Что такое сердечные гликозиды и когда их принимать?
Сердечные гликозиды представляют собой класс лекарственных средств, получаемых из растений наперстянки, таких как Digitalis lanata и Digitalis purpurea. Согласно клинической фармакологии, наиболее часто назначаемым сердечным гликозидом является дигоксин.
Низкие дозы дигоксина эффективны при хронической сердечной недостаточности, они уменьшают выраженность симптомов, улучшают качество жизни и толерантность к физическим нагрузкам. Дигоксин снижает частоту госпитализаций при хронической сердечной недостаточности и риск летального исхода при сочетанной терапии с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и диуретиками.
Сердечные гликозиды назначают в основном пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка и мерцательной аритмией или с застойной сердечной недостаточностью с синусовым ритмом и остаточными симптомами (Douglas P. Zipes MD, 2019).
Наиболее важным с терапевтической точки зрения свойством является увеличение сократительной силы сердца (положительный инотропный эффект). Поэтому основное показание к приему препаратов - острая или хроническая недостаточность сердца. В более высоких дозах сердечные гликозиды препятствуют проведению сердечного импульса, что эффективно в при тахиаритмии, связанной с фибрилляцией или трепетанием предсердий, а также при лечении пациентов с пароксизмальной тахиаритмией.
Замедление проведения в области AV-узла и волокон Пуркинье приводит к некоторым формам блокады сердца и гетеротопическим аритмиям, в частности экстрасистолиям.
Механизм действия сердечных гликозидов
Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (увеличение сократительной силы), отрицательным хронотропным (уменьшение частоты сердечных сокращений), отрицательным дромотропным (замедление проводимости) и батмотропным (снижение порога раздражения) эффектами.
Механизм действия сердечных гликозидов включает ингибирование фермента Na+/K+-АТФазы (натрий-калиевого насоса) в клеточных мембранах. Ингибирование насоса Na+/K+-АТФазы приводит к повышению внутриклеточной концентрации Ca2+ и к увеличению сократимости сердца. Положительные эффекты препаратов сердечных гликозидов вторичные по отношению к их инотропным свойствам. Другим механизмом действия сердечных гликозидов у пациентов с недостаточностью сердца является сенсибилизация активности Na+/K+-АТФазы в афферентных нервах блуждающего нерва. Повышается тонус блуждающего нерва, уравновешивается повышенная активация адренергической системы при прогрессирующей недостаточности сердца. Сердечные гликозиды также ингибируют активность Na+/K+-АТФазы в почках, уменьшают резорбцию натрия в почечных канальцах (Douglas P. Zipes MD, 2019).
В низких терапевтических дозах сердечные гликозиды могут снижать частоту сердечных сокращений, оказывать действие на парасимпатическую нервную систему.
Ионы Ca2+ играют ключевую роль во многих сигнальных путях, в том числе в регуляции апоптоза. Некоторые виды сердечных гликозидов в клинически значимых концентрациях ингибируют пролиферацию и индуцируют апоптоз эпителиальных клеток при злокачественном новообразовании предстательной железы. Степень ингибирования роста раковых клеток сердечными гликозидами коррелирует с ингибирующей активностью топоизомеразы II ( Winnicka K. et al., 2008).
Классификация сердечных гликозидов
Список сердечных гликозидов (Компендиум):
- гликозиды наперстянки (дигоксин и ланатозид С);
- гликозиды строфанта (строфантин);
- прочие сердечные гликозиды (препараты ландыша).
Показания к приему препаратов
Сердечные гликозиды показаны (Компендиум):
- дигоксин (в форме таблеток и р-ра для инъекций) - при хронической застойной недостаточности сердца, наджелудочковых аритмиях (суправентрикулярной тахикардии, пароксизмальной и постоянных формах мерцательной аритмии, трепетании предсердий), в педиатрии - при сердечной недостаточности, которая сопровождается тахикардией;
- ланатозид (в форме таблеток) - при хронической недостаточности кровообращения ІІ–ІІІ степени, хроническом легочном сердце,
- ланатозид, препараты ландыша (в форме р-ра для инъекций, таблеток) - при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии;
- ланатозид, строфантин, препараты ландыша - при острой и хронической недостаточности сердца, тахисистолической форме мерцательной аритмии;
- строфантин (в форме р-ра для инъекций) - при суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий.
При длительном применении сердечных гликозидов на электрокардиограмме можно увидеть дигиталисный эффект - изменения сегмента ST и зубца T у большинства пациентов. Снижение сегментов ST имеет косонисходящую форму, начинается почти сразу от зубца R. В этом отличие дигиталисного эффекта от более симметричной депрессии сегмента ST при ишемии сердца. Более сложно дифференцировать дигиталисный эффект от желудочковой гипертрофии с расстройствами реполяризации, особенно потому, что сердечные гликозиды часто применяют у больных с застойной сердечной недостаточностью с левожелудочковой гипертрофией. Дигиталисный эффект наиболее заметен в отведениях с высокими зубцами R. Он является вариантом нормы и не требует прекращения приема препарата.
При передозировке сердечных гликозидов (дигиталисной интоксикации) на электрокардиограмме отмечается синоатриальная блокада, AV-блокады, тахиаритмии (пароксизмальная предсердная тахикардия и предсердная экстрасистолия, трепетание и фибрилляция предсердий).
Противопоказания
Сердечные гликозиды противопоказаны (Компендиум):
- при повышенной сенсибилизации к препаратам или компонентам препаратов;
- в период беременности и кормления грудью;
- при гликозидной интоксикации;
- при синусовой брадикардии;
- при желудочковой пароксизмальной тахикардии;
- при изолированном митральном стенозе;
- при остром инфаркте миокарда;
- дигоксин, ланатозид С, строфантин - при синдроме Морганьи - Адамса - Стокса, гипертрофическом субаортальном стенозе, тампонаде сердца, экстрасистолии;
- дигоксин - при AV-блокаде ІІІ степени, нестабильной стенокардии, фибрилляции желудочков;
- ланатозид С - при остром миокардите, шоке, рестриктивной кардиомиопатии;
- строфантин, препараты ландыша - при констриктивном перикардите, ишемической болезни сердца, эндокардите, кардиосклерозе;
- ланатозид С, строфантин, препараты ландыша - при AV-блокаде ІІ–ІІІ степени;
- препараты ландыша - при синдроме слабости синусового узла без водителя ритма;
- дигоксин, строфантин, препараты ландыша - при гиперкальциемии, гипокалиемии, гипертрофической кардиомиопатии, синдроме Вольфа - Паркинсона - Уайта, синдроме каротидного синуса, аневризме грудного отдела аорты.