Геморрагические состояния и тромбоцитоз

Геморрагическими состояниями (синдромом), ранее известными как геморрагические диатезы, называют склонность к кровоточивости. Она может возникать как спонтанные кровотечения или длительное время протекать латентно, выявляясь при травмах или оперативных вмешательствах.

Причина схематически заключается в нарушениях тромбоцитарного, плазменного или сосудистого меха­низмов свертывания крови. Но часто имеет значение комбинация нескольких факторов. Соответственно трем основным механизмам нарушения свертывания выделяют коагулопатии (нарушения плазматических факторов свертывания), тромбоцитопении и тром­боцитопатии и сосудисто обусловленные нарушения свертывания (вазопатии). Эти состояния могут быть врожденными и приобретенными.

Схематически группы ДД можно представить следующим образом:

1. Врожденные нарушения:

• сосудистые: телеангиоэктазия, генетически де­терминированные дисплазии соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса — Данлоса и др. Для них же имеет значение тромбоцитарный и, в меньшей степени, плазменный механизм);
• изменение количества и качества тромбоцитов;
• нарушение формирования тромба (гемофи­лии А, В, С), болезнь Виллебранда — Юргенса, де­фицит других факторов свертывания, дисфибрино­генемия, нарушения ингибиторов фибринолиза.

2. Приобретенные изменения:

• сосудистые (цинга);
• иммунные (болезнь Шенляйн — Геноха, СКВ и др.);
• кортикостероиды;
• инфекции;
• сенильная пурпура;
• изменения количества и качества тромбоци­тов, в том числе уремия, болезни печени и селезен­ки, В₁₂-, фолат- и железодефицитные состояния;
• нарушения формирования тромба при анти­коагулянтной и фибринолитической терапии, бо­лезнях печени, волчаночно-подобных состояниях;
• ДВС-синдром;
• острая гипокальциемия (прием цитрата);
• эффект разведения;
• трудотерапия;
• укусы змей и некоторых насекомых;
• лечение препаратами чеснока.

В физиологических условиях существует система нормального гемостаза. Свертывание крови запускается двумя системами. Быстрый путь начинается с освобож­дения тканевой тромбокиназы. Более медленный начи­нается с активации внутрисосудистых циркулирующих факторов, например, с адгезии и агрегации тромбоцитов на стенке поврежденного сосуда. Освобождаются АТФ, III фактор тромбоцитов, из плазматических факторов активируется XII, а также запускается каскад сверты­вания. Конечным продуктом является нерастворимый фибрин-полимер. В организме имеется фибринолити­ческая система, предохраняющая от неконтролируемо­го внутрисосудистого свертывания крови. В нее входят ингибиторы свертывания: антитромбин, протеин С и S, фибринолизин, плазмин (табл. 4.1).

Таблица 4.1

Номенклатура и синонимы факторов коагуляции

Внимательный расспрос больного, сбор полно­ценного анамнеза — неотъемлемое условие установ­ления нозологического диагноза геморрагического синдрома. Важно выяснить наследственную пред­расположенность. Если ответ на этот вопрос поло­жительный, то с большой долей уверенности можно говорить о коагулопатиях. Но ряд геморрагических состояний наследуется а/p, поэтому не в каждом поколении выявляют больного. Возможны и новые мутации.

Одним из первых этапов диагностики являет­ся выяснение самостоятельности или вторичности геморрагического синдрома: принимал ли пациент какие-либо препараты, оказывающие влияние на гемостаз и нет ли у него заболеваний, проявлени­ями которых может быть синдром кровоточивости, как, например, при СКВ, инфекционном эндокар­дите, сепсисе, злокачественных опухолях (особен­но кроветворной системы). Выяснение возраста, в котором у пациента начались кровотечения, разре­шающих факторов (при отсутствии травм или при их наличии, малые оперативные вмешательства) или локализация кровотечений (метроррагии, носовые кровотечения, внутрисуставные кровоизлияния) ведут к правильному диагнозу. Точно так же, как и определение интервала между временем травмы и началом кровотечения. Если существует светлый латентный промежуток, то можно думать о коагу­лопатии. Немедленное начало кровотечения после травмы свидетельствует в пользу нарушения тром­боцитарного механизма, обычно при этом длитель­ное сдавление кровоточащего участка приводит к тромбированию.

Осмотр больного позволяет выявить особеннос­ти геморрагического синдрома: кожные и органные проявления (например, изменения суставов), распро­страненность и время рецидивирования. Экхимозы и гематомы могут быть как при коагулопатиях, так и при тромбоцитопениях. При последних могут быть и умеренно выраженные петехии, свойственные преж­де всего сосудисто-обусловленным геморрагическим синдромам. При тромбоцитопениях они объясня­ются тем, что эндотелий, постоянно омываемый кровью, сам непосредственно из крови не питается. Его жизнедеятельность поддерживается фагоцитозом тромбоцитов. В случае же их недостатка развивается дистрофия эндотелия, эритроциты под действием внутрисосудистого давления буквально проламывают его и выталкиваются за пределы сосуда.

Для дальнейшей характеристики геморрагичес­кого синдрома необходимо искать кровоизлияния на слизистой оболочке, конъюнктивах, внутрисустав­но. К геморрагическим проявлениям следует отно­сить кровотечения из десен спонтанные, длительные кровотечения из лунки удаленного зуба, прокраши­вание слюны при чистке зубов нежесткой щеткой. Необходимо помнить о существовании возрастных особенностях геморрагического синдрома у детей при коагулопатиях (гемофилия). При этом очеред­ность симптоматики такова: кефалгематома в родах, кровотечение из пупочного остатка, длительное на­личие кровяных корочек, кровотечения при проре­зывании зубов, экстравазаты (синяки) и гематомы при повышенной активности ребенка (старше года). Геморрагическим проявлением следует считать ма­точное кровотечение и гематурию при отсутствии заболеваний, симптомами которых они являются (например, ювенильные маточные кровотечения, нефритическая форма гломерулонефрита и т. д.).

Сравнительно в малом количестве исследований можно с большой степенью достоверности выявить наличие, тип и степень нарушения гемостаза.

Длительность кровотечения характеризует тром­боцитарное звено свертывания, хотя она может быть изменена и при сосудистых расстройствах. Для характеристики тромбоцитарного звена свертывания крови проводят пробу Ринера и рекомендуют следующую методику. На плечо накладывается ман­жетка аппарата Рива — Роччи и создается давление в 40 мм. рт. ст. На пальмарной поверхности пред­плечья наносят два надреза длиной 9 мм и глубиной 1 мм. Каждые 30 с полоской фильтровальной бумаги определяют, продолжается ли кровотечение. В нор­ме оно прекращается к 4,5-й минуте с пределами колебания в 1,5 мин. Пробу регистрируют как поло­жительную при нарушениях числа и функции тром­боцитов, в том числе при приеме аспирина.

Проба Кончаловского — Румпеля заключается в наложении манжетки на предплечье и поддержании в ней в течение 5 мин артериального давления (АД), среднего между систолическим и диастолическим. Появление петехий свидетельствует о сосудистых или тромбоцитарных расстройствах.

Время свертывания крови (по Фонио, Мас-Магро, Бюркеру и др.) характеризует коагуляционное звено гемостаза. Техника проведения пробы: пос­ле прокола пальца скарификатором первую каплю крови удаляют стерильной ватой. Вторую — нано­сят на часовое стекло, которое помещается в термо­стат (повсеместно используют предметные стекла, а вместо термостата —- ладонь лаборанта). Сразу после попадания капли на стекло начинается перемешива­ние капли с помощью палочки с прикрепленной к ее концу тонкой леской или конским волосом (приме­нение инъекционных игл не рекомендуется). С по­мощью секундомера регистрируют первое появление нитей фибрина (начало свертывания) и образование сгустка (окончание свертывания крови).

Определение числа тромбоцитов лучше прово­дить в ближайшие 30 мин после забора крови. Обычно их число колеблется в пределах 150⋅10⁹–400⋅10⁹/л.

Использование указанных трех лабораторных тестов (длительность кровотечения, время свертыва­ния крови и определение числа тромбоцитов) может помочь врачу в ДД различных геморрагических за­болеваний и позволяет отнести конкретный случай к группе вазопатий, коагулопатий и тромбопений или тромбоцитопатий (табл. 4.2)

Таблица 4.2

Основные практически значимые ДД-признаки различных геморрагических состояний

*Маркирующие признаки.

При тромбопении во многих случаях показана пункция костного мозга для определения состояния мегакариопоэза.

Определение функции тромбоцитов, что важно для уточнения формы тромбоцитопатии, достигается изучением их агрегации (при добавлении коллагена, эпинефрила, АТФ), адгезии (на стеклянной пластин­ке) или способности выделять факторы, например III, фосфолипид мембраны. В ряде случаев необходимо определить наличие антитромбоцитарных антител.

Многие лабораторные пробы основаны на из­мерении времени между внесением в изучаемый объект активированного фактора и появлением при­знаков свертывания (фибрина). Частичное тромбопластиновое время определяется рекальцифика­цией плазмы крови с добавлением фосфолипида, заменяющего тромбоцитарный фактор, и каолина и определением времени начала свертывания. Оно увеличивается при дефиците I, II, V, VI–VIII факторов, а также при применении гепарина. На показатели влияют также прекалликреин, калликреин, кинино­гены, продукты распада фибрина. Не влияет состоя­ние VII, XIII факторов, III тромбоцитов, их число и функция. Протромбиновое время определяют добав­лением тканевой тромбокиназы в рекальцинирован­ную плазму крови пациента, что дает возможность изучить состояние быстрого пути свертывания. Уве­личивается при дефиците I, И, V, VII, IX факторов, а также при применении гепарина. Метод может быть использован для контроля применения витамина К, поскольку он влияет на II, V, IX, X факторы. При гемофилии протромбиновое время не изменяется. Тромбиновое время увеличивается при наличии циркулирующего антитромбина или гипо- и дис­фибриногенемии (табл. 4.3).

Таблица 4.3

Наиболее вероятные причины геморрагических состояний по результатам проведения первичных скрининговых исследований

*Может быть изменен при приобретенных состояниях, обусловленных дефицитом нескольких факторов свертывания.

В специализированных лабораториях возможно определение отдельных факторов свертывания, на­пример, уровень фибриногена в норме составляет 2–4 г/л.

Коагулопатии обусловлены нарушениями плаз­менных факторов свертывания. Для них типичны массивные кожные кровоизлияния, внутрисустав­ные, внутримышечные, висцеральные кровотечения, развившиеся от минимальнейшей травмы, часто с латентным промежутком. Известны наследственные и приобретенные формы коагулопатий. Приобре­тенные коагулопатии обычно характеризуются из­менением нескольких факторов свертывания, при­чем на фоне какого-то основного заболевания. При наследственных формах, как правило, качественно или количественно изменяется только один фактор. Теоретически это может касаться любого плазмен­ного фактора свертывания, но 80% всех коагулопа­тий приходятся на болезнь Виллебранда и гемофи­лии А и В.

Гемофилия А как дефицит структурно неизменен­ного VIII фактора свертывания (АГГ — антигемофильного глобулина) — классическая болезнь свер­тывания, на Х-сцепленный рецессивный характер наследования которой любят указывать как генетики, так и терапевты и, поблескивая интеллектом, ссы­лаются на пример царствовавшей семьи. Особенно охотно о гемофилии А рассуждают гематологи: они ощущают себя на коне после того, как получили в свои руки АГГ — единственный реальный препарат, позволяющий не только сохранить жизнь больного (это достигалось и криопреципитатами), но сохра­нить и качество жизни, предотвратить инвалидность.

В настоящее время доказано, что возможен не только дефицит фактора, но и его структурные на­рушения. Как классическое Х-сцепленное рецес­сивное заболевание гемофилия поражает половину мальчиков от матерей-носительниц гена, а половина рожденных в таких семьях дочек становится носи­тельницами гена, ¹/₃ всех случаев гемофилии рас­сматривается как новая мутация. Частота гемофи­лии в популяции по расчетам оказывается близкой к 1:10 000 населения. Но такую массу больных врач в своей практике не видит, так как пенетрантность гена может варьировать, дефицит в какой-то степени компенсируется другими факторами, да и активность фактора должна снизиться до 5–25% нормы, чтобы заявить о себе в легкой форме, проявляясь большей, чем обычно, кровоточивостью после ранений или удаления зубов. Но в практической работе основная масса врачей (и, может быть, оправданно) не любит лезть в лечебно-диагностические дебри, если патологические симптомы «проходят сами». Заболевание средней степени тяжести (уже наверняка диагнос­тируемое) развивается при уровне VIII фактора в 1–4%. Тяжелые формы отмечают при снижении АГГ до 0,8–0,9% нормы. В клинической картине наряду с большими гематомами и характерными для этого заболевания кровоизлияниями в суставы, обуслов­ливающими анемию, билирубинемию, резорбцион­ную лихорадку, известны гематурия, гематомезис, редко — кровохарканье. Тромбопластиновое время увеличивается при снижении уровня VIII фактора ниже 30%. Число тромбоцитов, протромбиновое время и время кровотечения не изменяются.

Гемофилия В проявляется схожей, но значительно более мягкой симптоматикой. Обусловлена дефици­том фактора Хагемана — Кристмаса (IX), выявляют с частотой 1:100 000 населения.

Суммарно гемофилии А+В выявляют даже чаще, чем болезнь Виллебранда. Это связано с тем, что ге­мофилии — значительно более выраженные состоя­ния, клинически значимые случаи.

Говорят о существовании гемофилии С, отличием которой от гемофилии А является а/p тип наследова­ния. Клиническая картина полностью аналогична, распространенность низкая: не более 1–2% всех ти­пов гемофилий.

Изменения фибриногена (I фактора) могут быть качественными (дисфибриногенемия), обусловлен­ными мутациями гена, что приводит к нарушению агрегации фибрин-мономеров в фибрин-полимер, и количественными (гипо- и афибриногенемия). Последний вариант обусловлен снижением синтеза I фактора. При значительном снижении уровня фиб­риногена снижается содержание и других факторов. Клиническая картина при поражении I фактора свертывания крови соответствует тяжелому вариан­ту гемофилии.

Болезнь Виллебранда — Юргенса обусловлена де­фектом одноименного фактора свертывания и яв­ляется, видимо, самой частой наследственной коа­гулопатией. По а/д типу наследуется качественный дефект, а по а/p типу передается количественный дефект этого фактора. Фактор влияет как на сверты­вание крови, образуя комплекс с VIII фактором, так и на адгезию тромбоцитов, что позволяет некото­рым авторам рассматриваете болезнь Виллебранда в группе тромбоцитопатий. Заболевание проявляется соответствующим длительным анамнезом, кровоиз­лияниями в кожу и слизистую оболочку, кровотече­ниями после минимальнейших травм, экстракции зуба, а также метроррагиями, носовыми кровотече­ниями. Применение свежезамороженной плазмы крови надолго восстанавливает нормальное сверты­вание. В современных условиях возможно введение синтетического производного вазопрессина, выво­дящего VIII фактор и фактор Виллебранда из депо в организме.

Приобретенная коагулопатия в практике чаще всего развивается при заболеваниях печени. В пе­чени синтезируются и подвергаются разрушению практически все плазменные факторы свертывания. При тяжелых гепатоцеллюлярных процессах снижа­ется синтез факторов свертывания и активируется протеолитическая система, что создает дополни­тельные условия для кровотечений. Риск развития последних еще более возрастает при спленомегалии, сопровождающейся усиленным разрушением тром­боцитов. Уровень снижения плазменных факторов свертывания при заболеваниях печени происходит параллельно развитию гипоальбуминемии, что мож­но использовать как опорный клинический признак. Уменьшение объема поступающей в кишечник жел­чи, дефицит питания, нарушение кишечной флоры в совокупности с поражением паренхимы печени ведут к нарушению обмена витамина К, определяю­щего синтез II, VII, IX и X факторов свертывания. Восстановление протромбинового времени и уве­личение выраженности вышеуказанных факторов в плазме через 12–24 ч после инъекции менадиона нат­рия бисульфита свидетельствует в пользу холестаза при сохранной паренхиме печени.

Содержание в крови антикоагулянтов повышается при гипернефроме и полипозе кишечника. В ряде слу­чаев эти состояния могут манифестировать с геморра­гического синдрома: мелена, гематурия, меноррагия. Но чаще указанные признаки, а также кровоизлияния в места инъекций, в тяжелых случаях и субдуральные гематомы развиваются при неудовлетворительном контроле за антикоагулянтной терапией. В практике это гепарин и кумарины (антагонисты витамина К). Гепарин действует содружественно с антитромби­ном III как ингибитор тромбина. Одновременно блокируются ІХа и Ха факторы. Контроль состояния свертывания при гепаринотерапии можно провести, определяя частичное тромбопластинове время или тромбиновое время. В специализированных услови­ях возможно определение уровня гепарина в плазме крови. Антагонисты витамина К блокируют синтез II, VII, IX и X факторов, нарушая реакцию карбоксили­рования. Последняя активирует указанные факторы. Ряд препаратов могут не только сами блокировать некоторые факторы свертывания, но и усиливать дей­ствие антикоагулянтов. Это декстран, хинидин, индометацин, барбитураты, рифампицин и др.

Синдром диссеминированного внутрисосудисто­го свертывания (ДВС-синдром) может быть острым и хроническим. В норме существует равновесие между свертывающей и противосвертывающей системой, в частности, фибринолизом. При массивном потреб­лении факторов свертывания наступает истощение этой системы, развивается тромбоцито- и фибриногенопения, в крови циркулирует большое количество продуктов распада фибрина, которые сами способны блокировать свертывание. Массивный геморрагичес­кий синдром при этом сосуществует с тромбозами, эмболиями, нарушением микроциркуляции.

Первичный фибринолиз способны запустить рак простаты, лейкемии, травмирующие обширные опе­рации. В терапевтических целях фибринолиз дости­гается применением стрепто- и урокиназы.

Приобретенные коагулопатии могут быть обу­словлены наличием циркулирующих антител к со­ответствующим факторам свертывания. В частнос­ти, их выявляют у 10–12% больных гемофилией А, что существенно сказывается на успехе применения АГГ. Из других состояний антитела нередко выявля­ют при СКВ.

Нарушения тромбоцитарного звена могут касаться как числа тромбоцитов (тромбоцитопении и тромбо­цитоз), так и их функции (тромбоцитопатии), быть первичными и приобретенными.

Тромбопенией считается уменьшение коли­чества тромбоцитов в периферической крови ниже 150⋅10⁹/л. Но кровотечений при этом числе тромбо­цитов еще не возникает. Первые слабовыраженные геморрагические симптомы появляются при умень­шении числа тромбоцитов до 30⋅10⁹/л, при уровне 20⋅10⁹/л они часты, а при значениях 10⋅10⁹/л — обяза­тельны и выражены. Чем быстрее происходит умень­шение числа тромбоцитов, тем раньше, даже при относительно благополучных показателях их содер­жания в крови, развиваются кровотечения. Возраст пациентов и превалирование старых тромбоцитов в их общем пуле также повышают вероятность воз­никновения кровотечений. Для тромбоцитопений типичны петехии и экстравазаты (пурпура). В отли­чие от коагулопатий кровотечение развивается не­посредственно после травмы и может быть уменьше­но или приостановлено поджатием кровоточащего участка. Возможны кровоизлияния во все органы, но особенно опасны кровоизлияния в мозг.

Нарушения пролиферации протекают с умень­шением числа мегакариоцитов в костном мозге и могут возникать при врожденных синдромах Фан­кони, Вискотта — Олдрича и аномалии Мей — Хеглина. В двух последних случаях возникают и тромбопатии. Приобретенные нарушения созревания тромбоцитов часто сочетаются с апластическими анемиями (рис. 4.1), инфильтра­цией костного мозга опухолевыми клетками. Причем в последнем случае тромбоцитопенический эффект обусловлен несколькими слагающими: вытеснение мегакариоцитов опухолевыми клетками, аутоантителами к циркулирующим кровяным пластинкам, депонированием их и разрушением в увеличенной селезенке.

Разрушение тромбоцитов происходит также на протезах (клапаны сердца, имплантанты сосудов), при включении экстракорпоральных путей кровооб­ращения (гемодиализ, гемосорбция; имеет значение и механизм гемодилюции), при потреблении крас­ных кровяных пластинок в гигантских кавернозных гемангиомах (синдром Казабаха — Меррита), а так­же в декомпрессированных органах, подвергнутых ранее сжатию.

Тромбоциты усиленно разрушаются при опера­циях с гипотермией.

Массивные обменные переливания крови могут вести к вторичной тромбоцитопении за счет эффек­та разбавления (на определенном этапе может вклю­чаться иммунный механизм).

Тромбоцитопению вызывает ионизирующее из­лучение и целый ряд препаратов.

Непосредственно костный мозг угнетают анти­метаболиты, антимитотические средства, противо­опухолевые антибиотики, бензены, азидотимидин. Аплазию костного мозга могут обусловить также хлорамфеникол, соли золота, мезантоин, триметадион, фенилбутазон, циметидин.

Селективно угнетают мегакариоциты этанол, эстрогены, толбутамид, хлоротиазиды.

Непосредственно разрушает тромбоциты и за­пускает иммунный механизм гепарин.

Иммунный механизм формирования тромбоци­топении вызывают дезипрамин, диазепам, дигиток­син, ацетазоламид, гидрохлорохин, карбамазепин, лидокаин, метилдопа, новобиоцин, органические соединения мышьяка, пара-аминосалициловая кис­лота (ПАСК), соли золота, сульфаметазин, хлорви­нил, хлорпропамид, ранитидин, циметидин, хинин, диклофенак.

Вероятный иммунный механизм формирования тромбоцитопении (антитела выявляют не всегда) из­вестен для дисульфирама, кислоты ацетилсалицило­вой, барбитуратов, спиронолактона, солей висмута, диазоксида, препаратов наперстянки, в том числе дигоксина, инсектицидов, кодеина, мепробамата, нитроглицерина, органических красителей для во­лос, преднизолона, пропилтиоурацила, а также для резерпина, ртутных диуретиков, стрептомицина, ал­калоидов спорыньи, сульфаниламидов, тетрациклинов, тетраэтиламмония, тиомочевины, фенацетина, фенилбутазона, цефалотина, хлорохина, эритроми­цина.

Ускоренное разрушение тромбоцитов (в норме тромбоцит живет 10 дней), чаще всего приобретен­ное состояние, возникает при васкулитах, инфек­циях, прежде всего при сепсисе, вызванном грамот- рицательной микрофлорой. Любое воспаление при недостатке ингибиторной системы вызывает появ­ление в крови продуктов арахидоновой кислоты — кининов и тромбоксана А₂. Тромбоцит существует за счет циклического аденозинмонофосфата. Тромбоксан же блокирует аденилциклазу, переводящую АТФ в циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Поэтому при хроническом воспалении развивается нарушение функции тромбоцитов, они не способны удерживаться в токе крови, агрегируются и форми­руются микротромбозы. А это обусловливает вто­ричным тромбоцитопениям потребления.

Механизм влияния различных препаратов на функцию тромбоцитов суммирован в табл. 4.4.

Таблица 4.4

Влияние некоторых препаратов на функцию тромбоцитов

Тробоцитопеническая пурпура новорожденных вы­зывается аллоантителами, вырабатывающимися на материнские антигены. Антитела относятся к классу IgG, проходят через плаценту и разрушают тромбо­циты плода. Заболевание развивается, если мать и ребенок имеют разный набор антигенов на поверх­ности тромбоцитов. Чаще у матери отсутствует анти­ген PLA-1 (3% американской популяции белых).

Болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцито­пеническая пурпура) может протекать в нескольких формах. Острую форму выявляют преимущественно у детей. Не исключен а/д механизм передачи струк­турной неполноценности тромбоцитов, облегчаю­щей при наличии дополнительных повреждающих факторов выработку антител. Выявляемые антите­ла относятся к классу IgG. Имеются сведения, что антитела повреждают не тромбоциты, а тормозят «отшнуровку» кровяных пластинок от мегакариоци­тов. У новорожденных от матерей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП) описаны преходящие тромбопенические состояния, связан­ные с трансиммунным переносом антител.

Такой разброс сведений об этиологии заболевания не исключает, что в перспективе будут выделены не­сколько самостоятельных форм аналогично тому, что произошло с некогда единым понятием гемофилии.

В анамнезе за 2–3 нед до начала заболевания час­то отмечается вирусная инфекция. Быстрое умень­шение количества тромбоцитов до 20⋅10⁹/л и ниже сопровождается спонтанными петехиальными вы­сыпаниями, экхимозами, расположение их беспо­рядочное, цвет варьирует в зависимости от давности кровоизлияния. Геморрагии в склеру, кровотече­ния из слизистой оболочки, мено- и метроррагии, реже — почечные и кишечные кровотечения допол­няют симптоматику. Заболевание может длиться от нескольких дней до месяцев. Через 6 мес выздоравливают до 70% детей. У остальных формируется хро­ническая форма заболевания.

Болезнь Верльгофа у взрослых пациентов прогностически протекает менее благоприятно. Чаще начинается исподволь с непостоянной петехи­альной сыпи на фоне общего хорошего состояния и нормальных размеров селезенки. Женщины поража­ются в 3 раза чаще мужчин. Спонтанные ремиссии отмечают не более чем у 10% больных. Количество тромбоцитов уменьшается до 10–70⋅10⁹/л, нередко выявляют гигантские и полуразрушенные пластин­ки. В пунктате костного мозга — раздражение и омо­ложение мегакариоцитов.

Тромбоцитопеническая тромботическая пурпу­ра Мошковица (тромботическая микроангиопатия) по ряду признаков может быть отнесена и в группу васкулитов. Фульминантное заболевание с поч­ти обязательным летальным исходом проявляется обвальным развитием симптоматики. Лихорадка, множественные кровоизлияния в кожу (пурпура), кровотечения из слизистой оболочки, гениталий. Нарушения микроциркуляции ведет к спутанности сознания, неврологическим знакам, почечной не­достаточности. В анализах крови выраженная тром­боцитопения, анемия, ретикуло- и фрагментоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево. Длительность жизни тромбоцитов уменьшена в 2,5 раза и едва достигает 4 дней. В пунктате костного мозга количество мега­кариоцитов нормальное или даже увеличенное.

ДД необходимо проводить с ДВС-синдромом, при котором, в отличии от тромбоцитопенической тром­ботической пурпуры, нет выраженного гемолиза.

Тромбоцитопатия — нарушение функциональ­ной способности тромбоцитов при сохранении их количества. При этом возможны как нарушения структуры самих пластинок с недостатком фосфолипидов оболочки и нарушением адгезивных свойств, «гладкостью» клеток при электронной микроскопии и отсутствием псевдоподий, так и отсутствием плаз­менных факторов. Тромбастении, протекая в целом благоприятнее, чем другие формы геморрагических синдромов (диатезов), возникают, видимо, чаще, чем диагностируются. Есть сведения, что около 20% всех ювенильных маточных кровотечений обусловлены тромбастенией.

Наиболее известным вариантом наследствен­ных тромбастений является тромбастения Гланцма­на — Пика, а/p заболевание. Клиническая картина вариабельна и напоминает болезнь Виллебранда. Отмечают нормальное число тромбоцитов в перифе­рической крови, нарушение агрегации тромбоцитов при добавлении коллагена, тромбина, АТФ.

Синдром Бернарда — Сулье (синдром гигантских тромбоцитов) наследуется а/p. Кровяные пластинки резко увеличены в размерах, содержат много гра­нул, иногда отмечают легкую тромбоцитопению. Адгезионная способность тромбоцитов снижена, но может быть и повышена. Возможны тяжелые висце­ральные кровоизлияния. Количество мегакариоци­тов не изменено.

Синдром Мей — Хеглина наследуется а/д. Объяс­няют нарушенной фрагментацией мегакариоцитов. Выявляют редко, протекает с умеренной кровоточи­востью. В крови выявляют гигантские тромбоциты и базофильную мелкую зернистость гранулоцитов. Если одновременно уменьшается и количество плас­тинок, то прогноз значительно ухудшается.

Синдром Вискота — Олдрича наследуется Х-сцепленно рецессивно. Тромбопения ассоциируется с ультраструктурной неполноценностью кровяных пластинок. Геморрагический синдром сочетается с экземами, дерматитами, склонностью к инфекцион­ным заболеваниям, что и определяет плохой про­гноз.

Приобретенные нарушения функции тромбо­цитов возникают при многих заболеваниях (миело­пролиферативные, диспротеинемии, уремия, гепатопатии) и применении большого количества лекарственных препаратов (декстран, индометацин, ристомицин, трициклические антидепрессанты). Патогенетические механизмы разнообразны и выяс­нены не до конца.

Если тромбоцитопения понятна врачу и рас­шифровка этого лабораторного признака прово­дится по достаточно известным алгоритмам, то ТРОМБОЦИТОЗ либо остается незаметным, либо вызывает «диагностическую фрустрацию».

Тромбоцитоз — повышение количества тромбо­цитов в периферической крови выше 450⋅10⁹/л. Кли­нических проявлений при тромбоцитозе обычно не бывает или они мало выражены до уровня тромбо­цитов 800⋅10⁹/л.

Тромбоцитоз в зависимости от причин может относиться к одной из трех основных больших групп:

1) автономный или первичный;
2) транзиторный или физиологический;
3) реактивный или вторичный.

Основные причины тромбоцитоза и его наиболее су­щественные формы:

А. Автономный тромбоцитоз:

• эссенциальный тромбоцитоз (первичная тромбоцитемия). Относится к миелопролиферативным заболеваниям. В 95% случаев протекает с лейко­цитозом. Эритропоэз не изменяется или умеренно активируется. При этом выявляют микросфероци­тарную гипохромную анемию. Анемия усиливается при интермиттирующих гастроинтестинальных кро­вотечениях. Экхимозы и более обширные кровоиз­лияния в кожу и мышцы легко развиваются после травм. Нарушения микроциркуляции приводят к интенсивной боли в конечностях, поскольку спон­танная агрегация тромбоцитов приводит к микро­тромбозам. Идиопатический тромбоцитоз бывает очень сложно отдифференцировать от истинной полицитемии и остеомиелофиброза. Микротромбозы при тромбоцитемии со спонтанной агрегацией плас­тинок предотвращаются применением ацетилсали­циловой кислоты в невысоких дозах. Она блокирует циклоксигеназу тромбоцитов, это прерывает синтез тромбоксана А₂, который и вызывает агрегацию кле­ток. При первичном или автономном тромбоцитозе количество тромбоцитов не зависит от регуляторных процессов. Количество и размеры мегакариоцитов значительно увеличиваются. Продукция тромбоци­тов может возрастать в 15 раз (тромбоцитемия). Ав­тономная пролиферация может затрагивать только тромбоциты или касаться других клеточных линий, как при миелопролиферативных заболеваниях;
• полицитемия истинная (хронический миело­лейкоз). Одновременно увеличивается количество лейкоцитов и эритроцитов;
• миелофиброз генуинный и миелоидная мета­плазия;
• хроническая миеломная лейкемия;
• рефрактерная анемия с избытком бластов;
• миелопролиферативные состояния при болез­ни Дауна.

Б. Реактивный тромбоцитоз:

1. При острых состояниях:

• инфекция;
• острое воспаление;
• некроз тканей (в том числе инфаркт миокар­да);
• постоперационный.

2. При хронических заболеваниях:

• хронические инфекции (остеомиелит, тубер­кулез);
• желудочно-кишечные заболевания (язвенный колит, регионарный илеит, целиакия);
• хронические воспалительные болезни (РА, узелковый периартериит, острая ревматическая ли­хорадка, гранулематоз Вегенера);
• гиперостозинфантильный кортикальный (синдром/болезнь Роске-де Тони — Сильвермана. Пере­дается а/д. Спонтанно разрешающееся заболевание периоста у детей грудного возраста. Заболевание манифестирует на 2–4-м месяце жизни, но описаны случаи рентгенологически документированного кор­тикального гиперостоза уже внутриутробно. У мла­денца появляются беспокойство, потеря аппетита, лихорадка, болезненность и опухание в области по­раженных костей с возможными псевдопарезами. Позднее появляются увеличение и деформации по­раженных костей. Лабораторно — гиперостоз, тром­боцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка (СРБ) и активности шелочной фосфатазы сы­воротки крови. Рентгенологически выявляют корти­кальный гиперостоз многих костей. Вероятность его появления и выраженность (по убывающей): нижняя челюсть, большеберцовая кость, лучевая кость, лок­тевая кость, плечевая, ключица, реже — другие труб­чатые кости, еще реже — ребра, лопатка и верхняя че­люсть. При гистологических исследованиях на ранних этапах периост замещается тканью, богатой сосудами с выраженной инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами. Затем из этой ткани образуется остеоид с его последующей кальцификацией. Через некото­рое время кость резорбируется вплоть до Restituio ad integrum. Весь процесс длится от нескольких недель до нескольких месяцев, но в 25% случаев возможны рецидивы, что приводит к задержке моторного разви­тия ребенка. ДД ювенильного кортикального гипер­остоза проводят, прежде всего, с остеомиелитом;
• саркоидоз;
• новообразования (лимфома Ходжкина, рак молочной железы, рак легкого, реже — любая кар­цинома). При опухолях чаще отмечают реактивный тромбоцитоз (чаще хронический), нередко корре­лирующий с активностью основного заболевания. Количество тромбоцитов обычно не превышает 1 млн/мкл. Реактивный тромбоцитоз может возни­кать в период, когда новообразование клинически ничем не выделяется.

3. При ускоренном гемопоэзе:

• острая потеря крови;
• гемолиз;
• по типу синдрома «отдачи» — ребаунд-тромбоцитоз (восстановление после мегалобластной ане­мии, после супресии костного мозга).

4. При замедленном разрушении (аспленические состояния):

• после удаления селезенки;
• после тромбирования селезенки.

В норме селезенка содержит ¹/₃ общего коли­чества тромбоцитов, которые способны переходить в периферическую кровь. Некоторое время пос­ле после удаления селезенки количество тромбо­цитов может превышать 500–600⋅10⁹/л, достигая 1000⋅10⁹/л. Повышение числа тромбоцитов обычно отмечают в 1–10-й дни после спленэктомии, дости­гая максимума в 1–3-ю недели. Постспленэктомический тромбоцитоз спонтанно разрешается в сроки от нескольких недель до нескольких месяцев. Если имеется миелопролиферативное заболевание или гемолитическая анемия, тромбоцитоз может пер­систировать и дольше. Тем не менее, увеличение количества тромбоцитов — серьезное основание для назначения антитромботической терапии, хотя тромбозы выявляют редко, не чаще чем у 4% гемато­логически нормальных пациентов.

5. Иммунные состояния:

• нефротический синдром;
• реакция «трансплантат» против хозяина.

6. Дефицит витамина Е.
7. Алиментарный тромбоцитоз (дефицит железа). Количество тромбоцитов при дефиците железа мо­жет колебаться от нормального до значительно по­вышенного, но возвращается к норме через 1–2 нед применения препаратов железа.
8. Реакция на лекарственные средства:

• алкалоиды;
• цитроворум-фактор;
• кортикостероиды.

В. Физиологический тромбоцитоз (транзитор­ный):

• физические упражнения (перегрузки);
• стрессы (гиперадреналемия);
• беременность и роды.

При транзиторном (физиологическом) тромбоцитозе происходит мобилизация тромбоцитов из экстраваскулярных депо. Доступные депо включают селезенку и легкие. Адреналин освобождает 20-50% тромбоцитов. Адреналининдуцированный тромбоци­тоз не возникает у больных с удаленной селезенкой, что еще раз подтверждает то, что высвобожденные тромбоциты поступают в кровь из селезенки. Реактив­ный тромбоцитоз часто реализуется за счет двух ме­ханизмов: освобождение тромбоцитов и повышение их образования (табл. 4.5). Реактивный тромбоцитоз подразделяется на острый и хронический. При остром реактивном тромбоцитозе тромбоциты возникают как острофазовые компоненты. Это характерно при острой кровопотере, острых воспалительных заболе­ваниях, при хирургических вмешательствах. Обычно количество тромбоцитов достигает 500–600⋅10⁹/л, хотя описаны случаи реактивного тромбоцитоза с ко­личеством тромбоцитов в 1000⋅10⁹/л.

Таблица 4.5

ДД эссенциальной тромбоцитемии и реактивного тромбоцитоза

Сосудисто обусловленные геморрагические синд­ромы (вазопатии) — большая и разнородная группа заболеваний, объединенных по основному симпто­му: наличию геморрагий. Поражения сосудов могут быть наследственными (синдром Гиппель — Линдау, болезнь Ослера), иммунными (геморрагический васкулит), дистрофическими (цинга), инфекцион­ными. Все это обусловливает нарушение проницае­мости с выходом эритроцитов и других форменных элементов крови, появление экссудативно-геморра­гических знаков на коже с гиперергическими эле­ментами. Степень кровоточивости редко достигает угрожающих значений.

Пурпура Шенляйн — Геноха (капилляротоксикоз, анафилактоидная или иммунокомплексная пурпу­ра) — классический пример иммунокомплексной болезни с выраженным компонентом внутрисосу­дистого свертывания. Провоцирующими факторами является инфекция, у стариков чаще дисбактериоз с активацией калликреин-кининовой системы. У де­тей в анамнезе нередко выявляют инфекцию верх­них дыхательных путей и ротоглотки. Иногда про­воцирующими факторами являются антибиотики, сульфаниламиды, жаропонижающие препараты. На коже появляются экссудативно-геморрагичес­кие элементы, часто сливные. Преимущественная локализация — разгибательная поверхность ног и рук, ягодицы, периартикулярные области, реже — на лице и туловище. Проба Кончаловского — Румпе­ля — Лееде может быть положительной (рис. 4.2). Очень типична схваткообразная боль в животе за счет так называемой гистамино­вой интоксикации и поражения сосудов брыжейки и стенки кишечника. Возможны кровавый понос, некроз стенки кишки. Выражены общие симпто­мы: лихорадка, недомогание, артралгия и опухание голеностопных, коленных, реже — тазобедренных, достаточно редко — локтевых и плечевых и лучеза­пястных суставов. Экссудата в полости сустава при этом нет, деформаций не остается. Прогностичес­ки неблагоприятными являются гематурия и отеки, свидетельствующие о сосудистом процессе в почках с формированием капилляротоксического нефрита.

В анализах крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Как синдром геморрагический васкулит может предшествовать СКВ, криоглобулинемии и другим заболеваниям.

Болезнь Ослера (наследственные геморрагические телеангиоэктазии) наследуется а/д. Гистологически определяют локальные расширения венул и капил­ляров с истончением стенки. Именно в этих местах и происходит разрыв с последующим кровотечением. Несмотря на то что заболевание является наслед­ственным, телеангиоэктазии обычно формируются к возрасту 20–30 лет и старше. Они выглядят как виш­нево-синюшные округлые непульсирующие образо­вания. Излюбленная локализация — конъюнктива, слизистая оболочка носа, губ, десен, неба, желудоч­но-кишечного и респираторного трактов, мочевого пузыря, печень и селезенка, плечевой пояс, поду­шечки пальцев, подногтевое ложе. Надавливание на телеангиоэктазии вызывает их побледнение. ДД про­водят с «сосудистыми паучками» при заболеваниях печени и с сосудистыми невусами (для них типична центральная пульсация). В паренхиматозных органах сосудистые эктазии представлены в виде артерио-ве­нозных фистул. Отсюда становится понятной клини­ка заболевания: желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровавая рвота, кровохарканье.

Цинга, обусловленная дефицитом витамина С, патогенетически объяснима нарушением синтеза гид­роксипролина с образованием неполноценного колла­гена, что и обусловливает высокую проницаемость со­судистой стенки. Первый симптом — кровоточивость десен при чистке зубов. У людей пожилого возраста ускоряется выпадение зубов. Обычно в современных условиях все-таки не выявляют кожных (патогномонична их связь с волосяными фолликулами) и под­надкостничных кровоизлияний. Можно определить концентрацию аскорбиновой кислоты в гранулоцитах. Следует помнить, что у 70–80% нашего населения от­мечают дефицит аскорбиновой кислоты.

Сенильная пурпура (простая пурпура) — про­гностически благоприятная форма пурпуры за счет атрофии кожи и дистрофии сосудистой стенки у лиц старческого возраста. При незначительных травмах или спонтанно на шее, лице, разгибательной поверхности предплечий, ног появляются петехии или небольшие экхимозы. После исчезновения экхимозов на коже могут оставаться четко очерченные с неправильными контурами ярко-красные пятна. Проявления пурпуры более отчетливы при АГ и ве­нозных стазах. Паравазальные отложения гемосидерина со временем оставляют на коже коричневатые пятна. Простая пурпура может возникать и у людей молодого возраста, что объясняют наследственными механизмами, и особенно часто — у женщин. У них особенно отчетливо пурпура проявляется перед менструациями. Установление диагноза возможно после исключения васкулитов, тромбоцитопений и -патий, злоупотребления аспирином.

Криоглобулинемия чаще всего развивается как следствие аутоиммунных или хронических инфек­ционных заболеваний. Развитие процесса связано с комплексом, состоящего из IgG как антигена и IgM или IgG как антитело (смешанная криоглобулине­мия). Моноклональная криоглобулинемия разви­вается при лимфопролиферативных заболеваниях. Клиническая картина характеризуется сосудистой пурпурой, распространяющейся с ног на ягодицы и переднюю брюшную стенку. Длительная пурпура обусловливает коричневую пигментацию. Обостре­ние заболевания сопровождается артралгией, синд­ромом Рейно. У половины больных развивается нефрит. Степень выраженности проявлений корре­лирует с концентрацией криоглобулинов. В проти­воположность пурпуре Шенляйн — Геноха, кишеч­ные колики возникают очень редко.

В целом же криоглобулинемии подразделяются на следующие типы:

I. Моноклональная с единственным компонентом

Множественная миелома; макроглобулинемия Вальденстрема; хронический лимфолейкоз; неходжкинская лимфома; болезнь тяжелых цепей; эссенци­альная (идиопатическая) моноклональная криогло­булинемия.

II. Смешанная моноклональная

Лимфопролиферативные заболевания; аутоим­мунные заболевания; гепатит; эссенциальная (идио­патическая) смешанная криоглобулинемия (тип II); прочие состояния.

III. Смешанная поликлональная

1. Инфекции

• Вирусные (мононуклеоз; цитомегаловирусный посттрансфузионный синдром; острый гепатит В; лаймовский артрит)
• Бактериальные (подострый бактериальный эндокардит; лепра; острый постстрептококковый нефрит; лимфогранулема венерическая; сифилис; Q-лихорадка)
• Грибковые (кокцидиомикоз)
• Паразитарные (кала-азар; токсоплазмоз; тро­пическая спленомегалия; эхинококкоз; малярия; шистозомиаз)

2. Аутоиммунные заболевания (СКВ; РА; узел­ковый периартериит; синдром Шегрена; склеро­дермия; тиреоидит; полимиозит; фиброэластоз эн­докарда; вульгарная пузырчатка; синдром Бехчета; саркоидоз; пурпура Шенлейна — Геноха)

3. Болезни печени (постнекротический лаэннековский цирроз; билиарный цирроз; хронический гепатит)

4. Болезни почек (пролиферативный гломеруло­нефрит)

5. Семейная

6. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия

Близко к криоглобулинемиям стоит пурпу­ра при диспротеинемиях. Клинические признаки пропорциональны вязкости крови. Объясняется это тем, что гиперпротеинемия повреждает эндотелий, обусловливает агрегацию тромбоцитов и выпадение тромбина.

Инфекционные заболевания, особенно тяжелые, сопровождаются геморрагическим синдромом. Это обусловлено инфекционным повреждением сосу­дистой стенки, тромбоцитопенией, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. В тяже­лых случаях развивается фульминантная пурпура как выражение аллергической реакции по типу Санарелли — Шварцмана. В стенках мелких сосудов выяв­ляют фибриноидные некрозы, просвет обтурирован тромбами. Такое течение характерно прежде всего у детей. Но значительно чаще в практике отмечают кожные петехии (тяжелые формы гриппа, лептоспи­роз, тиф, риккетсиозы, подострый инфекционный эндокардит).