РОКУРОНИЯ БРОМИД (ROCURONII BROMIDUM)2 препарата
недеполяризующий периферический миорелаксант средней продолжительности действия. Быстродействующий. Обладает всеми фармакологическими эффектами (курареподобными), характерными для данного класса средств. Блокирует Н-холинорецепторы скелетных мышц и препятствует деполяризующему действию ацетилхолина. Антагонистами этого действия являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы типа неостигмина, эдрофония и пиридостигмина. В течение 60 с после в/в введения рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг массы тела (2 х ED90 при в/в общей анестезии) практически у всех больных достигается адекватное для интубации состояние, а у 80% из них условия для интубации расцениваются как отличные. Общее расслабление скелетных мышц, адекватное для любых хирургических вмешательств, достигается в течение 2 мин. Клиническая продолжительность (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 25% контрольного уровня) при этой дозе составляет 30–40 мин. Общая продолжительность (время до спонтанного восстановления сократительной способности скелетных мышц до 90% контрольного уровня) составляет 50 мин. Среднее время спонтанного восстановления сократительной способности от 25 до 75% контрольного уровня (индекс восстановления) после введения рокурония бромида в разовой дозе 0,6 мг/кг составляет 14 мин. Введение ингибиторов ацетилхолинэстеразы, таких как неостигмин, пиридостигмин или эдрофоний, подавляет действие рокурония бромида.
После в/в введения рокурония бромида изменение его концентрации в плазме крови проходит в 3 экспоненциальные фазы с T½, который составляет 97 (±49) мин, клиренсом плазмы — 3,9 (±1,3) мл/мин/кг. В течение нескольких часов с желчью выводится 30–40% препарата в неизмененном виде. С мочой выводится 13–30,8% суммарной введенной дозы в течение первых 12 ч. Предполагается, что у человека важную роль также играет выведение через печень. После введения рокурония бромида ни в плазме, ни в моче не удалось выявить каких-либо его метаболитов. Плазменный клиренс у больных старческого возраста и у больных с заболеваниями печени или нарушением функции почек замедлен, однако в большинстве исследований наблюдаемые различия не достигали статистически значимого уровня. Факторы, которые способствуют увеличению времени циркуляции препарата в крови (в том числе сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст и отеки), приводят к увеличению объема распределения и могут способствовать более позднему началу действия.
в качестве дополнительного средства при общей анестезии — для обеспечения релаксации скелетных мышц во время хирургических вмешательств; для облегчения интубации трахеи.
дозу рокурония бромида подбирают индивидуально с учетом способа общей анестезии, предполагаемой продолжительности операции, возможного взаимодействия с другими препаратами, вводимыми до и/или во время наркоза, и общего состояния больного. Для оценки степени подавления и восстановления нервно-мышечных реакций рекомендуется использовать соответствующие инструментальные методы. Для облегчения интубации трахеи рокурония бромид вводят в дозе 600 мкг/кг. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет 150 мкг/кг, в случае длительного ингаляционного наркоза ее следует снизить до 75–100 мкг/кг. Поддерживающие дозы лучше всего вводить в тот момент, когда степень мышечных сокращений восстанавливается до 25% от контрольного уровня. Для расслабления скелетных мышц при проведении хирургических вмешательств вводят путем непрерывной инфузии. В этом случае рекомендуется давать нагрузочную дозу 600 мкг/кг, а когда расслабление скелетных мышц начнет ослабевать, начать инфузию. Скорость введения следует подобрать таким образом, чтобы сократительная реакция скелетных мышц составляла 10% от контрольного уровня. У взрослых при в/в общей анестезии скорость инфузии, необходимая для поддержания мышечного расслабления на этом уровне, составляет 5–10 мкг/кг/мин, а при ингаляционном наркозе — 5–6 мкг/кг/мин. Важно постоянно следить за состоянием нервно-мышечной передачи, поскольку необходимая скорость инфузии может быть различна для разных пациентов и при разных методах анестезии. У пациентов с избыточной массой тела или с ожирением (масса тела на 30% превышает идеальную) дозы следует снизить, пересчитав на мышечную массу тела. В концентрациях 500 мкг/мл и 2 мг/мл рокурония бромид совместим с 0,9% р-ром натрия хлорида, 5% р-ром декстрозы, 5% декстрозой в изотоническом р-ре, стерильной водой для инъекций, р-ром Рингера. Введение следует начать сразу же после приготовления р-ра для инфузий и закончить в течение 24 ч.
указания в анамнезе на анафилактические реакции на рокуроний или бромиды.
возможно развитие аллергических реакций. Поскольку известно, что периферические миорелаксанты могут индуцировать как локальный, так и системный выброс гистамина, при введении этих препаратов всегда следует принимать во внимание возможность появления зуда или эритемы в месте инъекции и/или генерализованных анафилактоидных реакций, таких как бронхоспазм и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Хотя при быстром однократном введении 0,3–0,9 мг рокурония бромида на 1 кг массы тела наблюдалось небольшое повышение среднего уровня гистамина в плазме крови, клинически выраженной тахикардии, артериальной гипотензии или других клинических признаков выброса гистамина при введении рокурония бромида отмечено не было.
безопасность применения рокурония бромида в период беременности и кормления грудью не установлена. Применение препарата возможно в случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода или ребенка.
Рокурония бромид следует применять в условиях, позволяющих срочно купировать анафилактические реакции, если они возникнут. Особенно это касается пациентов с указаниями в анамнезе на анафилактические реакции на миорелаксанты, поскольку описана перекрестная аллергия при применении препаратов этой группы. Поскольку рокурония бромид вызывает паралич дыхательных мышц, при его применении абсолютно необходимо проводить ИВЛ вплоть до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При применении рокурония бромида в дозах более 900 мкг/кг возможно повышение ЧСС. Этот эффект может противодействовать брадикардии, вызываемой другими анестетиками или возникающей при стимуляции блуждающего нерва. Миорелаксанты следует вводить в тщательно подобранных дозах, достаточных для поддержания неполной нервно-мышечной блокады. Введение должно проводиться врачом, имеющим опыт работы с миорелаксантами, или осуществляться под его наблюдением, а также в условиях адекватного контроля жизненно важных функций организма. Поскольку рокурония бромид всегда применяется одновременно с другими препаратами, а во время наркоза даже в отсутствии известных провоцирующих агентов, возможно развитие злокачественной гипертермии, клиницисты перед началом любой общей анестезии должны ознакомиться с ранними проявлениями, факторами, подтверждающими диагноз, и методами лечения злокачественной гипертермии. В экспериментальных исследованиях установлено, что рокурония бромид не является фактором, провоцирующим развитие злокачественной гипертермии. Поскольку рокуроний выводится с мочой (приблизительно до 30% в течение 12–24 ч) и предполагается, что он может частично выводиться также и с желчью, рокурония бромид следует с осторожностью использовать у больных с клинически выраженными заболеваниями печени и/или желчевыводящих путей и/или почечной недостаточностью. У этих групп больных наблюдалось удлинение эффекта при дозах рокурония бромида 600 мкг/кг. Как и другие миорелаксанты, рокурония бромид следует с крайней осторожностью применять у пациентов с заболеваниями нервно-мышечной системы или перенесших полиомиелит, поскольку реакция на миорелаксанты в этих случаях может быть существенно изменена. Величина и направление этих изменений могут быть очень разными. При проведении хирургических вмешательств на фоне гипотермии блокирующий эффект рокурония бромида на нервно-мышечную систему усиливается, а длительность действия увеличивается. У больных с ожирением рокуроний бромид, как и другие миорелаксанты, может оказывать более длительный эффект, а спонтанное восстановление нормального состояния нервно-мышечной проводимости после введения препарата может быть более длительным. Эффекты рокурония бромида усиливаются при гипокалиемии (например после тяжелой рвоты, диареи или лечения диуретиками), гипермагниемии, гипокальциемии (после массивных переливаний), гипопротеинемии, обезвоживании, ацидозе, гиперкапнии, кахексии. Учитывая это, перед применением рокурония бромида тяжелые нарушения баланса электролитов, изменения рН крови или дегидратацию следует, по возможности, корригировать.
действие рокурония бромида усиливается при одновременном применении с галотаном, эфиром для наркоза, энфлураном, изофлураном, метоксифлураном, циклопропаном; при введении в высоких дозах тиопентала, метогекситона, кетамина, фентанила, гамма-оксибутирата, этомидата и пропофола; в случае предшествующего введения суксаметония; с аминогликозидными и пептидными антибиотики, антибиотиками ациламинопенициллинового ряда, с метронидазолом в высоких дозах, а также с диуретиками, блокаторами α- и β-адренорецепторов, тиамином, ингибиторами МАО, хинидином, протамином, солями магния. Действие рокурония бромида уменьшается при одновременном применении с неостигмином, эдрофонием, пиридостигмином, производными аминопиридина; в случае предшествующего длительного введения кортикостероидов, фенитоина или карбамазепина; с норэпинефрином, азатиоприном (только временный и ограниченный эффект), теофиллином, хлористым кальцием. При применении однократно нетилмицина, цефуроксима, метронидазола и комбинации цефуроксима с метронидазолом не происходит усиления действия рокурония бромида.Фармацевтическое взаимодействие: установлена физическая несовместимость рокурония бромида при добавлении к р-рам, содержащим следующие препараты: амфотерицин, амоксициллин, азатиоприн, цефазолин, клоксациллин, дексаметазон, диазепам, эноксимон, эритромицин, фамотидин, фуросемид, гидрокортизона натрий сукцинат, инсулин, метогекситон, метилпреднизолон, преднизолона натрий сукцинат.
симптомы: увеличение степени и длительности миорелаксации. Лечение: следует продолжить ИВЛ, а при начале спонтанного восстановления дыхания следует ввести адекватную дозу ингибитора ацетилхолинэстеразы (например неостигмина, эдрофония, пиридостигмина). Если введение ингибитора ацетилхолинэстеразы не снимает блокирующего эффекта рокурония бромида, необходимо продолжать вентиляцию до тех пор, пока не восстановится самостоятельное дыхание. Повторное введение ингибитора ацетилхолинэстеразы может быть опасным.