Когда показаны препараты, применяющиеся при заболеваниях костей?
Бисфосфонаты - класс лекарственных средств, которые активно применяют с 1990-х годов для лечения пациентов с остеопорозом и профилактики патологических переломов у лиц как женского, так и мужского пола. Их эффективность при остеопорозе и других заболеваниях связана со способностью ингибировать резорбцию костей.
Показания к применению бисфосфонатов, одобренные Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration - FDA), включают лечение женщин с остеопорозом в период постменопаузы; мужчин с остеопорозом; лиц с остеопорозом, вызванным длительным приемом глюкокортикоидов; злокачественной гиперкальциемией; болезнью Педжета и злокачественными новообразованиями с метастазами в кости.
Показания, не одобренные FDA, включают лечение детей и взрослых с несовершенным остеогенезом, а также профилактику остеопороза, вызванного глюкокортикоидами (Otto S., 2018).
Препараты для укрепления костей: механизм действия
Бисфосфонаты обладают способностью связывать двухвалентные ионы, такие как Са2+, и, следовательно, быстро выводятся из кровотока и адсорбируются на активных минеральных поверхностях кости, подвергающихся остеокластической резорбции. Это приводит к эффективному поглощению бисфосфонатов остеокластами путем эндоцитоза и объясняет их избирательное действие на эти клетки. Другими типами клеток, которые интернализуют бисфосфонаты путем эндоцитоза, являются остеобласты, макрофаги, эпителиальные и эндотелиальные клетки, циркулирующие моноциты, а также опухолевые клетки, например клетки миеломы и опухоли предстательной железы. Бисфосфонаты метаболизируются внутриклеточно до аналогов аденозинтрифосфата (АТФ). Эти метаболиты ингибируют резорбцию кости, индуцируя апоптоз остеокластов, весьма вероятно, путем ингибирования АТФ-зависимых ферментов (Papapetrou P.D., 2009).
Все бисфосфонаты способствуют повышению минеральной плотности костной ткани у женщин в период постменопаузы с остеопорозом:
- алендронат: риск компрессионного перелома позвонка снижается примерно на 50%, переломов шейки бедра и других невертебральных переломов примерно на 30% (Cummings S.R., 1998);
- ризедронат: уменьшает количество переломов позвонков и невертебральных переломов примерно на 40% (Harris S.T., 1999).
- золедроновая кислота: риск компрессионного перелома позвонка снижается примерно на 70%, перелома шейки бедра и переломов других крупных костей - примерно на 35% (Lyles K.W., 2007).
- ибандронат: уменьшает количество переломов позвонков примерно на 50%. Не отмечено снижения риска невертебральных переломов (Chesnut C.H., 2004).
Формы выпуска и режим применения препаратов
Алендронат, ризедронат и ибандронат назначают перорально, чаще всего с недельным (ризедронат, алендронат) или месячным (ибандронат, ризедронат) интервалами. Введение золедроновой кислоты и памидроната осуществляется в/в, также существует в/в форма ибандроната. Внутривенные препараты эффективны у пациентов, которые не переносят пероральные бисфосфонаты или когда пероральные бисфосфонаты противопоказаны, например, при наличии стриктур пищевода на момент лечения или в анамнезе (Viswanathan M., 2018).
Алендронат назначают для профилактики остеопороза у женщин в период менопаузы в дозе 35 мг 1 раз в неделю и в дозе 70 мг 1 раз в неделю - для лечения мужчин и женщин с остеопорозом. При болезни Педжета у мужчин и женщин алендронат применяют перорально по 40 мг 1 раз в сутки в течение 6 мес, а ризедронат назначают перорально по 30 мг ежедневно в течение 2 мес. Ризедронат применяют по 35 мг 1 раз в неделю и по 150 мг 1 раз в месяц. Ибандронат натрия назначают по 150 мг перорально 1 раз в месяц или по 3 мг в/в каждый месяц. Золедроновая кислота вводится в дозе 4–5 мг в/в в течение не менее 15–30 мин каждые 12 мес для лечения пациентов с остеопорозом. Памидронат вводят в дозе 30–60 мг путем медленной в/в инфузии каждые 3–6 мес для лечения лиц с гиперкальциемией при злокачественных новообразованиях, болезни Педжета и метастазах в кости.
Пациенты должны принимать пероральные бисфосфонаты в качестве первого препарата утром и более чем за 30 мин до первого приема пищи, напитков (кроме воды) или любых других препаратов. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что необходимо оставаться в вертикальном положении, не ложиться в течение минимум 30 мин или до первого приема пищи в день, чтобы снизить риск раздражения/изъязвления пищевода. Молоко и молочные продукты, кофе, апельсиновый сок и пища могут снижать всасывание пероральных бисфосфонатов. Важно понимать, что бисфосфонаты являются препаратами, способствующими восстановлению плотности костей при остеопорозе, однако не способствуют срастанию костей при травматическом или патологическом переломе.
Возникает закономерный вопрос: а какие еще препараты стоит принимать для укрепления костей? Пациенты должны дополнительно получать кальций в дозе 1000–1200 мг/сут и витамин D в дозе 800–1000 МЕ/сут, если потребление с пищей является недостаточным. Врачи обычно назначают эти же препараты при переломах костей для ускорения их срастания.
В Украине представлены такие препараты для укрепления костей: золедроновая кислота (в форме концентрата для раствора для в/в инфузий), ибандроновая кислота (в форме таблеток для приема внутрь и в форме концентрата для раствора для в/в инфузий), натрия алендронат (в форме таблеток для приема внутрь), динатрия памидронат (в форме концентрата для раствора для в/в инфузий). Помимо бисфосфонатов, в Украине зарегистрированы такие препараты для восстановления костной ткани, как оссеин-гидроапатитное соединение (препарат, способствующий срастанию костей после переломов) и моноклональное антитело деносумаб. Деносумаб способствует профилактике патологических переломов костей при остеопорозе за счет уменьшения количества и ингибирования активности остеокластов.