Диагностика подагры
Подагра является наиболее распространенным воспалительным артритом. Так, например, в Великобритании ее отмечают у 2,5% населения (Abhishek A. et al., 2017). В США подагру, по оценкам экспертов, диагностируют у 3,9% населения в целом (Хиць А.Р., 2020). Подагра развивается вследствие устойчивой гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в плазме крови до 360 мкмоль/л и выше), что приводит к внутри- и/или периартикулярному отложению кристаллов мочевой кислоты. Мочевая кислота является конечным продуктом распада поступающих с пищей и эндогенных пуринов.
Диагностика подагры основывается на клинических симптомах (приступы подагрического артрита, поражающего преимущественно суставы ног, наличие тофусов), определении уровня мочевой кислоты в крови и данных рентгенографии суставов. Важным методом диагностики патологии является пункция пораженного сустава с аспирацией и последующей микроскопией синовиальной жидкости в поляризованном свете. Уровень мочевой кислоты в плазме крови у пациентов с острым приступом подагрического артрита может быть нормальным! Важно, что у лиц с подагрой отмечают повышенный риск развития сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний (артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, дислипидемий, сахарного диабета, ожирения и др.) (Abhishek A. et al., 2017), поэтому при диагностировании у пациента подагры необходимо провести комплексное обследование.
Чем лечить пациентов с подагрой?
Основу терапии пациентов с подагрой составляют современные эффективные препараты, снижающие уровень мочевой кислоты в плазме крови путем ингибирования ксантиноксидазы (например препараты в таблетированной форме, такие как аллопуринол, фебуксостат) (Abhishek A. et al., 2017). Другим важным принципом лечения при данной патологии является диетотерапия для ограничения поступления пуринов с пищей. Подагра - заболевание, при котором лечение осуществляется преимущественно амбулаторно (EngelB. et al., 2018). Важно, что проводить противовоспалительную терапию при этой патологии с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и/или глюкокортикостероидов рекомендуется только на фоне приема уратснижающих лекарственных средств (Хиць А.Р., 2020).
Какие же препараты применяют для купирования острого приступа подагрического артрита?
- НПВП: ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, кеторолак, нимесулид. По оценкам экспертов, для снижения риска развития побочных эффектов перед применением НПВП пациентам следует обратить внимание на функцию почек (EngelB. et al., 2018). Обычно рекомендуются обезболивающие и противовоспалительные препараты в таблетках, но возможно и применение мази, геля, содержащих НПВП (диклофенак, кетопрофен);
- глюкокортикостероиды;
- колхицин.
Показания к уратснижающей терапии:
- наличие более одного острого приступа подагры в течение 12 мес (при неосложненной подагре);
- менее частые приступы при наличии тофусов, почечной недостаточности, мочекислого нефролитиаза или необходимости продолжения приема диуретиков при сердечной недостаточности.
Целевой уровень мочевой кислоты в плазме крови для пациентов с подагрой составляет ≤300 мкмоль/л (Abhishek A. еt al., 2017).
Классификация препаратов, применяемых при подагре:
- препараты, угнетающие образование мочевой кислоты (список зарегистрированных в Украине лекарственных средств этой группы небольшой: аллопуринол, фебуксостат). Среди новых препаратов, применяющихся при подагре, прежде всего стоит назвать фебуксостат - ингибитор фермента ксантиноксидазы, который вошел в клиническую практику с 2008 г. За счет снижения активности ксантиноксидазы фебуксостат угнетает образование мочевой кислоты как на этапе превращения гипоксантина в ксантин, так и на этапе метаболического превращения ксантина в мочевую кислоту. Фебуксостат применяют в терапии пациентов с подагрой при хронической гиперурикемии, а также для лечения и профилактики гиперурикемии у пациентов в возрасте старше 18 лет, получающих химиотерапию при гематологических злокачественных заболеваниях. Аллопуринол также угнетает ксантиноксидазу и образование мочевой кислоты из пуринов. Таким образом, препарат снижает уровень мочевой кислоты в плазме крови и, соответственно, отложение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной оболочке суставов, мягких тканях и почках. Аллопуринол показан при повышении уровня мочевой кислоты более 500 мкмоль/л, если он не снижается при соблюдении диеты, уратной нефропатии и уратном нефролитиазе, вторичной гиперурикемии (например при псориазе), гиперурикемии при злокачественных заболеваниях системы крови и химиотерапии, назначаемой при них. Аллопуринол применяется и в педиатрической практике: при вторичной гиперурикемии и некоторых наследственных обменных заболеваниях и синдромах;
- препараты, не оказывающие влияния на метаболизм мочевой кислоты: колхицин. Колхицин угнетает дегрануляцию внутриклеточных лизосом, а также миграцию и адгезию лейкоцитов. Препарат препятствует процессам клеточного деления, поскольку связывается с микротрубочками на этапе интерфазного деления клетки и ингибирует их полимеризацию. При этом колхицин не снижает концентрацию мочевой кислоты в плазме крови и тканях. Поскольку препарат угнетает миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, он уменьшает выраженность воспалительной реакции при остром подагрическом артрите. В то же время его применяют не только для купирования острых приступов подагрического артрита, а и для их профилактики. Колхицин при подагре рекомендуется назначать только при сопутствующем приеме препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты (Хиць А.Р., 2020). Другой областью применения колхицина является кардиология: так, он показан при остром перикардите и для профилактики обострений рецидивирующего перикардита (Целуйко В. Й., 2020). Также препарат используется в терапии пациентов с болезнью Бехчета. При семейной средиземноморской лихорадке колхицин применяют для профилактики приступов и развития амилоидоза. В случае данного заболевания препарат применяют не только у взрослых пациентов, но и у детей.
Противопоказания к применению препаратов, предназначенных для лечения пациентов с подагрой
Каждый конкретный препарат, применяемый при подагре, имеет свои противопоказания.
Так, флебуксостат противопоказан только при аллергических реакциях в анамнезе на действующее вещество или дополнительные компоненты препарата. Аллопуринол не применяют при аллергических реакциях в анамнезе, тяжелых нарушениях функции печени или почек (тяжелой печеночной или почечной недостаточности). Не назначают препарат и при острых приступах подагры. Специфичными для колхицина противопоказаниями к применению являются сочетанный прием с ингибиторами Р-гликопротеина или сильными ингибиторами CYP 3A4. Также колхицин противопоказан пациентам с почечной недостаточностью, находящимся на диализе.