Гиперлипидемия. Дефиниция (5000158665)

Гиперлипидемии представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующихся повышением плазменного (сывороточного) уровня ХС и/или ТГ в результате нарушения синтеза, транспорта или деградации липопротеидов.

Гиперлипидемии — важнейшие факторы риска возникновения атеротромботических событий в популяции, во многом определяющие кардиоваскулярную смертность в популяции (Libby P., Theroux P., 2005). Известно, что в плазме (сыворотке) крови выявлено три основных класса липидов: ХС и его эфиры, ТГ и фосфолипиды. Наибольшее значение в процессах атерогенеза имеют ХС и ТГ. Основной транспортной формой липидов являются липопротеиды, в которых ХС, ТГ и фосфолипиды связаны с белками-апопротеинами (апо-А, апо-В, апо-С, апо-Е).

При различных дислипидемиях может повышаться содержание общего ХС (гиперхолестеринемия) или ТГ (гипертриглицеридемия). При так называемой смешанной гиперлипидемии отмечают повышение концентрации как общего ХС, так и ТГ. Формально гиперхолестеринемия диагностируется при содержании общего ХС в плазме (сыворотке) крови, превышающем 6,2 ммоль/л (240 мг/дл), а гипертриглицеридемия — при концентрации ТГ >2,3 ммоль/л (200 мг/дл). Однако необходимо отметить, что сочетание погранично высокого уровня общего ХС (5,2–6,2 ммоль/л) и ТГ (1,7–2,3 ммоль/л), а иногда даже более низких их концентраций с другими факторами риска может иметь такое же значение для формирования и прогрессирования атеросклероза, как и более высокий уровень этих липидов, но при отсутствии артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения, отягощенной семейной наследственности и т.п.

Многочисленные клинические наблюдения позволили рекомендовать наиболее приемлемые в настоящее время уровни ХС и ТГ, представленные в табл. 5.1. Они включают деление на желательный, погранично высокий и повышенный уровень ХС и ТГ.

Таблица 5.1 Градация показателей липидного профиля плазмы крови

Калькулятор для проведения перерасчета единиц измерения плазменного содержания липидов см. в Приложениях.

Для характеристики нарушений липидного обмена традиционно используют определение общего ХС и ТГ в плазме (сыворотке) крови; а также содержание отдельных классов липопротеидов (ЛПНП, ЛПОНП, ЛППП и ЛПВП) с последующим расчетом коэффициента атерогенности Климова (см. главу 3). В большинстве случаев этих данных бывает достаточно, чтобы в рутинной клинической практике оценить характер и выраженность нарушений липидного обмена, а также степень атерогенности этих нарушений.

Одним из первых подходов к классификации гиперлипидемий, в основу которого были положены соотношения концентраций различных классов липидов, стала система Фредриксона, в последующем рекомендованная ВОЗ (см. табл. 4.1).

В то же время классификация по Фредриксону, базирующаяся на фенотипических особенностях гиперлипидемии, не всегда удобна для рутинной клинической практики. Иногда используют ее модификацию, в которой выделяют 4 основные формы (паттерна) нарушений липидного обмена:

• гиперхолестеринемия с нормальным уровнем ТГ (тип IIa по классификации Фредриксона);
• гипертриглицеридемия с нормальным уровнем общего ХС (тип I или IV по классификации Фредриксона);
• комбинированная умеренная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (типы IIb и III по классификации Фредриксона);
• тяжелая гипертриглицеридемия (>10 ммоль/л) с умеренной гиперхолестеринемией (хиломикронемия, типы I и V по классификации Фредриксона).

Необходимо отметить, что наиболее атерогенными являются II, III и IV типы, для которых характерно повышение содержания ЛПНП и ЛПОНП, наиболее богатых, соответственно, ХС и ТГ. Главными белками, входящими в состав этих липопротеидов, являются апо-В. При увеличении ЛПНП и ЛПОНП выявляют высокий риск развития атеротромбоза.

В тоже время градация гиперлипидемии по Фредриксону не отражает этиологической принадлежности тех или иных типов нарушений липидного обмена, что имеет огромное практическое значение. Поэтому более предпочтительным в рутинной клинической практике является идентификация основных причин возникновения гиперлипидемии в сочетании с ее фенотипом и, предпочтительно, тяжестью (табл. 5.2).

Таблица 5.2 Основные причины возникновения гиперлипидемии

Существуют и другие классификационные подходы первичных и вторичных гиперлипидемий в зависимости от их атерогенности (табл. 5.3).

Таблица 5.3 Генетическая/метаболическая (этиологическая) классификация первичных дислипопротеидемий (Константинов В.О., 2000)

Кроме того, в зависимости от этиологической принадлежности каждый фенотип гиперлипидемии может быть первичным и вторичным. Первичные гиперлипидемии обычно детерминированы точечными или множественными мутациями соответствующих генов, в результате которых отмечают гиперпродукцию или нарушение клиренса ТГ, ХС ЛПНП и ЛПВП. Первичные гиперлипидемии можно диагностировать у пациентов со специфическими клиническими симптомами этих нарушений (ксантомы сухожилий, arcus senilis и т.п.), у лиц с отягощенным семейным анамнезом, связанным с ранним возникновением атеросклероза или ИБС у родственников первой или второй степени родства, при повышении содержания ХС сыворотки крови >240 мг/дл (>6,2 ммоль/л). Вторичные гиперлипидемии возникают, как правило, у населения развитых стран в результате малоподвижного образа жизни, потребления пищи, содержащей большое количество ХС, насыщенных жирных кислот, а также часто ассоциированы с различными заболеваниями или связаны с приемом лекарственных средств (табл. 5.4). Хотя эти представления и нельзя назвать абсолютно справедливыми для всех клинических ситуаций. Так, у более половины всех пациентов с ангиографически документированной ИБС отмечают те или иные наследственные нарушения липидного обмена (Genest J.J. et al., 1992). Наиболее часто выявляют семейную комбинированную гиперлипидемию (Grundy S.M. et al., 1987). Несмотря на то что ее распространенность среди популяции лиц с наследственными формами нарушения липидного обмена не превышает 2%, в каждом пятом случае преждевременного возникновения ИБС основной причиной оказывается именно эта форма гиперлипидемии (Goldstein J.L. et al., 1973; Nikkilä E.A., Aro A., 1973; Cuthbert J.A. et al., 1986). В то же время для большинства форм наследственных гиперлипидемий распространенность, генетическая предрасположенность, фенотипические проявления и клиническое значение остаются точно не установленными. Кроме того, не всегда гиперлипидемии, рассматривающиеся как вторичные, даже при четкой идентификации факторов, обусловливающих их возникновение, действительно являются таковыми. К сожалению, различные гиперлипидемии не имеют облигатных клинических признаков, а возможности лабораторного подтверждения типа гиперлипидемии часто ограничены.

Таблица 5.4 Коморбидные состояния, заболевания и лекарственные средства, приводящие к вторичной гиперлипидемии

В настоящее время предпринимаются серьезные усилия по разработке технологии, позволяющей в условиях рутинной лабораторной практики идентифицировать различные наследственные формы нарушений липидного обмена (Allayee H. et al., 2003). Предложены методы детекции ряда биологических маркеров, таких как гены апо-А-II D1S104 и D1S1677, локализующиеся в локусе 1q21-q23 1-й хромосомы, или гены Xmnl и Sstl (локус 8р22), кодирующие образование апо-A-I, апо-C-III, апо-A-IV (Marcil M. et al., 1996; Allayee H. et al., 2003). Используя последние, вероятно, можно будет судить о фенотипическом статусе гиперлипидемии по уровне продукции аполипопротеинов (Kwiterovich P.O. Jr., 1993; Cullen P. et al., 1994).

Неклассифицируемые нарушения липидного обмена

По мнению большинства экспертов чрезвычайно важно установить, сопровождается ли выявленный фенотип гиперлипидемии снижением плазменного уровня ХС ЛПВП, поскольку это может негативно отразиться на величине суммарного кардиоваскулярного риска. Кроме того, в популяции пациентов с нормальным содержанием ХС ЛПНП, особенно с сопутствующей гипертриглицеридемией (IV тип Фредриксону), часто детектируется повышенная концентрация апо-В-липопротеина. Причем подобная форма дислипидемии отличается превалированием мелких плотных молекул ЛПНП над крупными. Первые содержат избыточное количество эстерифицированного ХС и проявляют более высокую атерогенность.

Таким образом, фенотипы гиперлипидемий по Фредриксону не в полной мере описывают проатерогенный потенциал нарушений липидного обмена, что приводит к необходимости проведения дополнительных измерений ряда компонентов липидного профиля (преимущественно аполипопротеинов и ЛП (a)) с целью получения более точной информации. Более подробно об идентификации фенотипов, основанных на полиморфизме аполипопротеинов, изложено в главе 6.

Литература

1. Константинов В.О. (2000) Лечение нарушений липидного обмена: Пособие для врачей. СПб., 47 с.
2. Allayee H., Castellani L.W., Cantor R.M. et al. (2003) Biochemical and genetic association of plasma apolipoprotein A-II levels with familial combined hyperlipidemia. Circ. Res., 92: 1262–1267.
3. Cullen P., Farren B., Scot J. et al. (1994) Complex segregation analysis provides evidence for a major gene acting on serum triglyceride levels in 55 British families with familial combined hyperlipidemia. Arterioscler. Tromb., 14: 1233–1249.
4. Cuthbert J.A., East, C.A., Bilheimer D.W. (1986) Detection of familial hypercholesterolemia by assaying functional low-density-lipoprotein receptors on lymphocytes. N. Engl. J. Med., 314: 879–883.
5. Genest J.J. Jr., Martin-Munley S.S., McNamara J.R. et al. (1992) Familial lipoprotein disorders in patients with premature coronary artery disease. Circulation, 85: 2025–2033.
6. Goldstein J.L., Schrott H.G., Hazzard W.R. et al. (1973) Hyperlipidemia in coronary heart disease II. Genetic analysis of lipid levels in 176 families and delineation of a new inherited disorder, combined hyperlipidemia. J. Clin. Invest., 52: 1544–568.
7. Grundy S.M., Chait A., Brunzell J.D. (1987) Familial combined hyperlipidemia workshop. Arteriosclerosis, 7: 203–207.
8. Kwiterovich P.O. Jr. (1993) Genetics and molecular biology of familial combined hyperlipidemia. Curr. Opin. Lipidol., 4: 133–143.
9. Libby P., Theroux P. (2005) Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation, 111: 3481–3488.
10. Marcil M., Boucher B., Gagné E. et al. (1996) Lack of association of the apolipoprotein A-I-C-III-A-IV gene Xmnl and Sstl polymorphisms and of the lipoprotein lipase mutations in familial combined hyperlipoproteinemia in French Canadian subjects. J. Lipid Res., 37: 309–319.
11. Nikkilä E.A., Aro A. (1973) Family study of serum lipids and lipoproteins in coronary heart disease. Lancet, 1: 954–959.