АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Что значит разжижение крови?

В обычных гомеостатических условиях организм человека поддерживает постоянный баланс между образованием и разрушением тромбов. Это равновесие достигается благодаря сложному взаимодействию тромбоцитов с эндотелием сосудов, каскадом коагуляции и фибринолитической системой (Harter K., 2015). Разжижение крови - это фармакологическое вмешательство в каскад коагуляции. Существует ошибочное мнение, что для разжижения крови достаточно просто пить больше жидкости. Однако из-за сложности механизмов гемостаза тромбопрофилактика не сводится к простому «разбавлению» крови (гемодилюции), а предполагает необходимость влияния на одно или несколько звеньев механизма тромбообразования. Лучшие препараты для разжижения крови - это те, эффект которых можно контролировать в лабораторных условиях и, соответственно, подбирать оптимальную дозу и продолжительность лечения.

Симптомы повышенной вязкости крови

Наиболее распространенным нарушением гемостаза является тромбоз, то есть образование нежелательного сгустка внутри кровеносного сосуда. Фибрилляция предсердий (ФП) - патология, которая требует большого внимания и активной лечебной тактики. Наличие этого заболевания ассоциировано с более высоким риском возникновения инсульта (в 5 раз), а также характеризуется более высокой летальностью по сравнению с пациентами с нормальным синусовым ритмом. Ожидается, что по мере старения населения заболеваемость ФП будет повышаться, что приведет к увеличению частоты развития инсульта и системной эмболии. Кардиоверсия и катетерная абляция (КА) также являются методами лечения при ФП. Снижение риска перипроцедурной тромбоэмболии без повышения вероятности кровотечения во время КА является серьезной задачей. Кардиоверсия (как электрическая, так и фармакологическая) также связана с определенным риском тромботических осложнений у пациентов с ФП.

Из-за высокой распространенности и неблагоприятных последствий тромбоэмболические заболевания также представляют серьезную клиническую проблему, которая часто приводит к летальному исходу. Венозная тромбоэмболия - это термин, используемый для описания как тромбоза глубоких вен, так и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Это глобальная проблема здравоохранения, поскольку она затрагивает все расы, возрастные и гендерные группы. После ишемической болезни сердца и инсульта третьим наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием является венозная тромбоэмболия. Тромботические расстройства также включают острый инфаркт миокарда и острый ишемический инсульт (Batta A., 2019).

Показания к применению препаратов для разжижения крови

В инструкциях к применению антиагрегантных и антикоагулянтных препаратов указаны следующие показания:

• острый коронарный синдром;
• нестабильная стенокардия;
• инфаркт миокарда в анамнезе (с целью профилактики повторного инфаркта);
• высокий риск развития атеротромботических событий;
• профилактика артериальных тромбозов при артериальной окклюзионной болезни или после операций на сосудах;
• профилактика тромбозов (реокклюзии) после открытых или малоинвазивных кардиохирургических операций (таких как аортокоронарное шунтирование, катетерная ангиопластика и т.д.);
• профилактика цереброваскулярного инсульта (особенно при наличии таких предвестников, как транзиторные ишемические атаки);
• диабетическая ангиопатия;
• флебопатии и тромбоз глубоких вен;
• тромбофилии, антифосфолипидный синдром;
• профилактика ТЭЛА, особенно у пациентов с кардиальной патологией или после протезирования клапанов сердца;
• профилактика ТЭЛА у пациентов после обширных хирургических вмешательств на нижних конечностях или органах брюшной полости.

Какие препараты принимать для разжижения крови?

Противотромботические препараты по принципу своего действия разделяют на антикоагулянты и антиагреганты.

Антикоагулянты делятся на 4 большие группы: гепарины, прямые ингибиторы факторов свертывания, антагонисты витамина К и другие. К группе гепарина относятся такие вещества, как нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины (НМГ) и ультранизкомолекулярный гепарин (УНМГ). НМГ взаимодействует с антитромбином и инактивирует как фактор Xa, так и тромбин (фактор IIa). При этом основной механизм действия НМГ связан именно с инактивацией фактора Ха, в то время как механизм действия УНМГ связан исключительно с инактивацией тромбина (Akihiro Onishi, 2016). Все гепарины - инъекционные препараты. Ранее гепаринотерапию назначали только в условиях стационара, а в последние годы появилась тенденция к амбулаторному (в том числе самостоятельному) введению НМГ, однако это допустимо только при частом лабораторном контроле дозы уколов для разжижения крови. Для долгосрочной антикоагулянтной терапии рекомендуется применять таблетированные препараты.

В течение многих десятилетий антагонисты витамина К (АВК) были единственными пероральными антикоагулянтами, доступными для клинического применения с целью первичной и вторичной профилактики венозных и артериальных тромбоэмболических осложнений. АВК неизменно демонстрируют высокую эффективность во многих условиях и в настоящее время применяются миллионами пациентов во всем мире. Лабораторные и клинические исследования способствовали пониманию сложной фармакокинетики и фармакодинамики АВК, их взаимодействий, антитромботических эффектов и рисков, ассоциированных с их применением.

Относительно недавно новые пероральные антикоагулянты, а именно прямой ингибитор тромбина дабигатрана этексилат и прямой ингибитор фактора Ха ривароксабан, были одобрены для клинического применения управляющими организациями в сфере здравоохранения (Ageno W., 2012).

Длительная антитромбоцитарная (антиагрегантная) терапия является важным компонентом вторичной профилактики после инсульта, инфаркта миокарда, хирургической реваскуляризации миокарда или диагностирования заболевания периферических артерий или острого коронарного синдрома. Двойная антитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота и клопидогрел) предотвращает тромбоз стента после чрескожного коронарного вмешательства с установкой металлических стентов или стентов с лекарственным покрытием. В периоперационный период показания к применению антитромбоцитарных препаратов подкрепляются повышением активности тромбоцитов после операции (Chassot P.G., 2010). Антиагрегатные препараты выпускаются в форме таблеток для приема внутрь и подходят для длительного/пожизненного применения, однако они также повышают риск развития кровотечения из-за длительности и необратимости лечебного эффекта.

Лучший препарат для разжижения крови подбирают в индивидуальном порядке, в зависимости от того, какая причина обусловила потребность в тромбопрофилактике. Цены на препараты для разжижения крови колеблются в широком диапазоне в зависимости от действующего вещества или формы выпуска. Учитывая высокое качество, вполне допустима замена импортных препаратов лекарственными средствами отечественного производства при соответствии действующего вещества и дозы.