СРЕДСТВА ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ВКЛЮЧАЯ ФЕРМЕНТЫ

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) определяется как неспособность поджелудочной железы секретировать естественные ферменты для пищеварения и бикарбонат в просвет кишечника для обеспечения нормального переваривания пищи (Nikfarjam M., 2017). ЭПНЖ может быть вызвана изменением в любом звене пищеварительной цепи, в которую вовлечена экзокринная часть поджелудочной железы (Ghodeif A.O., 2020). Нарушения экзокринной функции поджелудочной железы могут наблюдаться на таких этапах:

• стимуляция поджелудочной железы. Недостаточная активация секреции поджелудочной железы может быть вызвана заболеваниями (например глютеновой болезнью), снижающими высвобождение холецистокинина из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, или хирургическим вмешательством на поджелудочной железе/желудочно-кишечном тракте. ЭНПЖ также может быть результатом лечения при нейроэндокринных опухолях аналогами соматостатина, учитывая, что соматостатин является физиологическим ингибитором панкреатической секреции (Levy M.N., 2006);
• синтез панкреатического сока: повреждение паренхимы поджелудочной железы снижает выработку и секрецию ферментов поджелудочной железы ацинарными клетками и бикарбонатов протоками железы;
• транспорт панкреатического сока: препятствование прохождению панкреатического сока через проток поджелудочной железы и поступлению в просвет кишечника для осуществления пищеварительной деятельности. Это нарушение развивается вследствие таких заболеваний, как муковисцидоз, при котором образуется более густой секрет, или различных опухолей поджелудочной железы;
• синхронизация желудочно-кишечного секрета. Асинхронность взаимодействия питательных веществ с билиопанкреатическим секретом приводит к неправильному перевариванию пищи. Эта проблема обычно вызвана анатомическими изменениями вследствие хирургических вмешательств на поджелудочной железе, желчевыводящих путях или желудке. Нарушение синхронизации пищеварительных процессов также наблюдается у пациентов с болезнью Крона или синдромом короткой кишки. Реже активация ферментов отсутствует, несмотря на адекватную секрецию и поступление панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, как в случаях гиперхлоргидрии.

ЭНПЖ почти всегда является следствием заболевания поджелудочной железы, наиболее частой причиной которого является хронический панкреатит у взрослых и муковисцидоз у детей. Другие этиологические факторы включают острый панкреатит, опухоли поджелудочной железы, сахарный диабет, целиакию, воспалительные заболевания кишечника, операции на желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе, ВИЧ, а также генетические и врожденные факторы (Diéguez-Castillo C., 2020).

Какие же симптомы указывают на недостаточность пищеварительных ферментов?

Нарушение пищеварения, вызванное ЭНПЖ, может привести к стеаторее, вздутию живота, метеоризму и/или уменьшению массы тела. Эти симптомы мальабсорбции неспецифичны, особенно если пациенты отказываются от употребления в пищу продуктов, которые они переносят хуже всего. Изменения в микробиоте кишечника развиваются вследствие нарушения панкреатической секреции и проявляются склонностью к избыточному бактериальному росту и воспалительным изменениям в нижележащих отделах желудочно-кишечного тракта (Pezzilli R., 2009).

Пациентам с диагнозом внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) дают рекомендации по питанию и назначают заместительную терапию панкреатическими ферментами. Рацион питания должен быть сбалансированным, с достаточным поступлением жиров и клетчатки. Пациенту рекомендуется принимать пищу небольшими порциями и применять ферментативные препараты для улучшения пищеварения. При необходимости можно вводить жирорастворимые витаминные добавки.

Как правильно подобрать таблетки для улучшения пищеварения?

Дозу препаратов для ускорения пищеварения при ВНПЖ следует подбирать индивидуально, в соответствии с тяжестью состояния пациента и его потребностями (Dominguez-Muñoz J.E., 2018). Минимальная разовая доза, рекомендуемая для коррекции ВНПЖ, составляет 50 000 Ph.Eur.U. (единицы измерения активности ферментов для пищеварения) для основных приемов пищи и половину этой дозы для перекусов, хотя более высокие дозы следует назначать пациентам с раком поджелудочной железы или после операции на поджелудочной железе/желудочно-кишечном тракте. Сегодня в категории препаратов для улучшения пищеварения зарегистрированы такие лекарственные средства, как панкреатин (натуральные ферменты в виде экстракта поджелудочной железы), препараты для улучшения пищеварения, содержащие липазу бактериального происхождения, а также диетические добавки, которые содержат растительные ферменты для пищеварения (например бромелайн) (Компендиум).

Если при применении таблеток для улучшения пищеварения положительного эффекта не наблюдается, следует обследовать пациента на предмет наличия других причин мальабсорбции, например синдрома избыточного бактериального роста, глютеновой болезни или новообразований (Perbtani Y., 2019).