LCM — лимфоцитарный менингит; А — прежде всего при Коксаки А; В — прежде всего при Коксаки В.

Среди вирусных заболеваний основное место по распространенности принадлежит, безусловно, инфекциям верхних дыхательных путей или так на­зываемым простудным заболеваниям. Это острая, обычно афебрильная вирусная инфекция респира­торного тракта с воспалением какого-то участка или всех воздухоносных путей, включая полость носа, придаточных пазух, глотки, гортани, иногда трахеи и бронхов. В 90% случаев причиной заболевания являются вирусные инфекции (пикорнавирусы, прежде всего риновирусы, ЕСНО-вирусы и виру­сы Коксаки), только 10% составляют микоплазмы и хламидии. 40–55% всех случаев инфекций верх­них дыхательных путей вызываются одним из более чем 100 серотипов риновирусов. В относительно замкнутом коллективе (школа, казарма) за взрыв заболеваемости ответственен один вирус. Риновирусная инфекция редко возникает в зимние месяцы, когда преобладают грипп и риносинцитиальный ви­рус. Пребывание на холоде само по себе, состояние верхних дыхательных путей (аденоиды, гиперплазия миндалин) не приводят к заболеванию вирусными инфекциями верхних дыхательных путей. Заболева­ние тяжелее переносят больные с ожирением, лица в состоянии стресса, с аллергическими назофарингитами, женщины в середине менструального цикла. Важным является наличие специфических нейтрализующих антител в сыворотке крови и в секретах, что свидетельствует о предшествующем контакте с этим или близким вирусом и относительной защите от инфекции.

Клинические симптомы неспецифичны. Через 24–72 ч инкубационного периода остро начинается «жжение» в носу или в глотке, быстро сменяющее­ся чиханием, ринореей, общим недомоганием. По­вышение температуры тела, особенно при инфици­ровании рино- и коронавирусами, не характерно. Рано развивается фарингит. Вероятность развития ларингита и бронхита варьирует в зависимости от резистентности макроорганизма и этиологического агента. Отделяемое из носа, водянистое и профузное в первые дни, становится слизистым и слизисто­гнойным. Последний вариант вовсе не обязательно указывает на бактериальную инфекцию. Кашель не слишком сильный и, как правило, проходит в бли­жайшие 2 нед. При ДД необходимо учитывать ал­лергические и вазомоторные риниты, бактериаль­ные синуситы. Бактериальное поражение верхних дыхательных путей, легких, других органов следует за вирусным, особенно высока такая вероятность у детей младшего возраста, лиц старческого возраста и пациентов с недостаточностью иммунитета.

Грипп — острое респираторное заболевание с частым последующим наслоением бактериальной инфекции (стрепто-, стафиллококков, пневмокок­ков и др.) вызывается вирусом гриппа (миксовирусом), передающимся воздушно-капельным путем. Типичные пандемии гриппа вызывает вирус грип­па А, эпидемии — тип А и В, эндемичные вспыш­ки — вирус В и С. Для вируса гриппа типично внед­рение в эпителиальные клетки слизистой оболочки с их некрозом и геморрагическим синдромом. Тя­жело протекающее заболевание начинается через 1–2 дня инкубационного периода с высокой упор­ной лихорадкой, озноба, интоксикации, головной и заглазничной боли, гиперестезии кожи, миалгии, артралгии. Кашель сухой, болезненный, со скудной вязкой слегка кровянистой мокротой. Больных бес­покоит загрудинная боль. Наиболее частое осложне­ние — бронхиолит, пневмония, менее частое — отит, мастоидит, редко — миокардит, перикардит, менингоэнцефалит.

Парагрипп. Возбудителями являются парамик­ровирусы типов 1, 2, 3 и 4, вызывающие респира­торные заболевания, тяжесть которых варьирует от банального недомогания — «простуды» до гриппо­подобных пневмоний. Парагрипп возникает в лю­бое время года. Подвержены в основном дети, у ко­торых эти вирусы, особенно типы 1 и 2, вызывают так называемый ложный круп. Взрослые оказыва­ются естественно иммунизированными, и течение заболевания у них более легкое.

Первый контакт с вирусами парагриппа типов 1 и 3 происходит в раннем детстве и в детстве в яслях, детских садах и школах. Особенно контагиозен ви­рус типа 3, поражающий детей первого года жизни. Тип 2 вызывает эпидемические вспышки в любых возрастных группах. Тип 4 имеет перекрестные ан­тигены с вирусом эпидемического паротита, инфек­ция этим типом вируса парагриппа протекает доста­точно мягко.

У детей парагрипп протекает как острое лихо­радочное респираторное заболевание. Клинически оно неразличимо от гриппа или других респиратор­ных заболеваний этой же возрастной группы. Инкубационный период в какой-то степени зависит от типа вируса: 24–28 ч для вирусов парагриппа 3 и 4–5 дней — для вируса парагриппа 1. Заболевание начинается с лихорадки и умеренного насморка. Об­щие симптомы зависят от выраженности лихорадки. В большинстве случаев температура не превыша­ет 38 °C, но может достигать и 40 °C. Гипертермия длится 2–3 дня, при поражении нижних дыхатель­ных путей — 1 нед и больше. Бронхит или вирусная пневмония с летучими инфильтратами развиваются во время или тут же после первого острого эпизода вирусного заболевания чаще у детей, реже — у взрос­лых, инфицированных вирусом типа 3.

Респираторно-синцитиальная вирусная инфек­ция— острое вирусное заболевание нижних дыха­тельных путей (в том числе бронхиолит и пневмо­ния) у детей грудного и дошкольного возраста).

Вирус содержит РНК, классифицируется как пневмовирус. Серологически выделяют подгруп­пы А и В. Напоминают вирусы гриппа и парагриппа. Респираторно-синцитиальный вирус — важнейшая причина заболевания нижних дыхательных путей с возможным летальным исходом. Многие случаи так называемого синдрома внезапной смерти у детей младшего возраста связывают именно с этим виру­сом. У подростков и взрослых респираторно-синци­тиальная инфекция протекает благоприятно, хотя и способна вызвать бронхопневмонии. Для пациентов старческого возраста и лиц с хроническими бронхо­легочными заболеваниями не менее опасна, чем для младенцев.

В возрасте 5 лет у 70% детей уже есть антитела к респираторно-синцитиальному вирусу, но инфек­ция может повторяться в любом возрасте. Низкий защитный эффект антител подтверждается тем, что у детей до 6-месячного возраста, несмотря на наличие антител в крови за счет трансплацентарной переда­чи, инфекция протекает очень тяжело, прежде все­го — при бронхопульмональной дисплазии.

Клиническая картина зависит от возраста, осо­бенностей вируса, преморбидного фона. У детей первого года жизни может появиться апноэ, опе­режая иные симптомы. Достаточно специфичными признаками вирусной респираторно-синцитиаль­ной инфекции является резкая одышка, кашель, бронхообструктивный синдром. Бронхиолиты и бронхопневмонии могут быть подтверждены рентгенологически. Количество лейкоцитов обычно не меняется. У детей старшего возраста и взрослых заболевание может протекать без повышения тем­пературы тела по типу вирусных инфекций верхних дыхательных путей, но и у них вирус может симули­ровать грипп и служить причиной 14–18% всех гос­питализаций по поводу обострений хронического бронхита.

Аденовирусная инфекция, вызывающая 4—6% рес­пираторных заболеваний, протекает значительно мягче гриппозной. В настоящее время известно бо­лее 40 типов аденовирусов, вызывающих лихорад­ку, конъюнктивит, выраженный ринит, бронхит, сопровождающийся влажным кашлем. Достаточно часто отмечают болезненный местный лимфаденит. Одновременно с фарингоконъюнктивитом нередко появляется рвота, диарея и увеличение размеров печени. В 10–13% случаев выявляют легочные ин­фильтраты.

Только некоторые из этих 40 типов вирусов изуче­ны настолько, что можно говорить об их клиничес­ком значении (табл. 7.2.4).

Таблица 7.2.4

Синдромы, обусловленные аденовирусами

*Вакцина включена в список обязательных в армии США.

Коксаки-вирусы вместе с полио-, ЕСНО-вирусами и вирусом гепатита А принадлежат к энтеровиру­сам (см. полиомиелит). Сезонное повышение забо­леваемости этой инфекцией приходится на весну и осень. Герпетиформная ангина (Коксаки А2, А4–6, А8, А10) развивается преимущественно у детей в летний период. Заболевание начинается остро с вы­сокой температуры тела, общего плохого самочувст­вия, интенсивной боли в горле. Типично наличие 10–20 папуловезикулярных высыпаний диаметром 1–2 мм с узким венчиком гиперемии в основании мягкого неба, на язычке и передних дужках. ДД про­водят с ангиной Симановского — Венсана, афтоз­ным или язвенным стоматитом.

Оро-пальмарно-плантарная эритема (Кокса­ки А6, А10, А16) — благоприятно протекающее ли­хорадочное заболевание преимущественно детского возраста. На слизистой оболочке ротоглотки, ладо­нях и подошвах появляются везикулы, трансформи­рующиеся в язвочки, отличающиеся от герпетиформ­ной ангины большими размерами и локализацией, кроме слизистой оболочки полости рта, на ладонях и подошвах.

Борнхольмская болезнь, или эпидемическая плев­родиния, или эпидемический миозит, или полидения (Коксаки ВЗ, В4), начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, головной боли, интенсивной боли в мышцах, особенно в ниж­небоковых отделах грудной клетки и эпигастрии, реже — в мышцах проксимальных отделов конечностей. Боль усиливается при дыхании и движени­ях, приступообразная. В перерывах между болевыми приступами состояние улучшается. Из осложнений отмечают серозный менингит, серозит, миокардит, орхоэпидидимит.

Основные заболевания и синдромы, вызываемые энтеровирусами, приведены в табл. 7.2.5.

Таблица 7.2.5

Основные состояния, вызываемые энтеровирусами

Корь (парамиксовирус) — высококонтагиозное лихорадочное заболевание с типичной экзантемой. 90% населения переносят инфекцию в детском воз­расте. Продромальная фаза длится 3–5 дней и харак­теризуется нарастающей интоксикацией, повыше­нием температуры тела, катаральными явлениями (конъюнктивит, ринит), сухим кашлем. После ко­роткого бестемпературного периода появляется коревая сыпь, распространяющаяся с лица, зауш­ных областей на шею, туловище и только потом на конечности. Элементы сыпи вначале выглядят как мелкие папулки розового цвета. Через несколько ча­сов каждая папулка окружается гиперемированным венчиком. Сыпь склонна к слиянию. Типичны так называемые пятна Коплика — Филатова, мелкие бе­лесоватые пятна на слизистой оболочке щек на уров­не премоляров. Каждая волна высыпания сопровож­дается повышением температуры тела, ухудшением общего состояния. После сыпи остается фиолетовая пигментация, затем развивается мелкоотрубевидное шелушение. Болезнь сопровождается выраженным угнетением иммунитета, до полугода сохраняется повышенный риск активации дремлющих микобактериальной или любой другой инфекций.

Кроме бактериальных инфекций возможны сле­дующие осложнения:

• Острая тромбоцитопеническая пурпура. Раз­вивается в острый период болезни.
• Энцефалит. Частота 1:2000 случаев кори. Начи­нается на 2–3-й неделе после появления сыпи. Час­то начинается с высокой температуры тела, судорог, комы. В спинномозговой жидкости лимфоцитов 50–500/мкл, незначительное повышение содержания белка. Отсутствие изменений спинномозговой жид­кости в начале заболевания не исключает энцефалит.
• Подострый склерозирующий энцефалит, или синдром Ван-Богарта — Озе (см. главу Синкопальные состояния).

Атипичный коревой синдром (митигированная корь). Существует два варианта: 1) возникает в ответ на вакцинацию живой коревой вакциной. Протекает легче, чем собственно корь, но лихорадка и характер сыпи идентичны кори; 2) корь у людей, ранее вакци­нированных инактивированной вакциной.

Краснуха, или немецкая корь, или трехдневная корь (тоговирус). Пик заболеваемости приходит­ся на подростковый возраст. Экзантема, как и при кори, появляется первоначально на шее, лице, но отсутствует катаральный период, самочувствие стра­дает мало. Сыпь бледно-розовая, быстро исчезает, не оставляя пигментации. Патогномонично увели­чение затылочных, заднешейных, заушных ЛУ. Не­редко отмечают увеличение селезенки. У взрослых пациентов краснуха часто протекает сочетанно с арт­ритом, а у мужчин — с болью в яичках.

Редким, но фатальным осложнением является эн­цефалит. Описан практически только у молодых сол­дат. Вполне вероятно, из-за того, что никто не думает укладывать новобранца в постель и поить теплым чаем при незначительном повышении температуры тела, достаточно эфемерной сыпи и лимфаденопатии.

Эпидемический паротит (парамиксовирус) при­мечателен увеличением слюнных желез, вначале од­носторонним, через 1–2 дня появляется паротит и с противоположной стороны. Ушные раковины при этом могут слегка оттопыриваться, на слизистой обо­лочке щеки видно гиперемированное устье слюнно­го протока. Это состояние сопровождается головной болью, повышением температуры тела. С возрастом нарастает вероятность развития панкреатита, орхи­та, менингоэнцефалита. Последний может развить­ся и без клинически значимого поражения слюнных желез. В крови — лимфомоноцитоз, что не типично для гнойного поражения слюнных желез. ДД прово­дят с гипертрофией околоушных желез, синдромом Шегрена, опухолями и лимфоэпителиальными кис­тами, тифом.

Гипертрофию слюнных желез выявляют при ал­коголизме, ожирении, СПИДе, применении йоди­дов или гаунетидинов.

Синдром Шегрена характеризуется лимфоматозной инфильтрацией слюнных желез, увеличени­ем слюнных и слезных желез, сухостью слизистой оболочки. На сиалограмме отмечают деформацию слюнных протоков. Это же исследование необходи­мо выполнить при подозрении на наличие камней в протоках слюнных желез. Полезным может оказать­ся эхоГ-сканирование с частотой не ниже 5 МГц. Тератомы слюнных желез характеризуются медлен­ным односторонним ростом, отсутствием признаков воспаления.

Бешенство (рабдовирус) развивается через 1–3 мес после укуса или ослюнения больным живот­ным. Исход развившегося заболевания фатальный. В наших регионах переносчиками и резервуаром вируса являются собаки, кошки, лисы, волки, хо­мячки, белки, практически любое животное. От входных ворот вирус по периневральным пространст­вам достигает спинного и головного мозга, где и на­чинает размножаться. По афферентным нервам он спускается в слюнные железы, а оттуда — в слюну. Инкубационный период составляет от 10 дней до 1 года и более. Чем ближе к голове и глубже укус, тем короче инкубационный период. Через 1–2 дня продромального периода (повышение температуры тела, головная боль, осиплость голоса, затруднение глотания, депрессия) развивается клиника заболева­ния, которое в 85% случаев манифестирует паресте­зией в области уже зажившего укуса. Быстро присо­единяются психические и вегетативные нарушения, спазмы дыхательных и глотательных мышц (отсюда и водобоязнь), параличи. Если смерть не наступает в период судорожного спазма дыхательных мышц, то наступает 3-я стадия — паралитическая, развивается кома и коллапс.

В манифестный период наличие вируса может быть подтверждено флюоресцентной реакций свя­зывания антител. Микроскопически в цитоплазме клеток головного мозга, обычно в области аммонова рога, выявляют специфические включения (тельца Негри), но не всегда удается их выявить.

Группа вирусов герпеса обусловливает первичную часто бессимптомную инфекцию, переходящую в носительство (латентная инфекция) с обострением в период снижения иммунитета. Реактивация не со­провождается появлением антител группы IgM.

1. Ветряная оспа — острое инфекционное заболе­вание, возникающее преимущественно у детей. После 2–3-недельного инкубационного периода развивает­ся бессистемно расположенная бледнорозовая сыпь, переходящая в папулезную, которая, в свою очередь, быстро трансформируется в везикулы. Дополнитель­ные элементы появляются толчкообразно, что сопро­вождается повторными повышениями температуры тела. На теле одного больного в результате этапности сыпи существуют разные элементы (ложный поли­морфизм). Достаточно часто увеличиваются шейные Л У. Осложнения (присоединение бактериальной ин­фекции, варицеллезные пневмонии, менингоэнцефалиты) возникают очень редко и прежде всего при иммуносупрессии. В качестве отличия от натураль­ной оспы описывали отсутствие везикул на ладонях и подошвах, но при тяжелом течении ветряной оспы, особенно у иммуноскомпроментированных пациен­тов, везикулы появляются повсеместно.

Осложнениями ветряной оспы являются:

1. Вторичная стрепто- или стафилококковая инфекция. Рожа, сепсис, некротизирующий фасциит, пиодермия, буллезное импетиго, пнев­мония.
2. Нефрит, миокардит, преходящий артрит, гепа­тит, тромбоцитопеническая пурпура.
3. Энцефалопатия. Частота — 0,5–0,8:1000. Ост­рая постинфекционная мозжечковая атаксия, мие­лит.

Все осложнения несравненно чаще возникают у иммуноскомпроментированных пациентов.

2. Опоясывающий лишай вызывает тот же вирус, что и ветряная оспа, поэтому при наличии в семье больного взрослого в результате контакта ребенок может заболеть ветряной оспой. Опоясывающий ли­шай — результат реактивации латентной инфекции. Провоцирующими факторами являются ионизи­рующее облучение области спины и позвоночника, травмы, оперативные вмешательства, злокачест­венные новообразования, простудные заболевания, психический стресс (любой стресс вызывают новые соотношения гормонов надпочечников, адреналина и минералов в крови). Перед высыпанием появля­ется интенсивная односторонняя боль по ходу нерв­ных стволов. Затем появляются грозди папулезных высыпаний, трансформирующихся в везикулярные. Часть везикул может быть геморрагическими, при тяжелом течении остаются язвочки, заживающие рубцами. Невралгия ранее пораженных сегментов у ослабленных больных и стариков могут сохранять­ся в течение месяцев после заживления эффлоресценций. Герпетическое высыпания на глазу и в ухе могут оставить тяжелейшие органные изменения. При лимфомах, лейкозах, СПИДе и многих других состояниях возможна генерализация герпетической инфекции. Из осложнений известны менингит, эн­цефалит, пневмония, миелит.
3. Простой герпес (вирус простого герпеса ти­пов 1, 2) в 98% случаев первично поражает новорож­денных, детей грудного возраста и затем сопровож­дает инфицированных в течение всей жизни. У детей манифестирует как стоматит и гингивит, герпетичес­кая экзема (вирус типа 1). Вирус типа 2 обусловлива­ет герпетический проктит и поражение гениталий, герпетический сепсис новорожденных. Реактива­ция, как всегда, провоцируется лихорадочными за­болеваниями или состояниями иммуносупрессии, в том числе интенсивной инсоляцией, желудочно- кишечными расстройствами. За 1—2 дня до высыпа­ний, по внешнему виду напоминающих таковые при опоясывающем лишае, появляется ощущение мест­ного жжения, боль, распирание. Присоединяются лимфаденопатия, лихорадка, дизурия.

Инфекционный мононуклеоз, или железистая ли­хорадка Филатова — Пфейфера (вирус Эпштейна — Барр). Вирус Эпштейна— Барр напоминает вирус герпеса. Паразитирует в В-лимфоцитах и клетках слизистой оболочки назофарингеальной зоны чело­века и приматов. После первой волны репликации в носоглотке вирус проникает в В-лимфоциты и запус­кает синтез гетерофильных антител. В-лимфоциты, трансформированные вирусом Эпштейна — Барр, становятся мишенью для иммунного ответа. Кле­точный иммунный ответ заключается в активации Т-лимфоцитов с поверхностным фенотипом CD8. Этот механизм играет важнейшую роль в предотвра­щении перехода пролиферации трансформирован­ных В-лимфоцитов в поликлональную В-клеточную активацию. То естьТ-клеточный CDS-ответ, по сути дела, мешает трансформации инфекционного про­цесса в назофарингеальную карциному, лимфому Ходжкина и другие лимфомы.

В последние годы многие авторы связывают с хронической инфекцией вирусом Эпштейна — Барр синдром хронической усталости (см. главу Анамнез), проявляющийся разбитостью, вялостью, нередко выраженными когнитивными нарушениями, иногда субфебрилитетом и лимфаденопатией. Но объектив­ных доказательств этой гипотезы нет.

Инфекция чаще протекает бессимптомно. 50% детей в возрасте до 5 лет уже сталкивались с ней. При длительном наблюдении больших групп лиц молодого возраста инфекция вирусом Эпштейна — Барр диагностирована только по результатам серо­конверсии у 30–70% студентов и у 90% солдат (но и здесь в ряде случаев, видимо, применим принцип: кто обращается, тот и болеет). Клинически значимое состояние протекает с повышением температуры тела, ангиной с налетами и язвочками и геморраги­ческими петехиями на границе твердого и мягкого неба. Типично наличие завесы прозрачной слизи по задней стенке глотки. Значительно увеличиваются шейные ЛУ, хорошо отграниченные друг от друга, умеренно болезненные. В меньшей степени увели­чиваются ЛУ других групп. Более чем в половине случаев увеличивается селезенка, в 25% — печень с одновременной умеренной гипертрансаминаземией. Желтуха не типична, хотя при исследовании биоптатов выявляют признаки гепатита. Иногда описывают сыпь, напоминающую краснушную, на туловище и проксимальных отделах конечностей. В 1% случаев диагностируют менингит, энцефалит, а также поли­радикулоневрит, миокардит, преходящую гематурию с АГ, орхит. В крови — лейкоцитоз, лимфоцитоз за счет мононуклеаров, среди которых выявляют до 10% атипичных клеток с большим поясом цитоплазмы. На 2–3-й неделе заболевания в 80% случаев возмож­но подтверждение гетерофильных антител реакцией Пауля — Бюннеля. Специфичной реакцией являет­ся выявление антител к капсиду вируса Эпштейна — Барр, которые сохраняются затем на протяжении всей жизни. У 70% больных уже на ранних стадиях заболевания методом иммунофлюоресценции мож­но выявить преходящие антитела к антигену вируса. Очень часто в крови появляются антитела в классе IgM и IgG к ампициллину, что обусловливает час­тую выраженную экзантему с лихорадочной реакций на этот антибиотик, назначаемый таким больным с целью профилактики вторичной инфекции или при первоначально ошибочной трактовке ангины как бактериальной этиологии.

При ДД ангины и лимфаденопатии при инфек­ционном мононуклеозе необходимо наряду с други­ми формами ангин, в том числе дифтеритической, помнить о ВИЧ-ассоциированной лейкоплакии. Последняя выглядит как плотные не отторгаемые налеты, гистологически представленные гипер- и паракератозом, в развитии которых решающее зна­чение также принадлежит вирусу Эпштейна — Барр.

Цитомегаловирусной инфекции принадлежит одно из первых мест среди всей врожденной инфекции новорожденных. У 40–90% населения промышленно развитых стран на протяжении всей жизни выявляют спонтанные колебания титров реакции связывания комплемента. Чем ниже на социальной лестнице стоит человек, тем выше частота носительства ци­томегаловируса. Для «свежей» инфекции типично появление IgM против цитомегаловируса. Течение этой инфекции клинически проходит с повышени­ем температуры тела, увеличением размеров печени и селезенки, лимфоцитозом. Возможны энцефалит, полирадикулопатии, ретинит. При реактивации цитомегаловирусной инфекции на фоне массив­ных гемотрансфузий, операций, новообразований, ВИЧ-инфицирования, она может обусловить разви­тие пневмонии, ретинита, энцефалита, поражения кишечника и реакции отторжения пересаженных органов. Постперфузионная/посттрансфузионная цитомегаловирусная инфекция напоминает инфек­ционный мононуклеоз. Выделение вируса возможно из мочи и мазков из ротоглотки. Выявляют типич­ные гигантские клетки эпителия, напоминающие «птичий глаз».

Арбовирусы (ARthropode BOme VIRUSES — виру­сы, передаваемые клещами) — вызывают обычно бес­симптомную инфекцию. Заболевание манифестирует с неспецифических признаков: повышение темпера­туры тела, общее недомогание, боль в костях и мыш­цах. В жарких странах это более яркая инфекция: ге­моррагические желтая лихорадка и лихорадка Денге, лихорадка Паппатачи (тяжелый конъюнктивит), за­паднонильская лихорадка с кожной сыпью, клещевой энцефалит, серозный лимфоцитарный менингит.

Вирусные геморрагические лихорадки эндемичны на Юге, Юго-Востоке и Востоке России, в Крыму, а за рубежом в ряде регионов, интенсивно посещае­мых нашими туристами: Корея, Юго-Восточная Азия, Индия. Высокая вероятность заболевания ви­русными геморрагическими лихорадками существу­ет в Центральной Америке, Центральной и Южной Африке. Печально знаменита лихорадка Марбург — Эбола с летальностью до 80–90%. Резервуар мно­гих геморрагических лихорадок— клещи, крысы и обезьяны. Передача осуществляется при тесном контакте от человека к человеку, при неосторожной обработке крови, выделений.

Клиническая картина всех геморрагических ли­хорадок достаточно однотипна. Инкубационный пе­риод длится 3–16 дней, после чего начинается грип­поподобный продромальный период: лихорадка с экзантемой, диарея, боль в грудной клетке, миалгия, миокардит, гепатоспленомегалия, нарушения созна­ния. Развивается геморрагический диатез, который может обусловить поражение почек. С учетом того, что вирусы наиболее тяжелых вариантов геморраги­ческих лихорадок уже были занесены в Европу, по­дозрение на вирусную геморрагическую лихорадку должно автоматически сопровождаться изоляцией больного, тщательнейшим уничтожением всех вы­делений и материалов, использованных для ухода, самоконтролем медицинского персонала. Нельзя стремиться выделить вирус самостоятельно в общих вирусологических лабораториях.

Гепатиты А–Е также могут проявляться с по­вышением температуры тела, но основной симп­том — желтуха. Их описание см. в соответствующем разделе.

Ящур (эпидемический стоматит). Острое антропозоонозное вирусное заболевание с язвенным по­ражением слизистой оболочки полости рта, носа и кожи вокруг рта и ногтевого ложа. Взрослые заболевают очень редко, чаще болеют дети. Инкубацион­ный период 2–12 (чаще — 3–4) дней. Начинается остро с высокой (40–41 °C) температуры тела, выра­женной миалгии, тахикардии, переходящей в бради­кардию. Появляются гиперемия глаз, жидкий стул, боль при мочеиспускании. На отечных губах, сли­зистой оболочке полости рта, зева, на кистях, сто­пах появляются пузырьки, заполненные желтоватой жидкостью. Везикулы лопаются с образованием об­ширных язвенных площадей. Возможно выпадение ногтей. Язвы могут образовываться в желудочно-кишечном тракте (возможен холероподобный синд­ром с примесью крови в кале), в дыхательном де­реве (геморрагический трахеобронхит, пневмония). Могут возникать гепатит, кардит. Через 3–5 дней появляются обнадеживающие признаки (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации), хотя выздоровление может затянуться до 2–4 нед. Рубцов после заживления язв не остается. Затяжные хронические формы могут длиться до 1–1,5 года.

В анализах крови в начале эритроцитоз, лейкоци­тоз; затем — лейкопения. Почти постоянно — эози­нофилия.

Диагноз подтверждается вирусологическими и серологическими исследованиями.

ДД лихорадочных инфекционных состояний по их ключевому признаку — сыпи — приведена в табл. 7.2.6.

Таблица 7.2.6

СПИД и ВИЧ-ассоциированные заболевания впер­вые описаны в 1981 г., хотя в медико-географичес­ких публикациях сведения о заболеваниях, позднее отнесенных к критериям диагноза «СПИД», при­водились значительно раньше. В настоящее вре­мя в мире насчитывается более 18 млн взрослых и 1,5 млн детей, инфицированных ВИЧ, из них не менее 5 млн клинически больны. В 1990 г. в России было зарегистрировано 103 ВИЧ-инфицирован­ных, в 2000 г. выявлено 46 тыс. вирусоносителей. В 2002 г. зарегистрировано 103 тыс. ВИЧ-инфи­цированных. Но обследована только часть насе­ления страны. Поэтому смело можно утверждать, что в России 500–700 тыс. инфицированных. По прогнозам заболеваемость ВИЧ-инфекцией будет расти еще несколько лет, потом инфицированность остановится на уровне 1–1,5 млн человек, но нач­нется новое явление: будут регистрировать вначале десятки, а затем и сотни тысяч смертей от СПИДа (Покровский В.И. и соавт., 2003). ВИЧ относится к ретровирусам подгруппе лентивирусов. Известны типы ВИЧ-1 и -2, передающиеся при сексуальных контактах, инъекциях, трансфузиях, ранениях за­раженным инструментарием. Первичная инфекция протекает асимптомно или как мононуклеозопо­добное состояние, сопровождаясь в этом случае лихорадкой, фарингитом, лимфаденопатией и дру­гими симптомами. При ДД необходимо учитывать герпетическую инфекцию, токсоплазмоз, сифилис, генерализованую гонококковую инфекцию, меди­каментозную аллергию (I стадия). Сероконверсия наступает через 3 мес после инфицирования. Боль­шинство инфицированных в течение многих лет не предъявляют жалоб, возникающая в этот пери­од лимфаденопатия является прогностически неблагоприятным фактором (II стадия). В III стадии развивается персистирующая генерализованная лимфаденопатия с увеличением Л У >1 см в течение минимум 3 мес в 2 группах и/или «неясная» сплено­мегалия. В III стадии через несколько лет постепен­но формирующаяся иммунологическая недостаточ­ность проявляется в виде кандидозного стоматита, лейкоплакии. Уменьшение массы тела составляет более 10%. Лихорадка длится непрерывно более 1 мес. Через 10–11 лет после инфицирования раз­виваются оппортунистические инфекции (типич­ны пневмоцисты) и опухоли (В-неходжкинские лимфомы, лимфомы ЦНС, саркома Капоши). С те­чением заболевания повышается вероятность по­ражения нервной системы (миелопатия, деменция, моторные нарушения).

Для оценки вероятности развития оппортунис­тических заболеваний и их прогноза служит опре­деление количества СО4-лимфоцитов. Указанные заболевания развиваются при их уровне <0,2⋅10⁹/л.

Грибковые инфекции

Увеличивающееся количество пациентов, при­меняющих антибиотики, кортикостероиды, имму- носупрессанты, цитостатики, а также увеличение продолжительности жизни больных с сахарным диа­бетом, лимфомами, лейкозами, другими опухолями, трансплантатами, приобретенными и врожденными нарушениями иммунитета неизбежно сопровожда­ются распространением грибковых, прежде всего системных поражений. Возникновение генерализо- ваных грибковых инфекций определяется соотноше­нием вирулентностью гриба и состоянием защитных сил самого пациента. В защиту’ против грибковых инфекций вовлечены практически все звенья им­мунной системы. Грибковые заболевания, развива­ющиеся как первичная инфекция, чаще имеют чет­ко очерченный географический район. Например, бластомикоз типичен для Северной Америки и Аф­рики, паракокцидиомикоз — для Южной Америки. Но некоренные жители этих мест, путешественники, могут развернуть клиническую картину заболевания спустя некоторое время после возвращения из эн­демичной области. У лиц с нормальным иммунным статусом течение системных микозов проходит как первично хроническое заболевание. Могут пройти месяцы и годы, прежде чем жалобы и симптомы будут расценены как «серьезные» или, тем более, будет установлен диагноз. Первыми проявлениями обыч­но являются неясное недомогание, слабость, ночная потливость, сыпь, анорексия, уменьшение массы тела, угнетенность.

У пациентов с иммунодефицитными состояния­ми системные микозы чаще протекают остро или подостро. Быстро прогрессирует пневмония, разви­вается фунгемия, признаки экстрапульмональной манифестации.

Диагностика системных микозов крайне затруд­нена, поскольку нет достаточно надежных границ между колонизацией возбудителем и собственно инфекцией. Патогномоничные клинические, лабораторные или рентгенологические признаки не известно. Для диагноза системных микозов важны микроскопические и культуральные исследования мокроты, крови, ликвора, гноя, асцитической или плевральной жидкости, но посевы становятся поло­жительными сравнительно поздно. Серологические методы диагностики требуют дальнейшего совер­шенствования.

Грибковую инфекцию следует заподозрить в сле­дующих случаях:

• пациенты с лихорадкой на фоне злокачествен­ных новообразований, болезней соединительной ткани, нарушений обмена (особенно сахарный диа­бет), нарушения иммунной системы и фагоцитоза, хронических инфекций (туберкулез, СПИД);
• травмы, обширные полостные вмешательства, длительное нахождение катетеров, диализ, транс­плантация органов и имплантация инородных ма­териалов (шунты, клапаны сердца, водители ритма), операции на сердце, полихимиотерапия, применение кортикостероидов в высоких дозах, длительное при­менение антибиотиков широкого спектра действия, ожоги, продолжительное пребывание в отделениях реанимации и интенсивной терапии, искусственное дыхание, алиментарная дистрофия, злоупотребле­ние алкоголем, наркотики;
• узловатая эритема в анамнезе с наличием ин­фильтрата в легких при отрицательных результатах обследования на туберкулез (особенно подозритель­но на тропические микозы!);
• наличие разнообразных клинических синдро­мов с/без лихорадки, которые клинически, бактерио­логически или вирусологически не соответствуют инфекционному заболеванию;
• септического характера состояния, не реагирую­щие на проводимую антибиотикотерапию;
• лихорадочные состояния, при которых выделен­ная флора (Str. albus и другая контаминационная флора, гранулоцитопения) не соответствуют тяжести болезни;
• первично атипичные пневмонии или пневмо­нии, не соответствующие клинико-диагностическим схемам или не реагирующие на стандартные схемы лечения;
• туберкулезоподобные изменения в легких при отсутствии микобактериальной инфекции;
• инфекции мочевых путей, не реагирующие на антибактериальную терапию;
• атипичный менингит, особенно при сопут­ствующей легочной патологии;
• наличие (по данным эхоГ, КТ, ЯМР) округлых очагов (эхонегативных) в печени, селезенке;
• наличие (рентгеновское исследование, КТ, ЯМР) округлых очагов в легких, особенно при по­явлении рентгенпозитивных округлых структур в их центре;
• появление рентгенпозитивного круглого под­вижного образования в центре каверны.

Какие же биологические выделения и каким об­разом должен собрать врач, как часто повторить за­бор материала и какие задачи ставить перед лабора­торией при подозрении на микозы (табл. 7.2.7)?

Таблица 7.2.7

Условия получения материала для микологических исследований (по W. Fegeler и соавт. с изменениями, 1990)

*Частота исследований при подозрении на микозы; **частота исследований при достоверных микозах на фоне лечения.

Дрожжевые грибы (кандидоз, или монилиаз). Грибы рода Candida в норме являются комменса­лами, колонизируют желудочно-кишечный тракт и реже — кожу. Поэтому, в противоположность другим системным микозам, кандидоз — эндоген­ная инфекция, не зависящая от окружающей сре­ды. Кандидоз составляет 75–85% всех системных микозов. В настоящее время Candida spl. занимают четвертое место среди всех возбудителей, выявляе­мых в крови, и являются самой частой грибковой инфекцией у пациентов с иммунодефицитными со­стояниями.

Поражение полости рта, дыхательных путей (у 80% больных, находившихся на искусственной вентиляции легких более Юсут, развивается гриб­ковая пневмония), пищеварительного тракта (боль в животе, анальный зуд, проктит, наличие более 106 дрожжевых клеток/г стула), кожи типично преж­де всего для новорожденных и пациентов с резко ослабленным иммунитетом. Первичная кандидозная инфекция манифестирует как поражение ки­шечника, мочевых путей (особенно при сахарном диабете) или как бронхопневмония. Предраспола­гающими к кандидозу факторами являются также гранулоцитопения (50% таких больных заболевают кандидозом), наличие внутрисосудистых катетеров, значительных по площади ожоговых поверхностей. Оперативные вмешательства с имплантацией могут обусловить кандидозный сепсис. Септикопиемические очаги выявляют в миокарде, почках, на мозговых оболочках. Клиническая картина соответствует бактериальной генерализованной инфекции: потряса­ющий озноб, проливной пот, гепато- и спленомега­лия, дистрофия, анемия, лейкоцитоз. Церебральные и периферические эмболии более присущи гриб­ковому сепсису, в то время как при бактериальных эндокардитах чаще выявляют микроэмболии. Ге­матогенный грибковый эндофтальмит выглядит как белое пятно на сетчатке, иногда гемморагическое, но с белым центром. Беловатый цвет витреальных помутнений, сбивающихся в комки, подозрителен на микоз. Микотические передний увеит и панувеит могут быть гранулезными или негранулезными, раз­виваться остро с выраженным раздражением глаза и гипопионом, вторичной глаукомой, либо с самого начала приобретать хронический характер. Иногда при исследовании щелевой лампой с большим уве­личением в передней камере глаза удается увидеть густое переплетение коричневых нитей, напомина­ющих мох. Глубокий локализованный кандидоз вы­являют в виде спондилита, артрита, остеомиелита, абсцесса печени. Восходящая грибковая инфекция возникает после пересадки почек и рентгенологи­чески характеризуется образованием фунгусных ша­ров в лоханке. Изолированная пневмония возникает очень редко. У большинства иммуносупрессивных пациентов с легочным инфильтратом и наличием дрожжевых грибов в мокроте речь идет о банальной колонизации.

Хронический диссеминированный кандидоз из­вестен под названием гепатоспленальный, хотя могут поражаться и почки. Протекает с трудно классифици­руемой лихорадкой у пациентов с лейкозом, болью в животе, повышением активности щелочной фосфата­зы. Диагноз основывается на результатах эхоГ или КТ, пункционной биопсии. Но даже в последнем случае ре­зультаты посевов в большинстве случаев отрицательны.

Криптококкоз (бластомикоз, или торулоз) распро­странен по всему миру. Протекает как хроническая грибковая инфекция с преимущественным пораже­нием ЦНС и легких, реже — кожи и костей. Мужчи­ны зрелого возраста заболевают чаще, чем женщины. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, лимфомы, саркоидоз, применение иммуносупрессантов, ВИЧ-инфекция. Криптококкоковый менингит является болезнью-индикатором СПИДа. Базальный менингит и легочная манифестация криптококкоза очень схожи с туберкулезом. Диссеминиро­ванный кожный процесс может возникнуть у любого инфицированного и предстает в виде папул, пустул, изъязвлений, узлов, симулируя угри, контагиозный моллюск или базально-клеточную карциному.

Первичная пульмональная инфекция часто протекает бессимптомно, хотя служит источником рецидивов, как и криптококковая инфекция пред­стательной железы. Диагноз устанавливают на основании микроскопических данных, результатов куль­туральных исследований, при выявлении К-антигена латекс-агглютинацией и антител непрямой иммуно­флюоресценцией. При выявлении крипококков в мокроте обязательно надо исследовать и ликвор.

Торулопсимикоз (Torulopsis glabrata) часто проте­кает как пиелонефрит. Об этом следует помнить в каждом случае хронической инфекции мочевых пу­тей у лиц пожилого возраста, особенно с сахарным диабетом. Не исключены фунгиемия, пневмония и другие очаговые поражения. Проводить ДД Torulopsis glabrata от других дрожжевых грибов очень важно, поскольку они значительно более устойчивы к про­тивогрибковым азолам (кетоконазол, флуконазол, итраконазол), чем собственно Candida.

Плесневые грибы, вызывающие аспергиллез, чрез­вычайно распространены в окружающей среде. Вы­являют в кондиционерах, обогревателях, на стенах палат, операционных, на медицинском оборудова­нии. Аналогично кандидам и криптококкам, пора­жают предварительно измененные ткани и органы. Чаще всего поражается респираторный тракт. Гене­рализованный аспергиллез — прогностически очень тяжелое состояние. Развиваются поражение ЦНС (головная боль, очаговая симптоматика, судороги), гематурия и почечная недостаточность, эндокар­дит. В сущности, могут быть поражены все органы и системы организма, но течение аспергиллезного сепсиса настолько стремительное, что симптомати­ка в основном ограничивается вышеприведенными признаками. Для диагностики применяют выявле­ние антител методом иммунодиффузии.

Риноцеребральный аспергиллез протекает как тяжелый хронический синусит у пациентов с им­муннодефицитными состояниями на фоне гранулоцитопении. Появляется боль, параорбитальный отек и заглазничная боль, офтальмоплегия. Инфекция может распространяться в мозг, что сопровождает­ся нарушением сознания и эпилептическими при­падками. Диагноз основывается на результатах КТ околоносовых пазух и их пункции. Легочная фор­ма аспергиллеза протекает как некротизирующая пневмония и характеризуется лихорадкой, кашлем, кровохарканьем, формированием полостей в легких. Но эти симптомы являются сравнительно поздними, первое проявление — лихорадка, протекающая на фоне неизмененной рентгенологической картины. В этом случае решающим является КТ, выявляющая множественные легочные очаги с ореолами или по­лости. Аспергиллезная пневмония при стандартной ренгенографии может давать картину инфаркта лег­кого или диффузной интерстициальной пневмонии. Решающим для этиологического диагноза является исследование промывных вод бронхов. Возмож­на хроническая некротизирующая аспергилезная пневмония у пациентов с хроническими неспеци­фическими заболеваниями легких, применяющих кортикостероиды. В отличие от аспергиллезной пневмонии у пациентов с гранулоцитопенией, хроническая аспергиллезная пневмония прогрессирует медленно, отсевы грибов в другие органы возникают редко.

Мукормикозы (Phycomycetes: Rhizopus, Absidia, Мисоr) развиваются только у пациентов с иммуноде­фицитными состояниями. Различают церебральную, легочную, гастроинтестинальную и диссеминирован­ную формы. Церебральная форма поражает преиму­щественно лиц с сахарным диабетом, для нее типичны синусит с геморрагическим отделяемым и пораже­нием черепно-мозговых нервов, особенно глазных и глазодвигательных пар. Злокачественные лимфомы и лейкозы предрасполагают к развитию легочного и диссеминированного вариантов. Поражение легких напоминает картину эмболии. Культуральные и мик­роскопические исследования чаще всего малоинфор­мативны, поэтому основное значение для диагноза имеет биопсия, где гистологически выявляют боль­шие ветвящиеся формы грибов.

Кокцидиоидомикоз, или лихорадка святого Жоаки­на (Coccidioides immitis), выявляют преимущественно в Америке. Как завозная инфекция кокцидоидомикоз стал появляться и в Европе. Заболевание высококон­тагиозно, хотя без предшествующей иммуносупрес­сии в большинстве случаев протекает бессимптомно. Преимущественно поражается пищеварительный тракт. В 30% случаев развивается узловатая эрите­ма, что существенно затрудняет ДД с туберкулезом. Диссеминированные варианты кокцидоидомикоза развиваются очень редко, протекают с остеолизом, периоститом и подострыми абсцессами и гранулема­ми, лептоменингитом. Печень и селезенка увеличи­ваются в размерах. Болезнь может развиться спустя недели — годы после выезда из эндемичного ареала. Диагноз подтверждается реакцией связывания комп­лемента и преципитацией.

Паракокцидиоидомикоз (Paracoccidioides brasiliensis). Прогрессирующий микоз кожи, слизистой оболочки, ЛУ, внутренних органов. Первоначально описан как четко локализованный микоз у мужчин в возрасте 20–50 лет, сборщиков кофе в Колумбии, Венесуэле и Бразилии. Но иногда стали регистриро­вать у пациентов с иммунодефицитными состояния­ми в Европе и США.

Слизисто-кожные очаги появляются первоначаль­но на лице, губах, по краю ноздрей. Узловатые пора­жения медленно изъявляются. Региональные ЛУ уве­личиваются, некротизируются. Висцеральные отсевы инфекции выявляют в виде очагов в печени, селезенке, брыжеечных ЛУ, что проявляется болью в животе.

Гистоплазмоз (вызываемый Histoplasma capsulatum) выявляют повсеместно. Передается воздуш­ным путем. Преимущественно поражает бронхо­легочную систему с развитием бронхопневмонии и регионарного лимфаденита. Наиболее вероятный контингент: недоношенные дети, пациенты с имму­носупрессией, в том числе ВИЧ-инфицированные, больные с лимфомами и лейкозами. Клинически доминируют поражение легких, ретикулоэндотели­альной системы, менее часто поражаются почки, ро­тоглотка (изъязвления), оболочки мозга, эндокард, кожа и желудочно-кишечный тракт. В крови — лей­копения, анемия, тромбоцитопения. Особое значе­ние для диагноза диссеминированных форм имеет микроскопическое исследование биоптатов кост­ного мозга и других пораженых тканей. Культураль­ные исследования посевов крови, ликвора, мокроты очень длительны. Из серологических методов диа­гностики наиболее значимы иммунодиффузия и реакция связывания комплемента.

Другие оппортунистические грибковые инфекции

Многие грибы могут выступать как оппортунис­тическая инфекция у иммуноскомпрометированных пациентов. Но они крайне редко поражают людей с интактной системой защиты. Распространенность грибковой инфекции определяют прежде всего раз­рушением естественных защитных барьеров и нару­шениями иммунитета.

Trichosporon beigelii и Blastoschizomyces capitatus мо­гут вызывать инфекцию у лиц с нейтропенией. У этих же больных Fusarium и Scedosporium обусловливают васкулит, симулирующий инвазивный аспергиллез. Дети и люди старческого возраста, получающие внут­ривенно липидные растворы для парентерального питания, предрасположены к фунгемии, вызванной Malassezia furfur.

Несмотря на сходную симптоматику многих грибковых инфекций, очень важен специфический культуральный диагноз, определяющий благоприят­ный исход заболевания путем подбора адекватной противогрибковой терапии. Например, Scedosporium первоначально устойчивы камфотерицину В.

Протозойные заболевания

Паразитарные инфекции широко распространены в странах Африки, Центральной и Южной Америки, Азии. В индустриально развитых странах их выявляют реже и спектр их менее широк. Путешественники за­ражаются в указанных регионах при укусах насекомы­ми, купании, употреблении загрязненной пищи или воды и т. д. Приезжие из эндемичных регионов редко становятся источником распространения тропических вариантов паразитов: не позволяют климатические условия, нет переносчика. Тем не менее передача за­возной инфекции возможна при переливании крови, пересадке органов, а также фекально-пероральным пу­тем, сохранившимся переносчиком (комара-анофелес выявляют в некоторых регионах Европы и США) или местным насекомым и/или животным, вдруг оказав­шимся способным выполнить роль переносчика.

Токсоплазмоз — наиболее распространенный зооноз. Заболеваемость повышается с возрастом, а также у беременных и пациентов с иммунодефицит­ными состояниями. Toxoplasma gondii — облигатный внутриклеточный паразит. Бесполым путем размно­жается в любых содержащих ядро клетках. Когда у хозяина формируется достаточный иммунитет, де­ление тахизоидов прекращается и образуются тка­невые цисты, способные переживать годы (рис. 7.3), особенно в мышцах и мозгу. Половое размножение Т. gondii происходит только в кишечнике кошек. Об­разовавшиеся ооцисты с фекалиями попадают в ок­ружающую среду и способны прожить в почве более 1 года.

Переносчиками являются собаки, кошки, мыши, крысы и многие другие животные, а так­же тараканы. Учитывая наличие в квартирах со­временных городов перечисленных переносчиков, можно не упоминать коров, лошадей, коз и дру­гих. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным животным, при загрязнении пищи его выделениями (заражение ооцистами от кошек — наиболее частый пероральный тип зара­жения) или с плохо обработанным мясом и моло­ком. Наряду с этим возможно трансплацентарное заражение, передача токсоплазм при переливании цельной крови, лейкоцитарной массы или с транс­плантатами. Инфицировано не менее полови­ны населения в возрасте 15–50 лет, старше 70 лет инфицированы практически все обследованные. К счастью, из 100 инфицированных женщин толь­ко 1 передает инфекцию трансплацентарно своему ребенку. Из 1000 инфицированных детей только у 1 развивается клинически значимое заболевание. Из 1000 больных необратимые изменения (класси­ческая картина водянки головного мозга, ретини­та и других органных манифестаций) выявляют не чаще чем у 1. Клиническая картина токсоплазмоза неспецифична и проявляется субфебрильной тем­пературой, лимфаденопатией, ангиной, головной болью и артралгией, симулирует инфекционный мононуклеоз. Достаточно часты атипичный лимфоцитоз, незначительная анемия, лейкопения, из­менение со стороны функциональных печеночных проб. Расстройства сохраняются от недель до меся­цев, но при остром течении токсоплазмоза обычно самозавершаются. Наиболее вероятная органная локализация — сосудистая и сетчатая оболочки, мозг и мышцы. Тяжелые диссеминированные фор­мы характеризуются высокой лихорадкой, ознобом, макуло-папуллезной сыпью, менингоэнцефалитом, пневмонитом, кардитом, полимиозитом. При недостаточности иммунитета формируются абс­цессы мозга. При СПИДе токсоплазмоз, учитывая его распространенность, является наиболее частой причиной объемных образований мозга. Серологи­ческая диагностика основана на реакциях непря­мой иммунофлюоресценции (выявление IgM- и IgG-антител), непрямой микрогемагглютинации и реакции связывания комплемента. IgM-антитела появляются в первые недели после инфицирова­ния, исчезая через год. IgG начинают определять через 1–2 мес и персистируют в течение всей жиз­ни. Гемагглютинины и комплементсвязывающие антитела появляются через 2–3 мес после зараже­ния. У больных СПИДом или лимфомами антител класса IgM выявить не удается.

Малярию обусловливают различные виды плаз­модия и выявляют в Европе в результате завоза из других регионов или поездок туда без профилакти­ческого применения препаратов. При неудачной хи­миопрофилактике малярия приобретает атипичное течение. После прекращения приема препаратов несколько недель длится «светлый» промежуток. Вместо периодических ознобов с лихорадкой появ­ляется головная боль, колебания температуры тела. Выявить паразитов в крови очень сложно.

Малярия в наших широтах становится все менее экзотической болезнью. В России количество случа­ев малярии уже приближается к 200–300/год. Если в начале 90-х годов XX ст. мы говорили только о завоз­ной малярии, то сейчас сформировались собствен­ные природные очаги. По Москве и Московской об­ласти количество заболевших выросло с 3 человек в 1999 г. до 40 в 2001 г., причем, как правило, эти люди не выезжали за пределы области. А количество слу­чаев завозной малярии, в основном из Азербайджана и Таджикистана, с 30 в 1999 г. увеличилось до 58 в 2001 г. По данным главного государственного сани­тарного врача РФ Г. Г. Онищенко в России в 2005 г. был зарегистрирован 201 случай малярии, что, одна­ко, на 44% меньше, чем в 2004 г. На долю городских случаев приходится 96%. Среди заболевших зарегист­рировано 16 детей в возрасте до 14 лет.

Чаще диагностируют тропическую малярию (Plas­modium falciparum), реже — четырехдневную (Pl. mala­riae) и трехдневную (Pl. vivax et Pl. ovale). Прогноз при двух последних формах более благоприятен, но при инфицировании Pl. vivax* et Pl. ovale необходимо про­водить профилактику рецидивов, направленную на элиминацию внеэритроцитарных (печеночных) форм: гипноцитов. Гипноциты (преэритроцитарные шизон­ты) могут персистировать в печени 2–3 года. Они не подвержены действию препаратов. Перенос возбуди­теля, кроме укуса комаров, может быть за счет переливания крови или при инъекциях общим шприцом. Из крови спорозоид попадает в печень, где проходит внеэритроцитарный путь развития и бесполого раз­множения через стадию шизонтов. Переполненный паразитами гепатоцит гибнет, и они устремляются в кровь, где внедряются в эритроциты. Там они растут как трофозоиды от кольцевидных форм в амебные, размножаются как шизонты до мерозоитов, которые трансформируются в половые формы: микрогаметоцит (мужская форма) и макрогаметоцит (женская форма). Только они способны при попадании в комара инфицировать других людей (табл. 7.2.8).

Таблица 7.2.8

Дифференциальные признаки малярийных паразитов при окраске мазков крови по Романовскому — Гимзе (по Л. П. Шуваловой с изменениями, 1980)

*Шизонты находятся в органах и их не выявляют в периферической крови.

Тропическая малярия в ¹/₂ случаев характеризует­ся неправильной температурной кривой, в ¹/₄ — ин­термиттирующей, у остальных больных — постоян­ным повышением температуры тела. Характерные 3–4-дневные циклы повышения температуры тела выявляют при завозных вариантах реже. Инкубацион­ный период может растягиваться до нескольких не­дель. После короткого неспецифического продро­мального периода резко повышается темература, после чего начинается цикл: озноб, гипертермия, кри­зис с проливным потом. Заболевание характеризуется интенсивной головной болью, миалгией, желудочно-кишечными расстройствами, мягкой увеличенной селезенкой, в меньшей степени — гепатомегалией, желтухой. В анализах крови — легкая анемия, тромбопения, в период лихорадки — умеренный лейко­цитоз, в интервалах — лейкопения. При тропической малярии регулярное повышение температуры тела, чередующиеся с безлихорадочными периодами, от­сутствует. Заболевание протекает очень тяжело, с ремиттирующей или интермиттирующей лихорадкой и может окончиться смертью в ближайшие дни. ДД сле­дует проводить с молниеносным сепсисом, сальмонел­лезом. Быстрое внутриэритроцитарное размножение паразитов обусловливает стазы, нарушения микро­циркуляции и поражение жизненно важных органов. Церебральная симптоматика проявляется нарушения­ми сознания, судорогами, экстрапирамидными рас­стройствами и комой. При спинномозговой пункции отмечают только повышение давления и содержания белка в ликворе. Билиарная форма обусловлена внут­рисосудистым гемолизом с гемоглобинурией и холе­стазом. Значительно повышены уровни трансаминаз и ЛДГ. Почечный синдром характеризуется олигоурией, почечной недостаточностью. Кардиальный синд­ром — расширение границ сердца, нарушения ритма и сердечная недостаточность. Гастроинтестинальная форма— диарея, мелена. Диагноз «малярия» уста­навливают на основании изучения мазков крови или «толстой капли», где после окраски по Романовско­му — Грюнвальду — Гимзе ищут разнообразные формы плазмодиев. Забор крови следует проводить на вы­соте лихорадки, и затем — каждые 6–12 ч.

Бабезиоз (вызывается — Babesia microti и др.) — за­болевание с лихорадкой и гемолитической анемией, напоминающее малярию. Самые частые постоянные хозяева — мыши-полевки, реже — другие грызуны или коровы. Переносчик — иксодовый клещ, который пе­реносит и спирохеты, вызывающие болезнь Лайма. Ба­безиоз может передаваться и при переливаниях крови. Заболевание известно в США, Ирландии, Югославии.

После укуса зараженным клещом бабезия прони­кает в эритроцит, где начинает размножаться. Пере­полненный паразитами эритроцит лопается, они по­падают в кровь и внедряются в другие эритроциты.

У молодых крепких людей инфекция может персистировать, ничем внешне не проявляясь, в те­чение месяцев и даже лет. В случае манифестации через 1–2 нед инкубационного периода появляют­ся утомляемость, слабость, озноб, лихорадка, боль в мышцах и суставах, гепатоспленомегалия, желту­ха, умеренная или тяжелая гемолитическая анемия, незначительные нейтропения и тромбоцитопения. Жизнеугрожающее течение болезнь приобретает у людей с удаленной селезенкой. Больше того, удале­ние селезенки приводит к яркой манифестации ра­нее субклинического процесса.

Многие пациенты об укусе клеща вспомнить не могут. Диагноз основывается на выявлении возбу­дителя в мазке крови. В эритроцитах они сгруппи­рованы в виде кубиков или во множестве выявляют внеэритроцитарно. Информативны серологические пробы и полимеразная цепная реакция. Возможно введение крови пациента хомячкам и мониторинг грызунов с целью выявления у них паразитемии.

Лейшманиоз (висцеральная форма — кала-азар) — распространен в странах тропического климата. В современных условиях из Средней Азии выдвига­ется к Волге. Передается москитами и контактным путем при ранениях. Предрасположены дети и люди молодого возраста. Инкубационный период состав­ляет от нескольких месяцев до лет. Развивается ин­термиттирующая температура. Типично поражение ретикулоэндотелиальной системы с резкой спленогепатомегалией, гиперплазией ЛУ и лейкопенией, вплоть до панцитопении. Резко повышается уро­вень IgG. Подтверждение диагноза основывается на изучении пунктата костного мозга, лимфоузла или селезенки (окраска по Гимзе), культуральных иссле­дованиях и полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из серологических реакций применяют реакции не­прямой гемагглютинации, иммунофлюоресценции и связывания комплемента.

Пневмоцистоз вызывается Pneumocystis carinii³. Обусловливает пневмонию преимущественно у лиц с недостаточностью иммунитета. Принадлежит к наиболее частым оппортунистическим инфекциям. В клинической картине доминируют лихорадка, непродуктивный кашель, одышка, что резко конт­растирует с минимальными аускультативными и перкуторными данными. В тяжелых случаях рент­генологически выявляют картину двусторонней ин­терстициальной пневмонии, но отрицательная рент­генологическая картина никак не исключает диагноз пневмоцистной пневмонии. Для его подтверждения приходится проводить провокационную пробу с ин­галяцией паров 3% раствора поваренной соли для получения мокроты. Более надежным методом яв­ляется бронхо-альвеолярный лаваж. Пневмоцисты выявляются маркированием флюоресцирующими моноклональными антителами, окраской по Гимзе или толуидиновым синим.

Трипаносомоз африканский (сонная болезнь). Вы­зывается Trypanosoma gambiense в Западной и Цент­ральной Африке и Т. brucei rhodesiense в Восточной Африке. Оба варианта трипаносомоза передаются мухой це-це (причем муха це-це легко прокусывает тонкую одежду) и при переливании крови. Через 3–14 дней в месте укуса появляется плотный красный болезненный узел (трипаносомный шанкр), кото­рый самостоятельно рассасывается. Такая реакция более свойственна Т. brucei rhodesiense и характерна для неафриканцев. Следующая фаза болезни у аф­риканцев развивается через несколько месяцев, у неафриканцев — остро и значительно раньше. Забо­левание характеризуется интермиттирующей лихо­радкой, головной болью, ригидностью, преходящи­ми отеками, генерализованной лимфаденопатией. Типичная кольцевидная эфемерная сыпь, более за­метная на доступных свету участках тела, появляется на 6–8-й неделе после инфицирования. В анализах крови анемия, моноцитоз, резкое повышение кон­центрации поликлонального IgM.

Увеличение ЛУ по задней поверхности шеи ти­пично для Tr. gambiensis. Для нее же характерно по­ражение ЦНС спустя месяцы — годы после начала заболевания. Для родезийской формы инвазия три­паносом в ЦНС, сопровождаемая тяжелой невро­логической симптоматикой, типична в ближайшие несколько месяцев.

Поражение ЦНС при трепаносомозе проявля­ется головной болью, неспособностью концентри­ровать внимание, прогрессирующей вялостью, без­участностью, сонливостью, гиперфагией, тремором, атаксией, в итоге — комой. При пункции давление спинно-мозговой жидкости повышено, повышено содержание белка, лимфоцитов и IgM. В дополнение к трипаносомам выявляют клетки Мотта: морулоподобные плазматические клетки, заполненные грану­лами иммуноглобинов.

Диагноз на ранних этапах основывается на выяв­лении трипаносом во влажном мазке на предметном стекле или в мазке периферической крови, окрашен­ном по Романовскому — Гимзе (чаще выявляют ро­дезийский тип), или в аспирате из увеличенного ЛУ (чаще — гамбийский тип). Вероятность выявления трепаносом повышается при центрифугации образ­цов жидкости или крови. В далеко зашедших случаях трипаносомы сохраняются только в спинно-мозго­вой жидкости.

Возможно культивирование крови или образцов жидкости, или их инокуляция лабораторным живот­ным.

Информативны иммунофлюоресцентный, иммуносорбентный и аглютинационный методы.

Трипаносомоз американский (болезнь Чагаса). Вы­зывается Trypanosoma cruzi. Резервуаром являются собаки, кошки, опоссумы, крысы и другие млекопи­тающие. Инфекция передается определенным видом клопов, который выявлен на всем Американском континенте. Наряду с насекомыми возможна пере­дача при гемотрансфузиях или трансплацентарно⁴.

Болезнь распространена в основном в Центральной и Южной Америке, где инфицировано более 20 млн че­ловек. В некоторых районах Южной Америки карди­альные проявления болезни Чагаса — основная при­чина смерти мужчин в возрасте до 45 лет.

При укусе клоп оставляет на коже фекалии, содержащие трипаносомы. Последние могут либо самостоятельно проникать через слизистую обо­лочку, либо втираются в кожу через место укуса или расчесы. Паразиты проникают в макрофаги, транс­формируются в амастиготы, делятся на двое и уже как трипомастиготы попадают в кровь. Оттуда они инфицируют прежде всего ретикуло-эндотелиальную систему, миокард, мышцы и нервную систему.

Клинически на месте внедрения паразита может развиться плотный эритематозный отек (чагома) кожи или, если внедрение прошло через конъюнкти­ву, односторонний периокулярный отек с конъюнк­тивитом и увеличением ЛУ околоушной раковины (признак Романьи).

У людей, сформировавших клиническую картину острого заболевания, через 1–2 нед инкубационного периода повышается температура до высоких цифр (и держится недели), появляются гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия. В даль­нейшем у 10% больных острой формой развиваются острый миокардит с сердечной недостаточностью или энцефалит с судорогами.

После симптомной или бессимптомной острой фазы развивается латентная фаза, которая длится годы, десятилетия или всю жизнь. Хроническая болезнь Ча­гаса возникает у 15–45% случаев. Она характеризуется хроническим миокардитом с расширением всех камер сердца, апикальными аневризмами, дегенерацией проводящей системы. Все это проявляется застойной сердечной недостаточностью, желудочковыми арит­миями, нарушением проводимости, периодами Мор­ганьи — Адамса — Стокса, тромбэмболиями, скоро­постижной смертью. Патология пищеварительного тракта проявляется мегаэзофагусом (дисфагия, регур­гитация, аспирационная пневмония), нарушением пи­тания (кахексия), приобретенным мегаколоном (хро­нический запор, интоксикация).

Диагноз в острой фазе может быть установлен по выявлению паразитов в тонком мазке или в толстой капле периферической крови, потому что уровень паразитемии достаточно высок. Но в латентной фазе или в хронической количество паразитов в крови очень невелико. Применяют:

• Культивирование крови или аспиратов из ЛУ.
• Ксенодиагностику. Позволяют лабораторным клопам напиться крови «неясного» пациента, после чего ищут трипаносомы в фекалиях клопов. Вводят кровь больного лабораторным животным.
• Полимеразную цепная реакция.
• Серологические пробы могут оказаться ложно положительными у пациентов с кожной и висце­ральной формами лейшманиоза.

Простейшие, паразитирующие в просвете кишеч­ника (см. главу Диарея).

Глистные инвазии, несмотря на значительно улучшившиеся санитарные условия жизни населе­ния, остаются достаточно распространенным забо­леванием. По европейской статистике, 100% детей, посещающих детские сады, переносят энтеробиоз, 80% — гименолипедоз. Его же переносят не менее 40% взрослых. В тропических странах практически все население является носителем гельминтов, а по­ловина — двух и более видов одновременно.

Кривоголовки (Ancylostoma duodenalis, A. caninum; Necator americanus) могут внедряться транскутанно и вызывать тяжелые хронические постгеморраги­ческие анемии за счет потери крови из наносимых травм слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Группу риска составляют дети, сельскохо­зяйственные рабочие, шахтеры, занятые на земля­ных работах. Во всем мире этими видами гельминтов поражено 25% населения. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно. В месте чрез- кожного внедрения личинки может появиться зу­дящая папула или везикула. Миграция большого количества ларв через легкие приводит к развитию эозинафильных инфильтратов. В острый период инвазии пациенты могут отмечать эозинофильный энтерит, колики в эпигастральной области, тошно­ту, вздутие живота, диарею. Хроническая инфекция обусловливает развитие железодефицитной анемии, гипопротеинемии; слабость; тахикардию; импотен­цию; отеки. Часто выявляют умеренно выраженную эозинофилию.

Диагноз подтверждается выявлением овальных яиц в кале. Если каловые массы не сохранялись в лаборатории теплыми или исследование выполнено через несколько часов, из яиц могут освободиться ларвы. Последние напоминают угриц (Strongyloides). Непосредственное выявление анкилостом и некатора возможно при эндоскопии.

В некоторых районах развитого скотоводства и бесконтрольного содержания собак большую проб­лему представляют эхинококкоз и альвеококкоз (см. раздел Солидные образования печени). Заражение гидатидным эхинококком (Echinococcus granulosus) происходит чаще всего в детстве, но по­скольку ларвы (кисты) растут очень медленно, то выявляют их спустя многие годы. Гидатидная киста может содержать несколько литров чрезвычайно ан­тигенной жидкости и миллионы сколексов. Иногда формируются дочерние кисты. Клинически дли­тельное время никаких симптомов нет. Разрыв па­разитарной кисты приводит к аллергическому шоку, крапивнице, лихорадке.

В менее трагичных случаях симптоматика опре­деляется размерами кисты, вытеснением ею специ­фической паренхимы органа хозяина, сдавлением протоков, соседних органов. Радиологическими ме­тодами отдифференцировать паразитарную кисту от эпителиальной очень сложно. Реакция Кацони (кож­ная проба) часто положительна, но чувствительность и специфичность ее недостаточны. Наиболее специ­фична реакция иммуноблотинга.

Альвеококк (Echinococcus multilocularis) растет зна­чительно быстрее. Герминативные ткани быстро раз­рушают капсулу и растут инвазивно. Возможен их отсев (метастазирование) из печени и легкого в ЛУ, мозг, дру­гие органы. Клиническая картина и диагноз полностью аналогичны поражению гидатидным эхинококком.

Трихинеллез (вызывается Trichinella spiralis) — до­статочно частое заболевание, развивающееся в ре­зультате употребления плохо обработанного мяса, прежде всего свиного. Первыми симптомами явля­ются боль в животе, тошнота и рвота, диарея. Боль в глазах, субконъюнктивальные петехии, светобоязнь часто предшествует боли в мышцах. Через неделю повышается температура тела до 39 °C, появляют­ся интенсивная боль в мышцах, отек лица. Чаще всего поражаются наиболее работающие мышцы с интенсивным кровоснабжением: диафрагма, меж­реберные, мышцы рук и ног. Периорбитальный отек и миозит служат иногда причиной первона­чального ошибочного диагноза дерматомиозита. В крови — выраженная эозинофилии. У ½ паци­ентов повышена активность мышечных энзимов (ЛДГ и креатинфосфокиназы — КФК), что хорошо коррелирует с наличием патологических измене­ний на электромиограмме. Диагноз подтверждается данными кожной аллергической пробы, реакцией латексагглютинации и микроскопическими выяв­лениями трихинелл в мышечных биоптатах. Следует учитывать, что серологические тесты становятся до­стоверно положительными через 2–3 нед после на­чала болезни. Серологические исследования и био­псия мышц — взаимно дополняющие исследования: у 30–35% больных положительно что-либо одно. При благополучном исходе заболевания трихинеллы инкапсулируются и кальцинируются.

Шистозомиазом (бильгарциоз) болеют около 200 млн жителей Земли. Промежуточный хозяин — улитки, обитающие в теплых водоемах. В их теле миразоиды превращаются в церкариев, они проникают через кожу человека в кровоток, через легкие зано­сятся в печень, где созревают, достигая 1–2 см длины. Зрелые формы устремляются в вены определенных регионов, где они могут существовать не менее 20–30 лет. Каждая самка ежедневно откладывает в кровь сотни яичек, которые и вызывают эозинофильное гранулематозное воспаление, завершающееся фибро­зированием органа. Shistosoma mansoni et Sh. japonica персистируют преимущественно в мезентериальных венах, Sh. haematobium — в венах мочевого пузыря. Соответственно два первых вида обусловливают, наряду с гепатомегалией, расстройства желудочно-кишечного тракта. Нарушения венозного кровотока сопровождаются повышением портального давления с развитием коллатерального кровообращения, варикозом вен пищевода, спленомегалией. Выделяю­щиеся яйца могут попадать в легкие, мозг и сердце, где также вызывают развитие соединительной ткани. Особенно интенсивное выделение яиц происходит при инвазии японской шистозомой, в итоге чего раз­вивающиеся повышение температуры тела, аллерги­ческие отеки и выраженная эозинофилия получили название лихорадки Катаяма.

Персистенция Sh. haematobium в венах мочевого пузыря приводит к дизурии и гематурии. Гранулемы могут вызвать стеноз мочеточников с гидронефрозом.

Диагноз подтверждается выявлением яиц гель­минтов в стуле, моче, гельминтов — в биоптате сли­зистой оболочки прямой кишки. Серологические исследования не информативны.

Филяриоз сопровождается выраженными отеками и слоновостью, его описания см. в соответствующем разделе.

Аскаридоз. Аскариды напоминают дождевых чер­вей, широко распространены. Проглоченные яйца через 5–10 дней превращаются в ларвы, они прони­кают через кишечную стенку в кровь, через легкие попадают в трахею, откуда и заглатываются. Только при повторном попадании в кишечник превраща­ются в половозрелую форму. Течение часто субкли­ническое, выявляют обычно случайно. Могут быть неспецифические признаки в виде параумбиликальной боли, подташнивания. Возможен спонтанный выход глистов через рот или анальное отверстие, илеус. Подтверждение диагноза строится обычно на выявлении глистов в каловых массах. Возможно се­рологическое подтверждение, но чаще это бессмыс­ленная процедура.

Токсокароз (Toxocaracanis, cati) развивается преиму­щественно у детей после контакта с животными или с их выделениями. Яйца собачьих или кошачьх аскарид, передвигаясь в токе крови, вызывают повышение тем­пературы тела, значительное ухудшение общего состо­яния, кашель, гепатоспленомегалию, боль в мышцах и в суставах. Нередко отмечают хориоретинит и ирит. Наряду с общеаллергическим характером поражения глаза возможна миграция токсокар непосредственно в глаз (так называем глазной токсокароз). Возникает чаще у детей старшего возраста, значительно реже — у взрослых. Развиваются гранулемы сетчатки. При ДД необходимо исключить ретинобластому.

В крови — лейкоцитоз и выраженная эозинофи­лия, повышение уровней IgM, IgE и IgG. Диагноз под­тверждается внутрикожной аллергической пробой, ре­акциями иммунофлюоресценции и гемагглютинации.

Энтеробиоз. Выявляют очень часто. Для диа­гностики важно обратить внимание на ночной анальный зуд, раздражительность, плохой сон. Диагноз подтверждается микроскопией перианального мазка.

Ленточные черви, цестоды [бычий сосальщик — чаще всего; свиной — реже, широкий лентец (ры­бий) — очень редко]. Течение цестодозов обычно бессимптомное. Возможна В₁₂-дефицитная анемия.

Наиболее важные особенности лабораторной верификации паразитарных инфекций приведены в табл. 7.2.9.

Таблица 7.2.9

Принципы сбора образцов и их обработки для лабораторной диагностики паразитозов

7.3. Лихорадочные состояния при нарушениях иммунитета

Лихорадочные состояния при нарушениях имму­нитета обычно рецидивирующие. Иммунная система отвечает за элиминацию эндо- и экзогенных антиге­нов. Сложные взаимоотношения между Т- и В-клеточными системами, системой комплемента, пропердина и фагоцитарной системы обеспечивают уничтожение микроорганизмов и элиминацию антигенов. Конеч­ным этапом является внутриклеточный лизис возбу­дителей, обеспечиваемый фагоцитарной системой, хе­мотаксисом и опсонизацией. Поэтому приобретенные или врожденные нарушения отдельных звеньев им­мунного ответа приводят к рецидивирующим инфек­циям, к персистенции возбудителей, к аутоиммунным или опухолевым заболеваниям. Нарушения иммуните­та могут быть обусловлены патологией его различных звеньев. Выраженность клинической картины зависит от степени нарушения и биологического значения по­врежденного звена. Выделяют нарушения клеточного, гуморального звеньев, комплементарной и фагоцитар­ной систем. Наличие одновременно других аномалий (аплазии тимуса, деформаций костей) свидетельствуют в пользу врожденного генеза иммунодефицита. В на­шей стране из-за отсутствия соответствующей насто­роженности врачей правильный диагноз устанавлива­ют только у 1–2 больных из 1000. Задача врача общей практики — заподозрить иммунодефицитное состоя­ние. Расшифровка синдрома, полный диагноз можно установить при иммунологических, генетических и мо­лекулярных исследованиях. Чем раньше пациент будет направлен в специализированную клинику, тем лучше прогноз. Общая частота клинически значимых форм первичных иммунодефицитов составляет 1:10 тыс, — 12 тыс. населения. 80% из них проявляются в возрасте до 20 лет. Большинство иммунодефицитов передаются Х-сцепленно, поэтому 70% больных — мальчики.

Группа экспертов из Европейского общества по изучению врожденных иммунодефицитов разрабо­тала 10 настораживающих признаков первичных им­мунодефицитных состояний:

1. Наличие у родственников больного первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых ин­фекций или одного из нижеуказанных состояний.
2. Отставание грудного ребенка в набирании мас­сы тела и росте.
3. Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года.
4. Частые заболевания отитом (не менее 6–8 раз в течение года).
5. Несколько подтвержденных серьезных сину­ситов (не менее 4–6 раз в течение года).
6. Более двух подтвержденных пневмоний.
7. Повторные глубокие абсцессы кожи и внут­ренних органов.
8. Потребность в длительной терапии антибио­тиками для купирования инфекции (до 2 мес или дольше).
9. Потребность во внутривенной антибиотикотерапии для купировании инфекции.
10. Не менее двух таких глубоких инфекций, как менингит, остеомиелит, флегмона, сепсис.

Если у пациента выявлено 2 и более вышеуказан­ных признаков, то диагноз иммунодефицита вероятен. Безусловно, наиболее важными отправными пунктами для диагностики и ДД первичных иммунодефицитов являются рецидивирующие инфекции, их высокая час­тота, краткие или вообще отсутствующие бессимптом­ные промежутки, резистентность инфекции к терапии, необычное течение болезни или необычная инфекция, трудно объяснимые или тяжелые осложнения.

Но прежде чем говорить об иммунодефиците, врач должен вспомнить, что есть множество состоя­ний, которые протекают с внешними проявлениями иммунодефицита. Необходимо учесть возраст и пол пациента, его имущественный и культурный статус, характер питания, условия жизни и работы, наличие алкоголизма, наркомании, хронических инфекций, социальных инфекций (туберкулез, инфекции пере­дающиеся половым путем).

Необычное течение инфекций типично для сле­дующих состояний:

• нарушение кровообращения, в том числе на уровне микроциркуляции: врожденные и приобре­тенные пороки сердца и магистральных сосудов; тя­желые хронические анемии; сахарный диабет;
• обструкции полых органов: стеноз мочеточни­ка или уретры; бронхиальная астма; бронхоэктазы; муковисцидоз; синдром нарушенного мерцания рес­ничек; нарушение проходимости евстахиевой трубы (анатомические вариации, бурные аденоидные веге­тации);
• нарушение питания и состояния с потерей бел­ка, стрессы: мальнутриция любого генеза; нефроти­ческий синдром; энтеропатия с потерей белка; экзе­ма; ожоги; переломы больших костей;
• инородные тела: шунты желудочковые при гид­роцефалии; внутрисосудистые стенты; искусственные клапаны сердца; водители ритма; катетеры в мочевом пузыре; аспирированные или забытые при операциях инородные тела;
• необычная манифестация собственно микроб­ного фактора: рост необычной флоры после эрадикации типичных возбудителей; хроническая инфек­ция устойчивыми микроорганизмами; постоянная реинфекция (употребление зараженных продуктов или воды, пребывание в зараженной атмосфере птичников, зооферм, лабораторий и т. п.; постоян­ный контакт с человеком или животным, носителя­ми инфекции; контаминированные кондиционеры, ингаляторы и медицинский инструментарий).

Не будем спорить, этот список условен и не по­лон, но он полезен для размышлений и практичес­кой работы.

Как результат возрастной динамики наших функ­ций, перенесенных заболеваний, медикаментозных вмешательств или по другим причинам могут развиться приобретенные нарушения иммунитета. В общем и це­лом вторичные иммунодефициты свойственны недо­ношенным, в том числе с малой массой тела, здоровым новорожденным, лицам пожилого возраста, пациен­там с хромосомными аномалиями, наследственными и обменными заболеваниями, при применении иммуно­супрессивных средств, при опухолях, многих инфек­ционных заболеваниях, тяжелых травмах, побочных эффектах лекарственных препаратов (табл. 7.3.1).

Таблица 7.3.1

Характер приобретенных изменений иммунитета при различных состояниях

К сожалению, многими специалистами заклю­чение о так называемом вторичном иммунодефици­те воспринимается как самодовлеющее. Особенно охотно к нему прибегают в педиатрии, давая харак­теристику так называемым часто болеющим детям, не задумываясь над словом «вторичный» и не оцени­вая реально клиническую значимость синдрома. Но забывают, что дети определенного возраста, в опре­деленных условиях, в некоторых коллективах просто обязаны болеть «простудными», «вирусными» за­болеваниями. Во многих языках этот период по ос­новному симптому характеризуется грубо, но точно: сопляк = rotznase (нем.) = snotty (англ.) = moccióso, marmycchio (итал.) = morveux (фр.) = mocoso, mocosuelo (исп.) = snørrunge (норв.) = smarkucz, zasmarkane dziecko (поль.) = usmrkânek (чеш.) = балавац (серб.-хорват.) = semmirekellember (венг.) = sümüklü (тур.). Терапия, как правило, направлена не на вторичные состоянияне, или это лечение ма­лорезультативно. Терапия направлена на первичные состояния. Вторичные состояния, по нашему мне­нию, важны для врача в следующих аспектах: убеж­денность, что они действительно вторичные; генез; ДД; перспективы трансформации определяющие и угрожающие.

Итак, когда же врач должен думать о первичном иммунодефиците, как представлять себе общие про­явления и что предпринять для диагностики?

Нет единой причины иммунодефицитов, хотя для многих известен дефектный ген. Возникают дефицит фермента (например дефицит нуклеозид фосфори­лазы), белка (компоненты комплемента), нарушение дифференциации клеток (пре-В-клеточная блокада при Х-связанной агаммаглобулинемии). Для многих иммунодефицитов определена и локализация гена на хромосоме. Иногда ссылаются на внутриутробные повреждающие факторы (алкоголизм матери при не­которых формах синдрома Ди Джорджи).

Первые проявления иммунодефицита — час­тые инфекции, обычно начинающиеся как реци­дивирующие респираторные⁵. Далее эти инфекции осложняются бактериальными персистирующими, возвратными, приводящими к осложнениям (хрони­ческий синусит; отит; бронхит -> пневмония -> бронхоэктаз; кандидоз). Возникают оппортунистические инфекции. Часты инфекции кожи и слизистой обо­лочки, упорный афтозный стоматит (Т-клеточные дефициты), периодонтит, гингивит. Для детей более старшего возраста и взрослых типичны конъюнк­тивит, пиодермия, бородавки, алопеция, экзема, телеангиоэктазия. Часты синдром мальабсорбции, общая вялость, астения, диарея. Диарея обычно не­инфекционная, но могут наслаиваться инфекции Giardia lamblia, Cryptosporidium, цитомегаловирус, ротавирусы. Диарея может приобрести экссудатив­ный характер с потерей белка и лимфоцитов. Реже отмечают аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцито- или лейкопению, васкулит, артрит, эндокринопатию, энцефалит, судороги.

В семейном анамнезе следует обратить внима­ние на близкородственные браки, раннюю смерть, аутоиммунные заболевания, опухоли у лиц молодого возраста, аллергию, патологические реакции на жи­вые вакцины или вирусные инфекции.

Следует выяснить, проводили ли пациенту тон­зилэктомию, аденотомию, удаление селезенки, радиооблучение (особенно ротоглотки и области вилочковой железы). Применяли ли ранее антибиотики, гамма-глобулин, в каких дозах и с какой эф­фективностью.

Тип инфекции достаточно характерен для опре­деленного вида иммунодефицита. Пневмококки и стрептококки поражают людей с В-клеточным (антительным) дефицитом. Тяжелые вирусные, грибковые и другие оппортунистические инфекции указывают на Т-клеточный дефицит. Возвратные инфекции грамотрицательной флорой и стафило­кокками нередко сопровождают детей с нарушен­ным фагоцитозом, a Neisseria — с дефицитом компо­нентов комплемента.

Врачу следует точно выяснить время начала рас­стройств. В возрасте до 6 мес проявляется Т-клеточный дефицит. Начало заболевания — в возрас­те около 6 мес, когда кончается запас материнских антител, переданных трансплацентарно, характерно для врожденного дефицита антител.

При клиническом обследовании пациенты с им­мунодефицитом выглядят как хронически больные: бледные, с недостаточной массой тела, дистрофич­ными мышцами, со вздутым животом, макулезной и везикулярной сыпью на коже, пиодермией, экземой, петехиями, алопецией,телеангиэктазиями, конъюнк­тивитом, экскориациями и корочками вокруг нозд­рей. Последнее свидетельствует о гнойном рините. Отделяемое из носа стекает и по задней стенке глот­ки, рвотный рефлекс снижен. Миндалины атрофи­рованы, лимфоузлы не пальпируются, аденоидная ткань не видна ни при осмотре, ни при боковом рент­геновском снимке глотки. Но при некоторых дефек­тах фагоцитоза ЛУ значительно увеличены. Барабан­ные перепонки в рубцах или перфорированы.

Пациент с иммунодефицитом — это часто па­циент с хроническим кашлем, у лиц старшего воз­раста прослушиваются хрипы в легких. Печень и селезенка увеличены в размерах. Неврологически могут быть выявлены задержка развития, атаксия.

Сочетание характерных симптомов и типичный внешний вид позволяют иногда достаточно достоверно клинически диагностировать тип иммунодефицита:

• новорожденные со специфическим обликом, судорогами, инфекцией, врожденным пороком серд­ца — синдром Ди Джорджи;
• мальчики с гнойной инфекцией, экземой, гем- морагическим синдромом — синдром Вискотта — Олдрича;
• девочки рыжеволосые с кожей такой белизны, «что она светится в темноте» (А. Куприн «Суламифь»), но с экземой и возвратными стафилококко­выми инфекциями — гипер-IgE-синдром;
• мальчики с атаксией-телеангиоэктазией.

Более подробно общая клиническая симптома­тика иммунодефицитов представлена в табл. 7.3.2.

Таблица 7.3.2

Принципиальные клинические признаки отдельных вариантов иммунодефицитов и наиболее вероятный диагноз

В любом случае клинически выверенное подо­зрение на иммунодефицит требует серии вспомога­тельных исследований, позволяющих уточнить его вид. Исследования целесообразно разделить на скринирующие (выполняемые в большинстве лечебных учреждений), дополнительные (уровень крупных лебечно-диагностических центров) и специализи­рованные (учреждения, специально занимающиеся иммунодефицитами) (табл. 7.3.3).

Таблица 7.3.3

Примерные лабораторные признаки иммунодефицитов на этапах диагностики

*Только для детей младшего возраста; **для исключения злокачественного процесса или инфекции.

Целесообразно обсудить обоснования и клини­ческую значимость проведения лабораторных тес­тов, наиболее значимых для врача общей практики.

При подозрении на наличие иммунодефицита необходимо прежде всего сделать общий анализ кро­ви с подсчетом тромбоцитов, определить уровень ос­новных классов иммуноглобулинов (IgA, М, G), кли­ническое и лабораторное исключение инфекций.

По анализу крови можно судить о наличии или отсутствии анемии, тромбоцитопении, лейкоцитоза или нейтропении. Лимфопения <1500/мкл может свидетельствовать о Т-клеточном иммунодефиците. Иногда удается выявить необычные морфологичес­кие изменения гранулоцитов (например гранулы при синдроме Чедиака — Хигаши). Необходимо убе­диться в отсутствии необычных форм эритроцитов (тельца Жолли и др.), что характерно при асплении.

Хотя определение уровня иммуноглобулинов яв­ляется неотъемлемой частью скрининговых, отбо­рочных исследований, нет смысла сразу определять уровни IgD и IgE. Результаты надо трактовать очень осторожно, поскольку они зависят от возраста. У де­тей в возрасте до 6 мес гипогаммаглобулинемия яв­ляется физиологичной. В любом случае колебания индивидуального показателя в пределах двух стандартных отклонений от возрастной нормы следует при­знать физиологичными. Общий уровень основных иммуноглобулинов (IgA+IgM+IgG)>600 мг/дл или уровень IgG>400 мг/дл при условии нормального показателя скрининга антител (см. ниже) позволяет исключить дефицит антител (гуморальный иммуно­дефицит). Общий уровень Ig<200 мг/дл свидетельствует о тяжелом дефиците антител. Промежуточные показатели (общий Ig=400–600 мг/дл; IgG=200–400 мг/дл) самостоятельного диагностического значения не имеют и должны быть сопоставлены с результатами антительного ответа. Функция IgM определяется по титрам изоаглютининов (анти-А и/ или анти-В). Все люди, за исключением младенцев младше 6 мес и обладателей IV группы крови (АВ), имеют естественные антитела в титрах 1:8 (анти-А) или 1:4 (анти-В) или даже выше. Эти антитела и ан­титела к определенным бактериальным полисахари­дам отсутствуют, например при синдромах дефицита IgG2 и Вискотта — Олдрича. У ранее иммунизиро­ванных пациентов следует определить титры анти­тел к антигенам возбудителей столбняка, дифтерии, Н. influenzae, эпидемического паротита, гепатита В. Адекватный титр антител (IgG) на один и более ан­тигенов свидетельствует против дефицита антител. Наконец, необходимо выполнить скрининговые исследования по исключению хронической инфек­ции.

Если результаты вышеуказанных диагностичес­ких вмешательств благополучны, то диагноз имму­нодефицита можно отвергнуть. Но если итоги тестов сомнительны или тем более патологически измене­ны, а у пациента есть признаки хронической инфек­ции, необычных реакций, необходимы дальнейшие поиски.

Этапы диагностики Т-клеточного иммунодефици­та. Выраженная и длительная лимфопения — свиде­тельство Т-клеточного дефицита, хотя этот признак не абсолютный. Отсутствие тени вилочковой желе­зы на рентгенограммах грудной клетки младенцев может быть связано с Т-иммунодефицитом, но при наличии важных условий: исследование выполнено до начала инфекций или тяжелых стрессов, ибо и то, и другое приводит к угнетению тимуса. Для де­тей старше 2 лет и взрослых информативна реакция кожной гиперчувствительности. Используютследующие антигены: туберкулин, эпидемический паро­тит, Candida (1:100), столбнячный анатоксин (1:10), Trichophyton. Практически все взрослые и большин­ство иммунизированных детей реагируют на введе­ние антигена образованием в ближайшие 48 ч эрите­мы и папулы (индурации) диаметром >5 мм. Наличие положительной кожной пробы на 1 антиген и более предполагает сохранную Т-систему.

Более точные тесты — определение общего ко­личества Т-лимфоцитов (CD2 и CD3), хелперов/индукторов (CD4), супрессоров/цитотоксических клеток (CD8). При T-CD4<500/mici можно говорить о глубоком иммунодефиците. Наряду с этим необхо­димо определить количество естественных киллеров (CD 16 и CD56), активированных клеток (CD25), тимоцитов (CD1), пролиферацию, ответ на митогены, лимфокины и др. (см. табл. 7.3.3 и текст главы).

Этапы диагностики В-клеточного (антительного) дефицита. Если общий уровень иммуноглобулинов низок (<200 мг/дл) и низок (но не отсутствует) титр антител к ранее поступавшим антигенам (вакцина­ции по возрасту), следует определить антительный ответ на стандартные антигены. Для этого определя­ют титр антител до и через 3–4 нед после введения столбнячного анатоксина или вакцины Н. influenzae типа В (ответ на белковый антиген), пневмококко­вой или менингококковой вакцины (ответ на поли­сахаридный антиген). Увеличение титров менее чем в 4 раза свидетельствует о В-клеточном дефиците. После этого целесообразно с помощью флюорес­цирующих антител методом проточной цитомет­рии определить общий пул В-клеток (CD19, CD20). Обычно соответствующие антигены несут 10–20% лимфоцитов периферической крови.

Следующий шаг — определение субклассов IgG и глобулинов IgD и IgE. Уровень субклассов IgG зави­сит от возраста. Для установления диагноза «имму­нодефицит» субклассов IgG у лиц в возрасте старше 2 лет необходимо:

уровень IgG 1 <250 мг/дл или

IgG2<50 мг/дл или

IgG3<25 мг/дл или

IgG4 не определяется (в сочетании с низкой кон­центрацией другого подтипа IgG).

Высокий или низкий уровень IgD или IgE час­то выявляют при неполных синдромах дефицита антител. IgE повышен при паразитарных и аутоим­мунных заболеваниях, частичных Т-клеточных дефицитах, нарушениях хемотаксиса. Изолированное отсутствие IgG4, IgD и IgE клинического значения не имеет. Более тонкие методики (изучение ката­болизма IgG; уровень Ig в секретах; реакция на фа­говый или другие антигены с целью определения уровня блокады синтеза) применяют в специализи­рованных учреждениях.

Диагностика нарушения фагоцитоза начинается после исключения иммунодефицитов В и Т. Отправ­ным моментом диагностики нарушения фагоцитоза являются сведения об отсутствии или малом коли­честве гноя в очаге воспаления, длительное сохране­ние пупочного канатика и лейкоцитоз. Первичный скрининг включает определение уровня IgE (повы­шен при многих нарушениях хемотаксиса) и тест с нитрозолием. В норме гранулоциты во время фаго­цитоза и лизиса микробов переводят бесцветный ре­актив в синий (голубой) формазан, что определяют визуально, микроскопически или спектрофотомет­рически. Далее есть смысл определить активность миелопероксидазы и щелочной фосфатазы, эстера­зы в гранулоцитах. Миграция клеток оценивается по «кожному окну». Скальпелем скарифицируют кожу, периодически прикладывают, а потом снимают предметные стекла и окрашивают мазок-отпечаток. В норме полиморфнонуклеары появляются за 2 ч, а затем через 24 ч замещаются моноцитами.

Диагностика нарушений системы комплемен­та основана на определении общего сывороточного комплемента (СН₅₀) и СЗ, С4. Дефицит классичес­ких компонентов сопровождается аутоиммунными расстройствами, сывороточной болезнью. Дальней­шие исследования призваны оценить возможности основного и альтернативного пути, компонентов комплемента и их ингибиторов.

Среди всех групп врожденных иммунодефицитов чаще всего выявляют антительный и В-клеточный дефекты.

Исключая бессимптомные варианты дефици­та IgA, можно быть уверенным, что В-клеточные дефекты составляют 50% всех случаев первичных иммунодефицитов, 28% — Т-клеточное звено (клинически, вероятно, наиболее тяжелые формы имму­нодефицитов), 20% — нарушения фагоцитоза и око­ло 2% — дефицит компонентов комплемента.

Нарушения клеточного звена иммунитета (Т-клеточный дефект)

Связаны с изменением Т-лимфоцитов и являют­ся определяющими для многих состояний. При не­полноценности Т-лимфоцитов неизбежно страдают и В-лимфоциты, что сказывается на гуморальном иммунитете. Т-лимфоциты эмбрионально проис­ходят из полипотентной гематопоэтической ство­ловой клетки. Далее они созревают под действием тимозина, тимопоэтина и эпителия тимуса. Из ти­муса они поступают в паракортикальные слои ЛУ, в интерфолликулярные области интестинальной лимфоидной ткани и параартериально в селезенку. Оттуда они вновь поступают в ток крови. Созревание Т-лимфоцитов контролируется генетически и сопро­вождается их дифференцировкой. Выделяют Т-киллеры или цитотоксические Т-клетки, Т-супрессоры и Т-хелперы. На поверхности Т-клеток созревают рецепторы, ответственные за реакции на целостные антигенные «ансамбли». Так, хелперы/индукторы несут антиген Т4 и опознают антигены II-го класса HLA. В то время как Т8-антигенпозитивные Т-клет­ки опознают антигены I-го класса HLA. Для диа­гностики дефектов клеточного звена иммунитета и лимфопролиферативных заболеваний необходимо определение отдельных субпопуляций лимфоцитов. Возможно уменьшение общего количества Т-лим­фоцитов, их активности, что определяется их сти­муляцией митогенами. Соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров (Т4/Т8) в норме постоянно и >1,2. Изменение коэффициента определяется у больных СПИДом, гемофилией и при некоторых других со­стояниях. При дефектах Т-клеточного звена имму­нитета характерны фульминантные формы многих бактериальных и вирусных инфекций (туберкулеза, листериоза, ветряной оспы, герпеса, цитомегалови­русов, кори), грибковых и протозойных заболеваний (кандидоз, токсоплазмоз). Развиваются генерали­зованные реакции на живые вакцины (туберкулез­ный сепсис после планового введения BCG). Очень высока вероятность лимфом и тимом. У детей чаще отмечают первичные нарушения клеточного звена иммунитета, например синдромы Ди Джорджи, хро­нический мукокутанный кадидоз, Вискота — Олдрича и др.

При синдроме Ди Джорджи нарушена закладка 3 и 4 жаберных дуг. Это обусловливает нарушение формирования тимуса и паращитовидных желез, что и определяет клиническую картину.

Поражаются в основном лица мужского пола. При полном наборе симптомов летальность высо­ка, но пациенты со стертыми формами живут долго. Этиология, вероятней всего, гетерогенна. В ¼ всех случаев выявляют делецию в проксимальной час­ти длинного плеча 22-й хромосомы. Именно у этих пациентов находят дополнительные аномалии раз­вития, а у части из них — моно- или трисомию дру­гого аутосомального сегмента. Но для синдрома Ди Джорджи известна и терминальная делеция ко­роткого плеча 10-й хромосомы.

В качестве диагностических критериев служат: 1) Т-клеточный дефект, 2) гипоплазия или агенезия паращитовидных желез, 3) гипокальциемия, 4) гипо­плазия аорты или участок агенезии ее дуги, 5) гипо­плазия нижней челюсти, низко расположенные уши, гипертелоризм, укороченный фильтр.

Мукокутанный кандидоз (синдром Незелова). Пе­редается а/p. Тяжелый комбинированный дефект иммунитета с первоначальным нарушением Т-кле­точного звена. С детства проявляется склонность к тя­желым рецидивирующим инфекциям легких и кожи, хроническому мукокутанному кандидозу (на поверх­ности Т-лимфоцитов нет рецепторов, воспринимаю­щих антигены грибов). Нарушения развития, хрони­ческая диарея. При рентгеновском исследовании не видна тень вилочковой железы. В крови — лимфоцитопения и отсутствие Т-лимфоцитов. Концентрация сывороточных иммуноглобулинов не изменена или несколько повышена. Антитела функционально не изменены. Синдром может протекать с гипопаратиреоидизмом и болезнью Аддисона.

ДД синдрома Незелова проводят прежде всего с тяжелым комбинированным иммунодефицитом швейцарского типа.

Синдром гипоплазии волос и хряща (метафизарная хондродисплазия типа МакКьюсика). Передается а/p со значительной вариабельностью экспрессии. Отмечают практически исключительно в небольшой группе жителей Пенсильвании, выходцев из Верхне­го Эльзаса, до сих пор живущих замкнуто и сохраняю­щих особую религию и обычаи. Описано сочетание синдрома с анемией Даймонда — Блекфана.

Т-клеточный дефект проявляется уменьшением количества иммунокомпетентных клеток. Клини­чески это выражается повышенной восприимчи­востью к инфекции, особенно к опоясывающему лишаю. Низкий рост (у взрослых — 105–145 см) с относительно длинным туловищем и короткими конечностями. Волосы мягкие, редкие, истончен­ные. Гипермобильность суставов.

С дефицитом Т-клеточного звена иммунитета протекает и множественный биотинчувствительный дефект карбоксилазы, передающийся а/p. Он харак­теризуется тяжелой периодически появляющейся мокнущей экземой с или без алопеции, бронхоэктазами, дисплазией зубов, гепатитом, ацидозом, тош­нотой, рвотой, дегидратацией. В тяжелых случаях возможна лейкодистрофия головного мозга с атак­сией и судорогами. Некоторые авторы рассматри­вают это состояние как вариант хронического мукокутанного кандидоза (синдрома Незелова).

К комбинированным иммунодефицитам относят также:

• Синдром Оменна: иммунодефицит с эозинофилией.
• Дефицит аденозиндезаминазы: фермент превра­щает аденозин и деоксиаденозин в инозин и деоксии­нозин (соответственно). При нарушении активности фермента накапливается деоксиаденозин трифосфат (дАТФ), который блокирует синтез ДНК. Дети рож­даются здоровыми. По мере накопления дАТФ про­является и прогрессирует иммунодефицит.
• Х-связанный тяжелый комбинированный им­мунодефицит: обусловлен мутацией гамма-цепи ре­цептора ИЛ-2. Эта цепь— компонент рецепторов других цитокинов (ИЛ-4, -7, -9, -13, -15).
• ИЛ-1-дефицит.
• ИЛ-2-дефицит.
• Множественный дефицит цитокинов.
• Структурный дефект Т-клеточных рецепторов.

У взрослых чаще отмечают вторичные, приобре­тенные дефекты Т-клеточного звена. Кроме класси­чески известного теперь СПИДа, сложных в патогенезе радиационных и других аналогичных поражениях, они могут быть обусловлены вирусными инфекциями, по­чечной недостаточностью, лимфопролиферативными и лимфогранулематозными процессами.

Из вирусиндуцированных состояний особого внимания заслуживает синдром Левандовского — Лутца (веррукозная эпидермодисплазия), представ­ляющий собой общепризнанную модель вирусного онкогенеза у человека.

Предрасположенность к синдрому Левандовско­го — Лутца передается, вероятней всего, а/p путем. Заболевание индуцируется вирусами папилломы ти­пов 3, 5, 8. Реже выявляют вирусы папилломы типов 9, 10, 12, 14, 17, 19–25. Гуморальный иммунитет не изменяется.

Заболевание проявляется чаще всего уже у детей. На коже туловища, конечностей, лица появляются генерализованные разрастания, напоминающие бо­родавки. Общее состояние не страдает. Т-клеточная неполноценность клинически проявляется мягко. На местах фотоэкспозиции возможна малигнизация.

Нарушения гуморальной системы иммунитета (В-клеточная система)

В-клеточная система характеризуется мембрансвязанными иммуноглобулинами, системой HLA антигенов II-го класса и различными рецепторами, связывающимися с Fc-компонентом Ig, С-3b и C-3d компонентами комплемента, цитокинами — ИЛ-2, -4, -5 и -6, интерфероном гамма и с вирусом Эпш­тейна — Барр. В результате взаимодействия В- и Т-лимфоцитов, связывания антигенов на поверх­ности В-лимфоцитов, последние пролиферируют в иммуноглобулинсинтезирующие плазматические клетки. Освобождаемые ими антитела необходимы для защиты от антигенов, выступая как опсонины, обусловливают фагоцитоз бактериальных клеток. Путем связывания комплемента вызывают разруше­ние клеток, нагруженных антигенами. Секреторная иммунная система продуцирует IgA, что обусловли­вает бактериальную устойчивость слизистой оболоч­ки дыхательных, пищеварительных и мочевыдели­тельных путей.

При гуморальных дефектах иммунитета в кро­ви отсутствуют или снижены все или определенные группы иммуноглобулинов (дисиммуноглобулинемии).

Наблюдаемая у детей связанная с полом агаммаглобулинемия Брутона обусловлена нарушением созревания пре-В-клеток в В-лимфоциты. В итоге в крови и лимфоузлах отсутствуют как В-лимфоциты, так и происходящие из них плазматические клетки. Передается Х-сцепленно (Xq21.3–q22). Нельзя ис­ключить генетической гетерогенности. Достаточно рано присоединяются рецидивирующие инфекции, вначале кожи, придаточных пазух носа, среднего уха. В качестве дополнительных поражений могут быть карликовость, бронхоэктазы, узловатая эрите­ма, холестеатома с вторичной тугоухостью, анемия, гипокальциемия, артрит, гипертрофическая гастро­патия Менетрие, колит, энтерит, рецидивирующая диарея.

Развивающаяся у взрослых агаммагипогаммаглобулинемия может протекать как при умень­шенном числе В-клеток, так и при повышении их концентрации. В этом случае речь идет о недостаточности Т-супрессоров, подавляющих пролифера­цию В-клеток, или о недостаточности Т-хелперов, обеспечивающих выполнению функций Т-супрессоров. Гипо- или агаммаглобулинемия (дисиммуноглобулинемия) взрослых также во многом обусловлена наследственно, но может дебютировать в любом воз­расте.

Выделяют 7 типов дисиммуноглобулинемий (табл. 7.3.4).

Таблица 7.3.4

Классификация дисиммуноглобулинемий

*VI тип дисиммуноглобулинемий характеризуется «нефункцио­нирующими» иммуноглобулинами. Хотя концентрации иммуно­глобулинов в сыворотке крови не изменены, регистрируют повтор­ные стафилококковые инфекции и септицемии. В сыворотке крови у этих больных антистафилококковые антитела не выявляют, в том числе и после стимуляции.

Наиболее распространенным дефектом является дефицит IgA (как правило, бессимптомный). Может возникать как последствие лечения фенитоином или быть отражением изменений на 18-й хромосоме. Вы­являют у 0,1 % населения. Чаше это спорадические слу­чаи, реже — семейные. В нашей практике дефицит IgA достаточно часто сопутствует генетически детермини­рованной патологии соединительной ткани.

Недостаток IgA может протекать со снижением уровня IgG₂ и IgG₄ подклассов. В этих ситуациях де­фицит IgA протекает уже не бессимтомно, а сопро­вождается рецидивирующими инфекциями. Общим в клинической картине нарушения гуморального иммунитета является низкая устойчивость к бакте­риальным инфекциям, их рецидивирование, особен­но стрепто- и стафиллококковых, пневмококковых и Н. influenzae. Прежде всего это рецидивирующие гнойные синусит, отит, бронхопневмония, фурунку­лез, септикопиемия, остеомиелит и гнойный менин­гит. Часто развивается бронхиальная астма. У пациен­тов с дефицитом IgA в ответ на поступление его извне могут появиться антитела к IgA. В последующем, при переливании крови или иммуноглобулинов не ис­ключена анафилактическая реакция.

Гипер-IgM-синдром — врожденное, обычно Х-связанное состояние иммунодефицита с повы­шением IgM, сниженными уровнями IgA и IgG, периодической нейтропенией, нормальным коли­чеством В-клеток. Идентифицирован мутантный ген Xq27. Проявляется увеличением ЛУ, Кумбс-положительной гемолитической анемией, предраспо­ложенностью к большинству грамположительных и оппортунистических инфекций. У 65–75% больных к 30-летнему возрасту формируется хроническая па­тология печени.

Гunep-IgE-синдром (Джоба — Бакли синдром) — иммунодефицитное состояние с возвратными стафи­лококковыми инфекциями и существенным повы­шением уровня IgE. Основной дефект — нарушение иммунорегуляторной активности Т-лимфоцитов. В ряде случаев доказан а/д вариант наследования. У не­которых больных грубые черты лица, гипертелоризм (рис. 7.4), другие красивы, рыже­волосы, с тонкой нежной кожей. Нередки остеопения и частые переломы. Могут возникать аллергический ринит, астма, экзема, эозинофилия. У многих выявля­ют дефект хемотаксиса нейтрофильных гранулоцитов. У всех уровень IgE >2400 мкг/л (>1000 JU/мл).

Вторичная недостаточность иммуноглобулинов (см. табл. 7.3.1) развивается при значительных потерях белка (нефротический синдром, экссудативная энте­ропатия), при применении противосудорожных пре­паратов и D-пеницилламина, при вирусных инфекци­ях, а также при нарушениях созревания В-лимфоцитов вторичного храктера (иммуносупрессивная терапия и тимомы, сопровождающиеся дефектом Т-клеток).

Комбинированные дефекты клеточного и гумо­рального иммунитета

Достаточно большая группа наследственных со­стояний. К ним относят синдромы Брутона, Незелова, Вискотта — Олдрича, атаксии-телеангиоэктазии, уже описанные ранее.

Дефекты системы комплемента. Снижение кон­центрации сывороточного комплемента отмечают при иммунокомплексных заболеваниях, диффуз­ных болезнях соединительной ткани, некоторых формах крапивницы, при печеночной недостаточ­ности и септикопиемии. При врожденном дефек­те 19-го компонента комплемента (дефицит С1r и дефект С5–С8) чаще отмечают волчаночноподоб­ные заболевания, особенно при дефектах C1, С2, С4 и гломерулонефриты (при дефицитах С1r и С2). Недостаток ингибитора С1, передающийся по а/д типу, сопровождается ангионевротическими отека­ми преимущественно лица, кишечника и слизистой оболочки дыхательных путей. Последнее в 25% слу­чаев является причиной смерти от асфиксии. Состоя­ние объясняется тем, что отсутствие ингибитора С1 обусловливает гиперактивность указанной фракции комплемента, что вызывает повышенное потребле­ние С2. Продукты его распада вазоактивны. Таким образом, дефекты системы комплемента сводятся к следующим клиническим вариантам:

• C1q-дефицит. Комбинированные иммуноде­фициты. Волчаночно-подобный синдром.
• C1rs, C1s, С2, С4. Аутосомно-кодоминантный путь передачи. Гломерулонефрит. Волчаночно-по­добный синдром.
• СЗ, С5, С6. Аутосомно-кодоминантный путь передачи. Гнойные инфекции.
• С6, С7, С8. Аутосомно-кодоминантный путь передачи. Инфекция, вызванная нейссериями.
• С9. Не доказано.
• Дефицит С1-ингибитора, а/д. СКВ, ангионев­ротический отек.
• Дефицит фактора I (С3b-инактиватор), аутосомно-кодоминантно. Гнойные инфекции.
• Дефицит фактора Н. Предается аутосомно-кодоминантно. Гемолитико-уремический синдром, гломерулонефрит.
• Дефицит фактора D. Передается аутосомно-кодоминантно. Гнойная инфекция.
• Дефицит пропердина. Предается Х-связано. Инфекции, вызванные нейссериями.

Приобретенные варианты дефицита ингибитора С1 выявляют при лимфомах, обусловлены выработ­кой против него антител.

Снижение уровня С3 отмечают при хроническом мезангиально-капиллярном нефрите.

Транзиторное снижение комплемента характер­но при вирусных и хронических (туберкулезной) ин­фекциях. Это может быть условием дебюта аутоиммуного заболевания.

Дефекты фагоцитоза

Гранулоциты и моноциты предназначены для опсонизации и фиксации бактерий и грибов на ре­цепторах IgG и комплемента. Только тесный кон­такт фагоцита и антигена обусловливает поступле­ние последнего в клетку. Это ведет к дегрануляции нейтрофильных гранулоцитов, то есть расплавлению нейтрофильных гранул вместе с фагосомой. Одновре­менно гибнет и клетка. Образование Н₂О₂ стимули­рует гексозомонофосфатный путь, миелопероксидазу, ферменты гидролиза, что и обусловливает гибель микробной клетки. Нарушения хемотаксиса, опсони­зации выявляют при врожденных или частично при­обретенных дефектах хемотаксических компонентов комплемента (С3а, С5а, С5 и С6, С7) и опсонинов (IgM и IgG в комплексе с C1–С4, С3b, С5).

Врожденное нарушение хемотаксиса клиничес­ки проявляется экземой, рецидивирующими кож­ными бактериальными инфекциями, пневмонией и повышением уровня IgE. Преходящие нарушения хемотаксиса отмечают при кори. Постоянно сущест­вующие нарушения формируются у пациентов с са­харным диабетом, хроническим полиартритом и по­чечной недостаточностью. Циркулирующие в крови ингибиторы хемотаксиса могут как непосредственно действовать на фагоцитирующую клетку (синдром Вискотта — Олдрича, хронический кожно-слизис­тый кандидоз, IgA-миелома, малигномы), так и инактивировать хемотаксические факторы (саркоидоз, лимфогранулематоз, лепра, цирроз печени).

Уменьшение количества моноцитов отмечают при синдроме множественного биотинчувствительного дефицита карбоксилазы (см. выше), но в прак­тике основное значение имеет дефицит количества или функции нейтрофильных гранулоцитов.

Множественные сочетанные нарушения хемо­таксиса, опсонизации и фагоцитоза, количества нейтрофильных гранулоцитов отмечают при многих состояниях, таких как:

• Все гиперспленические состояния.
• Дефицит Г-6-ФД лейкоцитов.
• Синдром «голубых пеленок». Х-связанный рецессивный. Редкое нарушение обмена веществ с нарушением всасывания триптофана, что обуслов­ливает индиканурию, гиперкальциемию и нефрокадьциноз.
• Септический гранулематоз. Гетерогенная группа дефектов иммунитета с нарушением внутри­клеточного уничтожения каталаз-позитивных мик­роорганизмов в фагоцитах. Описаны 4 различных молекулярных дефекта: 1) Х-хромосомный рецес­сивный (70%) с локусом Хр21 вблизи локуса Дюше­на дефект тяжелых цепей электронно-транспортного белка цитохрома b558; 2) а/p на 16-й хромосоме де­фект (чуть реже 30%) легкой цепи цитохрома b558;
• дефект 47 кД цитозолфактора (10-я хромосома);
• дефект 65 кД цитозолфактора (1-я хромосома). Патогенез заключается в неспособности нейтро­фильных гранулоцитов, моноцитов, эозинофиль­ных гранулоцитов и макрофагов уничтожать фаго­цитированных микробов. В результате возбудители персистируют внутриклеточно, разносятся в органы и индуцируют образование гигантоклеточных гра­нулем с тяжело текущим воспалением. Клиничес­кими критериями являются остро абсцедирующее воспаление, вызванное каталаз-позитивными мик­роорганизмами (стафилококки и энтеробактерии), а также грибами (главный возбудитель сегодня — fumigatus) в области входных ворот (кожа, легкие, желудочно-кишечный тракт) и в ретикуло-эндоте­лиальной системе. Очаги гранулематозного воспа­ления в кишечнике, легких, мочевыводящих путях с возможным стенозированием. Снижение образова­ния О^2- и Н₂О₂.
• Дефект карбамилфосфатсинтетазы. А/p. Про­является на 1–6-й неделе жизни с картиной гипераммониемии.
• Синдром «ленивых лейкоцитов». А/д. Причина заключается в первичном дефекте целенаправлен­ного движения (хемотаксис) и нецеленаправленной подвижности нейтрофильных гранулоцитов. Обус­ловлен отсутствием антигенов HLA I и/или II класса. Неспособность к мобилизации нейтрофильных гранулоцитов из костного мозга или маргинального пула ведет к выраженной нейтропении на перифе­рии. Критериями состояния называют выраженную периферическую нейтропению (0,2–0,6⋅10⁹/л) при нормальном количестве нейтрофильных гранулоцитов в костном мозгу, отсутствие мобилизации нейтрофильных гранулоцитов при раздражениях ад­реналином, пирогенами или воспалении, рецидиви­рующие инфекции (прежде всего — отит, стоматит, гингивит) при умеренной лихорадке. Несмотря на выраженную нейтропению, клиническое течение синдрома достаточно мягкое. Известен один случай самостоятельного излечения.
• Дефицит миелопероксидазы. А/p тип пере­дачи.
• Циклическая нейтропения. Чаще упоминается а/д вариант передачи. Причина, вероятнее всего — в дефекте стволовой клетки. Клиническая картина заключается в периодически возникающей нейтро­пении вплоть до агранулоцитоза. Эпизоды нейтро­пении длятся 4–10 дней с достаточно стабильными для каждого пациента «светлыми» интервалами дли­тельностью от 2 до 6 нед. Картина крови в эти интер­валы нормальна, хотя может быть незначительная эозинофилия. В костном мозгу в нейтропенической фазе отмечают задержку созревания нейтрофиль­ных гранулоцитов. Часто поражается эритропоэз и мегакариоцитопоэз, но поскольку средняя продол­жительность жизни эритроцитов и тромбоцитов на периферии несравнимо больше, чем нейтрофиль­ных гранулоцитов, то клинических знаков дефицита эритроцитов не возникает. В целом течение заболе­вания нетяжелое. Через несколько лет возможно са­моизлечение.
• Дефект пируватдегидрогеназы. А/p. Возможно нарушение любого из трех внутримитохондриальных энзимов этой группы. Клиника обусловлена лак­тоацидозом и дефицитом энергии. Часто уже непо­средственно после рождения возникают гипотония, нарушения дыхания, нейтропения. Позже проявля­ются микроцефалия, задержка психомоторного раз­вития, атаксия, атрофия зрительных нервов.
• Пропионацидемия. А/p. Врожденное нарушение обмена веществ с изменениями метаболизма валина, изолейцина, треонина, метионина, жирных кислот и холестерина из-за недостатка пропионил-КоА-карбоксилазы. Описаны 4 генетических варианта синд­рома. Уже в раннем детстве появляются метаболичес­кий ацидоз, гипогликемия, тошнота, нейтропения, тромбоцитопения, позднее — остеопороз.
• Триметиламинурия. А/p. Редкий дефект N-окисления, при котором не разрушается триме­тиламин, поступающий из кишечника. Состояние обусловлено дефицитом триметиламинооксидазы в печени и проявляется спленомегалией, нейтропе­нией, анемией, психической депрессией.
• Синдром Швахмана — Даймонда. А/p. Наслед­ственное мультиорганное заболевание с недостаточ­ностью функции поджелудочной железы, гематопоэза, нарушениями формирования костей и хряща.
• Синдром Чедиака — Хигаши. А/p. Очень ред­кое наследственное состояние с окулокутанным альбинизмом, рецидивирующими инфекциями и гигантскими гранулами во всех гранулсодержащих клетках. В терминальной стадии заболевания — пан­цитопения как итог активизации макрофагов.

Приобретенные нарушения фагоцитоза отмечают при агранулоцитозе, сахарном диабете, СКВ, гемо­лизе, всех гиперспленических состояниях, лейкозах и почечной недостаточности, при терапии кортико­стероидами, колхицином, хлорохином. Применение стероидов и сульфаниламидов может осложниться несовершенным фагоцитозом.

7.4. Лихорадка неинфекционного (иммунного) генеза

Иммунная система человека способна отличать структуры, не принадлежащие организму (антигены) и реагировать на них путем образования специфичес­ких антител (гуморальный иммунитет) и сенсибили­зированных лейкоцитов (клеточный иммунитет).

При бактериальных инфекциях иммунный ответ усиливается активацией системы комплемента и сти­муляцией макрофагов, которые образуют цитокины: ИЛ-1 и -6 и фактор некроза опухолей альфа. В качест­ве антигенов могут восприниматься не только бакте­рии, их токсины, вирусы, лекарственные препараты, но и структуры самого организма, например ДНК, рибонуклеопротеины и т. п. В норме система эли­минирует клоны лимфоцитов, направленные против собственных тканей. Аутоантитела нередко выявляют при заболеваниях, протекающих с разрушением собст­венных тканей, особенно «забарьерных». Например, после травм мозга с нарушением гематоэнцефалитического барьера, появляются антитела к тканям мозга. После инфаркта миокарда появляются транзиторные антитела к миокарду. Но эти аутоантитела исчезают после восстановления органа и не определяют даль­нейшее существование человека.

Нарушение иммунной толерантности приводит к развитию аутоиммунных заболеваний. Возмож­ны локализованные (относительно) аутоиммунные заболевания, при которых сенсибилизированные лимфоциты и антитела направлены на один оп­ределенный орган, например на щитовидную или поджелудочную железу, желудок. В качестве ге­нерализованных аутоиммунных заболеваний известны две группы состояний: неинфекционные васкулиты (подразделяемые по типу пораженного сосуда — мелкого, среднего и крупного калибра) и так называемые коллагенозы (диффузные болезни соединительной ткани с аутоиммунным компонен­том). Все они протекают с образованием иммунных комплексов, характеризуются распространенным васкулитом с полиморфным поражением многих ор­ганов и систем. При дополнительных исследовани­ях определяют повышение СОЭ, гиперкоагуляцию, наличие антител к нативной ДНК, рибонуклеопротеинам (SS-A, SS-B) и антител к цитоплазме нейтро­фильных гранулоцитов (ANCA). Эти антитела на­правлены на антигены в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов: C-ANCA опознает серинпротеазу, а Р-ANCA — миелопероксидазу. Одновременно часто выявляют криоглобулины и РФ.

Васкулиты с поражением мелких артерий — это гиперсенситивный ангиит и пурпуро-суставно-­нефритический синдром.

Ангиит морфологически характеризуется как некротизирующий васкулит мельчайших сосудов. Клиническая картина зависит от нарушения микро­циркуляции в тех или иных органах. В качестве раз­решающих факторов выступают вирусные инфек­ции, медикаменты, опухолевые антигены.

Ведущим признаком пурпуро-суставно-нефрити­ческого синдрома является хроническая пурпура на но­гах, артралгия, миалгия, у ½ больных — диффузный мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Часто сочетается с гепатитами В и С. В крови выявля­ют РФ, криоглобулины типов IgMK-IgG и IgM-IgG, низкий уровень С4-комплемента.

Узелковый периартериит — некротизирующий васкулит мелких и небольших артерий. Нелечен- ный высокоактивный периартериит сопровождает­ся образованием клеточных инфильтратов по типу муфт вдоль сосудов (артериит Куссмауля — Майе­ра) (рис. 7.5). Видимо, может вызываться вирусом гепатита В, другими вирусами, лекарственными препаратами, вакцинами и сыворотками. Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин. Синдром васкули­та с подобной клинико-морфологической картиной может возникать при опухолях, особенно при во­лосатоклеточном лейкозе. Начинается с повыше­ния температуры тела, артралгии, боли в животе и в мышцах, уменьшения массы тела. У мужчин доста­точно часто появляется боль в яичках, которая, как правило, предшествует повышению температуры тела и симулирует пере крут яичка и семенного кана­тика. В крови регистрируются лейкоцитоз, сущест­венное повышение СОЭ. На коже выраженный мраморный рисунок, иногда пальпируются подкожные узелки. Поражение сосудов нервов (vasa nervorum) вызывает развитие полиневрита. Изменения сосудов ЦНС проявляется эпилептиформными припадками, очаговыми изменениями. Особенно опасно пора­жение сосудов почек. Оно манифестирует высокой АГ, позднее присоединяется азотемия. Поражение легких проявляется как гиперэозинофильная БА. Поражение коронарных артерий обусловливает на­рушения ритма сердца, ишемию миокарда, все это усугубляется выраженной АГ. Абдоминальная фор­ма протекает с интенсивной болью в животе, рво­той, кровавой диареей. Нарушение кровообращения приводит и к периферическим некрозам, иногда с самоампутацией. Нами установлено, что прогности­чески очень неблагоприятным признаком при узел­ковом периартериите является повышение уровня IgE. Ишемические некрозы в органах, выявляемые при ангиографии, или фибриноидно-некротизирующий васкулит — при биопсии, позволяют верифици­ровать диагноз.

Гранулематоз Вегенера — некротический грануле­матозный васкулит верхних и нижних дыхательных путей в сочетании с генерализованным васкулитом и вероятным поражением почек. Гранулемы состо­ят из лимфоидных, эпителиодных, плазматических, гигантских клеток, гистиоцитов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов. Чаще поражает мужчин в возрасте старше 30 лет. Болезнь может начаться остро или постепенно. Неспецифические симптомы начального периода: высокая лихорадка, похудание, артралгия, синусит, средний отит. Вы­деляют две фазы: локализованную и генерализован­ную. Известны два варианта локализованной фазы. 1-й — язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух, рта, глотки и уха. Отмечают упорный насморк с гной­ным или кровянисто-гнойным отделяемым, боль, затруднения глотания. В дальнейшем развиваются некрозы, деструкция носовой перегородки, рако­вин, твердого неба, нарастает интоксикация. Лихо­радка приобретает септический характер. Назальные симптомы при полиорганном поражении — один из важнейших оснований для диагноза васкулита Веге­нера у детей. При 2-м варианте первично поражают­ся трахея, бронхи, легкие. Появляются надсадный кашель с кровохарканьем, боль в груди, рентгено­логически — инфильтраты с нечеткими контурами, в динамике с тенденцией к распаду. Генерализация наступает через несколько недель — месяцев после начала болезни. Полиадения, миалгия, геморраги­ческий диатез, язвенно-некротические поражения кожи, язвы роговицы, увеит, псевдоопухоли орбит, менингеальный синдром и другие неврологичес­кие проявления (26% больных), мио- и перикардит (30% пациентов). Гломерулонефрит протекает без АГ и характеризуется быстро прогрессирующей по­чечной недостаточностью.

ДД на начальных этапах проводится с отитом, синуситом, сепсисом, туберкулезом, опухолью лег­кого. Диагноз устанавливают на основании клини­ческой картины и по результатам биопсии.

Аллергический гранулематоз Чарг — Штрауса (ал­лергический ангиит с гранулематозом преимущест­венно легочной локализации) протекает на фоне длительной атопии с бронхообструктивным синд­ромом, ринитом, миокардитом. Поражение почек не типично. При дополнительных методах иссле­дования — выраженная эозинофилия, РФ, ANCA и иммунные комплексы, эозинофильные легочные инфильтраты, периваскулярные гранулемы.

ДД проводят с БА, легочным аспергиллезом, лефлеровским эозинофильным легочным инфильт­ратом. Для всех них не типичны экстрапульмональные нарушения и иммунологические сдвиги ревматического (в широком смысле) характера.

Гигантоклеточный васкулит (височный артериит, гортоновский артериит) — воспалительный некроти­зирующий гранулематозный панангиит, поражающий преимущественно височную артерию, аа. ophthalmicae и сосуды сетчатки, но может поражать сонные, позво­ночные, венечные, подключичные и другие артерии. Гистологические изменения соответствуют панарте­рииту с очагами некроза, лимфоцитарными инфиль­тратами и гигантскими клетками в области эластичес­кой пластинки. В далеко зашедших случаях выявляют тромбозы. Артериит развивается преимущественно у людей пожилого возраста: 1:1000 у лиц старше 50 лет. При височном артериите артерии плотные, извитые, при пальпации — выраженная болезненность, пульс отсутствует. Беспокоят длительная головная боль в височной области, ощущение напряжения скальпа, боль в жевательных и височных мышцах, мышцах языка, нарушение зрения (диплопия, нечеткость изображения, птоз, скотома, преходящая слепота). Без лечения у каждого пятого больного развивается слепота. Общие симптомы обусловливают повыше­ние температуры тела, необъяснимое уменьшение массы тела, артрит, радикулопатию, запястный тун­нельный синдром.

При лабораторных исследованиях выявляют резко ускоренную СОЭ, гипохромную анемию, лейкоцитоз со сдвигом влево, диспротеинемию с повышением альфа-2 и гамма-глобулинов. Диагноз подтверждается биопсией височной артерии. Для полноценного исследования и получения достовер­ных результатов необходим участок длиной около 4–6 см, гистологические срезы проводить не реже чем через 3–5 мм. При ЭМГ выявляют укорочение средней длительности потенциала, типичное для воспалительных изменений. Биопсия мышц не вы­являет патогномоничных признаков.

ДД проводится с тромбангиитом Винивартера — Бюргера, узелковым периартериитом.

Близка по клинико-гистологической харак­теристике к височному артерииту ревматическая полимиалгия. Она характеризуется выраженным болевым синдромом в мышцах затылка, верхнего плечевого пояса, спине. Боль усиливается при дви­жениях и ночью, выражена утренняя ригидность, нет атрофий и уплотнения мышц. Возможен синд­ром ревматической полимиалгии при миелобластном лейкозе.

Системная красная волчанка (СКВ)— тяжелое аутоиммунное заболевание с распространенным вас­кулитом мелких артерий, наличием антител к ДНК и ядрам клеток, полиморфной клинической картиной. В качестве возможных этиологических факторов на­зывают совместную персистенцию кореподобного вируса и вируса парагриппа, обладающего обратной транскриптазой, что позволяет переносить геном кореподобного вируса на геном человека. Описа­ны случаи заражения людей от собак и наоборот. Но объяснить заболевание только гипотетическим инфекционным фактором невозможно. Имеют значение наследственные факторы, в частности, высокая распространенность синдрома гипермо­бильности среди этих больных, гормональные на­рушения. Обсуждается лигандная теория, проблема фотосенсибилизации с образованием порфиринов, разрушением клеток и открытием для иммунной системы ранее недоступных для нее ДНК и ядерных структур. Пациенты с наличием гаплотипа HLA- DR3 и DR2 предрасположены к развитию нефрита, а при гаплотипе DR4 риск нефрита минимальный. Разрешающими факторами выступают вирусные инфекции, инсоляция, лекарственные средства. Возможна медикаментозная СКВ, чаще развивается после применения гидралазина, прокаинамида, изониазада, мезантоина, дифенилгидантоина, блокато­ров β-адренорецепторов. В некоторых странах СКВ стали выявлять чаще, чем РА.

Об СКВ следует думать в случаях неуточненной длительной лихорадки, при наличии артритов и гло­мерулонефрита, признаках поражения ЦНС и гема­тологических синдромах с признаками воспаления, при неуточненных воспалительных состояниях в случае исключения вирусно-бактериальной этиоло­гии.

Заболевание поражает преимущественно жен­щин молодого возраста. Начинается, как правило, остро, с высокой температуры тела, артралгии, се- розита, геморрагического диатеза и тромбоваску- лита, экссудативной эритемы преимущественно на лице по типу бабочки (рис. 7.6). Дистрофия, гнездная алопеция, нефрит с очень час­тым нефротическим компонентом (в 20% случаев дебюта нефротического синдрома он выливается в СКВ). Развивается панкардит с эндокардитом Либ­мана — Сакса, цереброваскулит, легочный васкулит. Клиническая картина также включает эритему кожи лица, кожную сыпь иной локализации, фотосенси­билизацию, изъязвления слизистой оболочки полос­ти рта или назафарингеальные, артрит без деформа­ции, серозит, нефрит, психоз, судороги, умеренную гепатоспленомегалию, гемолитическую анемию, лейкопению, тромбоцитопению, положительный LE-феномен (люпус эритематодес — волчаночные клетки — клетки Харгревса), антитела к нативной ДНК, антинуклеарный фактор, ложноположитель­ную реакцию Вассермана, снижение уровня С3- и С4-комплемента. Выявляют неспецифический РФ, антитела к тромбоцитам, факторам свертывания, отдельным органам и тканям. Современное лече­ние значительно смягчает приведенное клиническое описание. Так, в конце 60-х годов XX ст. бородавча­тый эндокардит (Либмана — Сакса) отмечали при­близительно у 40% больных детей, в конце 1970-х его отмечали у 20%. Еще у 18–20% выявлен при помощи эхоГ феномен «шершавого клапана» (вальвулит?), а в начале 1990-х годов мы могли диагностировать толь­ко единичные случаи. Повышение частоты «мягких» форм СКВ отмечено во всем мире.

Критериями диагноза являются:

• лихорадка, сепсис, шок;
• лимфаденопатия, спленомегалия;
• бабочкоподобная эритема на лице*;
• фоточувствительность*;
• дискоидные красные шелушащиеся очаги с возможной в последующем центральной атрофией на теле (дискоидная красная волчанка)*;
• язвенные поражения слизистой оболочки по­лости рта, хейлит*;
• артрит без эрозий и, как правило, без деформа­ций, более 2 периферических суставов*;
• плеврит, перикардит*;
• перитонит серозный;
• миокардит;
• бородавчатый асептический эндокардит Либ­мана — Сакса*;
• судороги, психозы*;
• хориоидит, экссудация и геморрагии на глаз­ном дне;
• кумбсположительная гемолитическая ане­мия*;
• лейкоцитопения с наличием антител к нейтро­фильным лейкоцитам*;
• тромбоцитопения с наличием аутоантител*;
• ДВС-синдром;
• гипопластическая анемия (массивная кровопотеря при нефрите, «инфекционная» анемия);
• антинуклеарные антитела тип свечения**:

— краевой +++ (наиболее типичен для СКВ)
— сплошной +/–
— глыбчатый +/––

• антитела к нативной ДНК***;
• антитела к денатурированной ДНК**;
• клетки LE (Харгревса)*.

Примечание: при наличии четырех признаков, отмеченных *, диагноз СКВ может быть установлен с достоверностью 96%. Количество * пропорционально диагностической ценнос­ти признака. Редким вариантом презентации СКВ является острый волчаночный гемофагоцитарный синдром. Описан в основном у жителей Азии. На фоне высокой лихорадки разви­вается фульминантная панцитопения. В костном мозгу выяв­ляют пролиферацию гистиоцитов, активно фагоцитирующих гемопоэтические клетки. Ответ на кортикостероиды быстрый и легкий.

Следует помнить, о дискоидной красной волчан­ке, протекающей с локальными отложениями ан­тител только в пораженных участках кожи. Вначале это эритематозные круглые шелушащиеся папулы диаметром 5–10 мм. Чаще расположены на скулах, переносице, ушных раковинах. Они могут бледнеть и вновь становиться ярче, персистировать годами. Нередко папулы распространяются на туловище, разгибательной поверхности рук. Возможны афты на слизистой оболочке полости рта. Выражена фо­тосенсибилизация. Нелеченные кожные очаги рас­пространяются вширь, центр — атрофируется. Ор­ганных изменений при ней нет. Но у 8–12% больных отмечают небольшие органные изменения, что соче­тается положительным АНФ. Обычно это артралгия, транзиторная лейкопения.

ДД СКВ следует проводить с геморрагически­ми диатезами, сепсисом, системными формами РА. Необходимо дополнить, что системные формы РА (см. Заболевания суставов) выявляют преимущественно у детей младшего возраста. Взрослым, особен­но преклонного возраста, более свойственны олигоартритические по началу формы с явными чертами артроза. В современных руководствах РА рассматри­вают не как болезнь, а как хронический синдром и определяют его как неспецифическое обычно сим­метричное воспаление периферических суставов, те­кущее с их прогрессирующей деструкцией и пораже­нием периартикулярных тканей с или без системной манифестации. Пусковые механизмы могут быть самыми разнообразными. В качестве генетического предрасполагающего фактора у взрослых представи­телей европеоидной расы называют пентапептид в локусе HLA-DR-бета-1 II класса генов гистосовмес­тимости. Во всем мире РА болеют около 1% населе­ния, женщины — в 2–3 раза чаще. Типичный возраст начала заболеваний — 20–50 лет.

Признаками системной формы РА являются:

• гектическая лихорадка;
• эфемерная пятнистая сыпь на высоте лихорад­ки преимущественно в утренние часы;
• деформирующий артрит с ригидностью (осо­бое внимание обращать на ригидность шейного от­дела позвоночника);
• гепатоспленомегалия и лимфаденопатия;
• миалгия;
• тендосиновит;
• перикардит и миокардит;
• плеврит и легочные инфильтраты;
• боль в животе;
• менингизм;
• анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, резко по­вышенная СОЭ и содержание ИЛ-6.

Варианты ювенильного РА на субтипы приведе­ны в табл. 7.4.1.

Таблица 7.4.1

Варианты ювенильного РА (по J. Jacobs, 1992)

В отличие от РА у взрослых, у детей редко выяв­ляют узелки, РФ, но очень типичен увеит.

Склеродермия генерализованная (системная) или прогрессирующий системный склероз — аутоиммун­ное заболевание с нарушением микроциркуляции и с выраженной склонностью соединительной ткани к фиброзированию. Возникновение склеродермии свя­зывают с хронической вирусной инфекцией фибро­бластов с последующим синтезом ими неполноценно­го коллагена, с нестабильностью клеточных мембран, с вазомоторными расстройствами первично изменен­ных сосудов, с генетически обусловленными наруше­ниями триптофанового обмена, с травмами позвоноч­ника, с имплантацией силиконовых протезов. Среди больных с акросклеротическим вариантом склеро­дермии преобладают пациенты с врожденным синд­ромом долихостеномелии. Возможны ограниченная склеродермия (только с поражением кожи) и систем­ная. При ней поражается кожа, подкожная клетчатка, кости, мышцы, сердечно-сосудистая система, легкие, желудочно-кишечный тракт. Провоцирующими фак­торами являются введение антибиотиков, вакцин, влажный холод. Крайне неблагоприятно протекает поражение почек. Изменения кожи доминируют в развернутой клинической картине, но в дебюте мо­гут быть мало выраженными. До 40–50% всех случаев системной склеродермии начинается с сосудистой и висцеральной симптоматики. Поражение кожи проявляется плотным индуративным отеком, атрофией, склерозом. Очаги склеродермии на коже могут быть в виде пятен гипер- и депигментированных, бляшек, линейных рубцов. Прогностически неблагоприятным является наличие вокруг пятна синюшно-розового венчика, что указывает на распространенный сосудистый процесс. Изменяется подкожная клетчатка, она истончается, склерозируется. Развивается остео­лиз, особенно отчетливый при акросклеротическом варианте. На кончиках пальцев могут появиться мелкие болезненные язвочки: «крысиные укусы». Суставной синдром представлен артралгией, артри­том и периартритом. В мышцах — фиброзно-интер­стициальный миозит или первично-некротический процесс. В клинической картине доминирует синд­ром Рейно, с которого часто и дебютирует системная склеродермия. Синдром Рейно может быть не только периферический, но и висцеральный с периодами выпадения полей зрения или его временной потери, резкого спазма легочных сосудов с развитием крити­ческой легочной гипертензии (провоцируется вды­ханием холодного воздуха). В сердце — клинически малоактивный миокардит, обусловливающий скле­розирование миокарда с развитием в тяжелых случаях маленького ригидного сердца. Ранними признаками системности процесса при склеродермии являются снижение потребления кислорода миокардом (опре­деляется по эндомиокардиальному напряжению в систолу), удлинению фазы быстрого наполнения и, соответственно, торможению притока. Пораже­ние пищеварительного тракта проявляется сухостью слизистой оболочки, нарушением глотания, атонией пищевода (симптом «воздушного столба») (рис. 7.7), мальабсорбцией. При рентгено-изотопных исследо­ваниях выявляют пневмосклероз.

Поражение почек протекает по типу стремитель­но формирующейся сморщенной почки (склеродермическая почка). И в этом случаев первичным явля­ется интерстициальный сосудистый процесс.

Неблагоприятным в течение склеродермии явля­ется эозинофилия, обычно умеренная, и повышение уровня IgE (авторское свидетельство — 1631432).

Вариантом течения склеродермии является синд­ром Тибьержа — Вайсенбаха (CREST-синдром/Calcinosis, Raynaud phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, Teleangioectasy), проявления которого видны из его названия. Следует добавить, что отложения кальция мелкие, располагаются прежде всего на фалангах, реже — по ходу сухожилий. ДД следует проводить с очаговыми (локализованными) формами склеродермии, с синдромом Рейно как идиопатическим, так и при других состояниях, со склеродемой Бушке, с эозинофильным фисциитом, синдромом эозинофилии-миалгии, синдромом Шарпа, хроническим полиартритом, синдромом Сьегрена, болезнью «трансплантат против хозяи­на» (особенно после пересадки костного мозга), с дерматомиозитом, СКВ. Склеродермоподобные со­стояния развиваются при циррозе печени и карциноидном синдроме.

Склередема Бушке поражает в основном детей, из взрослых — преимущественно женщин. За 1–6 нед до заболевания в анамнезе выявить респираторную инфекцию. Особенно часто ссылаются на бета-гемо­литический стрептококк группы А, известный своей способностью разрушать коллаген.

На лице, верхнем плечевом поясе, очень редко — по всему телу, развивается плотный отек. При сис­темной склеродермии превалирует распространение кожного процесса от периферии (руки) на лицо, а при склередеме стремительно поражается лицо и верхний плечевой пояс, а руки и ноги остаются, как правило, не измененными. При склередеме не бывает атрофии, пигментации и телеангиоэктазии. Внутренние орга­ны изменяются на субклиническом уровне. Прогноз благоприятный, при адекватном лечении изменения исчезают бесследно через 1–6 мес.

Эозинофильный фасцит (синдром Шульмана) ха­рактеризуется субэпидермальной эозинофильной индурацией кожи, преимущественно на конечностях, с ограничением подвижности суставов. Шульман (1974) обратил внимание на связь резко болезненных отеков кисти и стопы с интенсивными физическими упраж­нениями у лиц, которые ранее вели сидячий образ жизни. В некоторых случаях поражаются лицо и ту­ловище. Чаще заболевают мужчины зрелого возраста. Болезнь, как правило, начинается остро с боли, отека, апельсиновой яркости индурации кожи, карпального синдрома. Контрактуры вторичны по отношению к индурации и утолщению фасции. Возможны миалгия и артрит. Крайне редко выявляют апластическую анемию и тромбоцитопению. В противоположность склеродермии, у взрослых с синдромом Шульмана отсутствуют синдром Рейно и поражение внутренних органов, не выявляют антинуклеарный фактор. Но у детей возможны изменения кожи по типу кольцевид­ной склеродермии и/или «удара саблей».

В крови — эозинофилия (9–30%), поликлональ­ная IgG-гипергаммаглобулинемия, повышение СОЭ.

Глюкокортикоидная терапия в ближайшие 2 года обусловливает выздоровление.

Синдром эозинофилии-миалгии развивается при лечении L-триптофаном, используемым как пище­вую добавку (синдром токсического растительного масла). Проявляется лихорадкой, разнообразной сыпью, миалгией, болью в животе, интерстициаль­ной пневмонией, афтозным стоматитом, гепатитом. Возможны эпидемические вспышки (по испанским данным — до 17 тыс. пораженных одновременно). Отмена триптофансодержащих препаратов и пи­щевых добавок часто, но не всегда, сопровождается регрессией симптоматики. Не представляется воз­можным проследить четкую корреляцию с дозой препарата. Случаи эозинофилии-миалгии возника­ли при использовании L-триптофана в различных дозах от 0,02 г 1 раз в день до 2 г и выше в сутки. Среди оставшихся в живых (летальность — до 1%) у части пациентов выявляют склеродермоподобную картину с синдромами Шегрена, Рейно, поражений кожи, дисфагией.

Эффект глюкокортикоидной терапии очень сом­нителен.

Ятрогенные склеродермоподобные состояния и миофиброз возможны при инъекциях антибиоти­ков, терапии блеомицином, а также при примене­нии всех препаратов, способствующих повышению в плазме крови уровня серотонина и кинуренинов (изониазид, сочетание L-5-гидрокситриптофана и карбидопы). Из химических веществ, вызывающих склеродермоподобные состояния, бесспорно извест­ны винилхлорид, парафин, силикон.

Синдром Шарпа характеризуется наличием симп­томов склеродермии, СКВ и дерматомиозита. Про­является артралгией, опуханием суставов кистей, синдромом Рейно, миозитом. Типичны высокие титры антирибонуклеарных антител.

Дерматомиозит (болезнь Унферрихта) поража­ет поперечно-полосатую мышцу преимущественно конечностей. В более тяжелых случаях появляются клинические признаки поражения межреберных мышц, мышц глотки, любой другой группы. На лице по типу очков, на конечностях над суставами опреде­ляется лиловатая эритема. Одновременно умеренно повышается температура тела, появляются миалгия и артралгия, миопатический синдром затрудняет пе­редвижения, глотания. Миозит заканчивается атро­фией и фиброзом мышц, их кальцинозом. Кальци­ноз при дерматомиозите следует рассматривать как субклинически текущий активный процесс. Кальцинаты располагаются в мышцах конечностей, шеи. Возможно их отхождение в виде крошковидных масс с образованием свищевых ходов. Определяющим может оказаться поражение желудочно-кишечного тракта (отмечается склонность к язвообразованию с кровотечением). Необходимо ежедневно измерять экскурсию грудной клетки для раннего выявления поражения межреберных мышц.

Критериями диагноза дерматомиозита являются (Исаева Л.А., Жвания М.А., 1978):

• основные: эритема лиловая, параорбитальная с отеком и без, над разгибательными поверхностя­ми суставов, иногда с атрофическими рубчиками. Поражение мышц симметричное, преимущественно проксимальных групп (слабость, отеки, боль, гипот­рофия, кальциноз ограниченный и диффузный, дисфагия, нарушение дыхания).
• дополнительные: температура неправильного типа, слабость, анорексия. Пойкилодермия, рас­пространенный отек кожи и подкожной клетчатки, сосудистый стаз, некрозы, пролежни, капилляриты на ладонях. Сухожильно-мышечные контрактуры. Поражение слизистой оболочки. Артралгия, артрит. Интерстициальные и аспирационные пневмония, миокардит, серозит (чаще — сухой). Повышение уровня мышечных ферментов, типичная электроми­ография и результаты кожно-мышечной биопсии.

У взрослых 17% всех случаев дерматомиозита являются опухолевыми, то есть отмечают паранеопластическую реакцию за счет перекрестно реагиру­ющих опухолевых и мышечных антигенов. У детей эту форму дерматомиозита выявляют менее чем в 1% (в нашей группе больных опухолевый дерма­томиозит был в 1 случае на 135 детей с истинным дерматомиозитом).

ДД проводят с миопатиями (отсутствует воспали­тельная реакция, нет кожных изменений), с РА (от­сутствие доминирующего миопатического синдрома, лиловой эритемы, превалирование суставных измене­ний), с СКВ (иной характер эритемы, минимальный мышечный синдром), с узелковым периартериитом (сближают некрозы мягких тканей и сосудистый стаз, различают — миопатический синдром, лиловая эри­тема, миограмма).

¹Классический пример — запрет работать натощак с куль­турой холерного вибриона. Ахлогидрия предрасполагает к за­болеванию сальмонеллезом и туберкулезом.

²При заражении некоторыми штаммами Pl. vivax и возвра­щении вскоре после этого в холодный климат, болезнь может проявиться через год.

³Многие современные исследователи склонны считать их гри­бами, а не простейшими.

⁴Трансплацентарно передают инфекцию 1–5% беременных с хронической болезнью Чагаса. Заражение плода обусловливает самопроизвольный аборт, мертворождение, хроническое заболевание новорожденного с очень высокой летальностью.

⁵Еще раз обращаем внимание, что многие дети с практичес­ки нормальным иммунным статусом переносят 7–8 респира­торных инфекций в год. Это особенно справедливо для посе­щающих детские сады, контактирующих со многими другими детьми, со старшими сиблингами.