ПЕНИЦИЛЛАМИН (PENICILLAMINUM)1 препарат
пеницилламин представляет собой аминокислоту, содержащую дополнительную SH-группу. Соединение принадлежит к классу стабильных нефизиологических аминокислот и является структурным компонентом молекулы пенициллина, из которой оно и получено путем гидролиза. Пеницилламин не обладает антибактериальными свойствами, однако способен образовывать нетоксичные водорастворимые хелатные соединения с тяжелыми металлами (медь, золото, свинец, ртуть, кобальт и цинк), которые затем выводятся из организма с мочой. Пеницилламин обладает способностью превращать слаборастворимый цистин в более растворимый цистеин дисульфид, который выделяется из организма в основном почками.
Благодаря наличию стабильной сульфгидрильной группы пеницилламин обладает способностью разлагать дисульфидные связи высокомолекулярных иммунных комплексов (макроглобулины). Пеницилламин способствует увеличению количества коллагена, растворимого в нейтральных солях, и (частично) коллагена, растворимого в кислотах. Кроме того, пеницилламин одновременно снижает уровень нерастворимого коллагена. Пеницилламин тормозит клеточный (Т-лимфоциты) и гуморальный (В-лимфоциты, плазмоциты) иммунный ответ. Экспериментально установлено наличие у пеницилламина противовирусного действия (в отношении вируса полиомиелита).
Пеницилламин является базисным средством в терапии ревматоидного артрита. При длительном применении (в течение нескольких недель или месяцев) вызывает клиническое улучшение и снижает повышенный титр ревматоидного фактора.
ревматоидный артрит, ювенильный ревматоидный артрит; болезнь Вильсона; цистинурия (цистиновый нефролитиаз); отравления солями тяжелых металлов (медью, золотом, свинцом, ртутью, кобальтом, цинком); первичный билиарный цирроз, хронический активный гепатит; склеродермия (особенно при сочетании с интерстициальным фиброзом легких); доброкачественная макроглобулинемическая пурпура (синдром Вальденстрема I).
внутрь, лучше натощак, запивая водой. Следует воздерживаться от приема пищи в течение 1,5 ч до и после приема пеницилламина. При ревматоидном артрите, хронических воспалительных заболеваниях печени, склеродермии назначают: в течение первых 4 нед — по 150 мг/сут (до 250 мг/сут); в течение следующих 4 нед — 250 мг/сут (до 450 мг/сут); в течение следующих 4 нед — 2 раза по 150 мг/сут (до 600 мг/сут); дозу повышают на 50–150 мг/сут с 4–12-недельными интервалами до 750 мг/сут. В некоторых случаях может потребоваться назначение в максимальной дозе — 1000 мг/сут. При достижении клинического улучшения дозу постепенно (на 50–100 мг) снижают до минимальной эффективной. Как правило, поддерживающая доза составляет 300–450 мг/сут.
При ювенильном ревматоидном артрите пациентам с массой тела <20 кг назначают 50 мг/сут, с массой тела >20 кг — 100 мг/сут. Дозу постепенно повышают (на 50 мг с 2–4-недельными интервалами), но не превышая 15–20 мг/кг или 600 мг/сут. При достижении терапевтического эффекта переходят на поддерживающее лечение в дозе 100–250 мг/сут.
При болезни Вильсона дозу устанавливают в зависимости от тяжести заболевания и количества меди, определяемого в моче. Взрослым постепенно повышают дозу с 250 до 1000 мг/сут; максимальная доза составляет 2000 мг/сут, поддерживающая доза — 750–1000 мг/сут. Детям назначают в постепенно повышающихся дозах от 150 до 750 мг/сут.
При цистинурии назначают из расчета 1000 мг/м2 поверхности тела.
При отравлении солями тяжелых металлов взрослым назначают от 0,9 до 1,8 г/сут; продолжительность терапии определяют с учетом количества солей тяжелых металлов в моче. Одновременно назначают заместительную терапию витамином В6 — внутрь не менее 40 мг/сут.
повышенная чувствительность к пеницилламину, период беременности, системная красная волчанка, миастения, выраженные нарушения функции почек, миелосупрессия.
возможны ощущение тяжести в желудке, анорексия, тошнота, лихорадка, артралгия, лимфаденопатия, аллергические реакции (кожный зуд, сыпь, крапивница, отек Квинке), стоматит, гингивит, глоссит; редко — лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия, эозинофилия, протеинурия, гломерулонефрит, нефротический синдром, системная красная волчанка, обыкновенная пузырчатка, себорейная пузырчатка, пемфигоид, латентный синдром антиядерных антител (появление антиядерных антител, а также увеличение титра антиядерных антител); крайне редко — холестатический синдром, миастения, периферическая нейропатия, эксфолиативный дерматит, синдром Гудпасчера, полимиозит, дерматомиозит, алопеция.
перед началом и во время лечения пеницилламином (каждые 2–4 нед) проводят исследования состава крови. Если количество лейкоцитов в периферической крови <4000/мм3, а количество тромбоцитов — <100 000/мм3, пеницилламин следует отменить. При развитии эозинофилии следует снизить дозу или временно прекратить прием пеницилламина. Анализ мочи проводят еженедельно или каждые 2 нед, при назначении поддерживающего лечения — каждые 4 нед. При высоком уровне протеинурии (до 1 г/л в суточной моче) следует отменить пеницилламин. Каждые 4 нед определяют уровень трансаминаз и ЩФ в плазме крови; антиядерные антитела — каждые 3 мес (необходимо тщательное наблюдение больных, у которых выявлены повышенные титры антиядерных антител). Если антиядерные антитела выявляют во время лечения, а также в случае, если титр антиядерных антител превышает 1:80, пеницилламин следует немедленно отменить. При лечении детей лабораторные исследования следует проводить чаще.
Не следует назначать пеницилламин, если в связи с каким-либо сопутствующим заболеванием возникает необходимость в назначении антибиотиков.
При появлении кожной сыпи следует назначать антигистаминные препараты или ГКС в высоких дозах. При нарушении вкусовых ощущений или развитии побочных эффектов со стороны органов пищеварения следует снизить дозу или временно отменить пеницилламин.
Если кризотерапию отменяют в связи с ее неэффективностью, пеницилламин можно назначать не ранее чем через 6 нед после отмены препаратов золота. Если кризотерапию отменяют в связи с ее непереносимостью, назначать пеницилламин можно только тогда, когда исчезнут побочные эффекты, вызванные приемом препаратов золота.
При назначении пеницилламина больным с нарушениями функции почек необходима соответствующая коррекция дозы.
При болезни Вильсона прием пеницилламина следует продолжать и в период беременности (в минимально эффективных дозах); во всех остальных случаях прием пеницилламина в период беременности должен быть прекращен или при необходимости заменен симптоматической терапией.
НПВП принимают не ранее чем за 2 ч до или через 2 ч после приема пеницилламина.
Не рекомендуется сочетать пеницилламин с ГКС и производными фенилбутазона, препаратами золота, противомалярийными и цитостатическими средствами ввиду нарушения фармакодинамики и возможного усиления побочных эффектов.