ДУЛОКСЕТИН (DULOXETINUM) Действующее вещество
ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он в незначительной степени ингибирует захват дофамина, не имеет существенного сродства к гистаминовым и дофаминовым, холинергическим и адренергическим рецепторам. Механизм терапевтического действия дулоксетина при депрессии обусловлен ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина и вследствие этого усилением серотонинергической и норадренергической нейротрансмиссии в ЦНС. Дулоксетин также нормализует болевой порог в некоторых экспериментальных моделях нейропатической и воспалительной боли и уменьшает выраженность болевых ощущений в модели хронической боли. Обезболивающее действие дулоксетина, вероятно, обусловлено замедлением передачи ноцицептивных импульсов в ЦНС.
Дулоксетин хорошо всасывается после приема внутрь. Cmax в плазме крови достигается через 6 ч после приема. Одновременный прием пищи замедляет абсорбцию, период достижения Cmax в крови при этом увеличивается с 6 до 10 ч, а всасывание снижается (приблизительно на 11%).
Дулоксетин в значительной степени связывается с белками плазмы крови (>90%).
Дулоксетин экстенсивно метаболизируется в организме, метаболиты выводятся преимущественно с мочой. Изоферменты CYP 2D6 и CYP 1A2 катализируют образование двух основных метаболитов дулоксетина (глюкуронида, соединенного с 4-гидроксидулоксетином, сульфата, соединенного с 5-гидрокси-, метокси-дулоксетином). Образующиеся метаболиты не обладают фармакологической активностью.
T½ дулоксетина составляет 12 ч. Среднее значение клиренса дулоксетина из плазмы крови составляет 101 л/ч.
У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, постоянно находящихся на диализе, отмечается повышение концентрации дулоксетина в плазме крови вдвое и увеличение AUC по сравнению с показателями здоровых лиц. Поэтому пациентам с ХПН дулоксетин назначают в более низкой начальной дозе.
депрессия; диабетическая нейропатия.
при депрессии и диабетической нейропатии назначают внутрь в дозе 60 мг 1 раз в сутки ежедневно независимо от приема пищи. Некоторым пациентам может быть рекомендовано назначение в более высокой дозе (до максимальной — 120 мг/сут в 2 приема). Возможность назначения в дозах, превышающих 120 мг/сут, не изучалась.
Начальное дозирование для пациентов в терминальной стадии почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) составляет 30 мг 1 раз в сутки ежедневно.
Пациентам с циррозом печени назначают в более низкой начальной дозе или с большими интервалами между приемами.
Какой-либо коррекции дозы дулоксетина у пациентов пожилого или старческого возраста не требуется. У пациентов в возрасте младше 18 лет действие дулоксетина не изучалось.
повышенная чувствительность к дулоксетину, одновременная терапия ингибиторами МАО.
в процессе клинических исследований отмечались такие побочные явления, как запор, тошнота, сухость во рту, головокружение, повышенная утомляемость, бессонница и головная боль (≥10%). Реже (с частотой <10%, но ≥1%) — тахикардия, диспепсия, рвота, снижение аппетита, сонливость, тремор, заторможенность, повышенное потоотделение, ощущение жара, зевание. Со стороны репродуктивной системы зафиксированы нарушения эякуляции и эрекции (с частотой <10%, но ≥1%), снижение либидо и аноргазмия. Редко (<1%, но ≥0,1%) — гастроэнтерит, стоматит, повышение АД, увеличение массы тела, мышечное напряжение, нарушения вкуса и зрения, ажитация, задержка мочи.
Лечение дулоксетином в плацебо-контролируемых клинических исследованиях было связано с незначительным по сравнению с плацебо повышением показателей АлАТ, AсАТ и КФК.
В клинических исследованиях дулоксетина для лечения диабетической нейропатии средняя продолжительность заболевания сахарным диабетом составляла приблизительно 11 лет, среднее значение исходной концентрации глюкозы в сыворотке крови натощак — до 163 мг/ дл, средняя начальная концентрация гликозилированного гемоглобина — 7,8%. В этих исследованиях отмечено незначительное повышение начальной концентрации глюкозы в крови натощак через 12 нед у пациентов, принимавших дулоксетин, по сравнению с плацебо при обычном режиме на протяжении 52 нед. Не отмечено изменений показателя гликозилированного гемоглобина, массы тела пациентов, концентрации липидов (ХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ) или каких-либо побочных эффектов, связанных с сахарным диабетом.
По данным постмаркетинговых исследований отмечены такие побочные эффекты:
со стороны органа зрения: очень редко (<0,01%) — глаукома;
со стороны гепатобилиарной системы: очень редко (<0,01%) — гепатит, желтуха;
со стороны иммунной системы: очень редко (<0,01%) — анафилактические реакции;
со стороны лабораторных показателей: очень редко (<0,01%) — повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, уровня билирубина в крови;
со стороны метаболизма: очень редко (<0,01%) — гипонатриемия;
со стороны кожи: редко (0,01–0,1%) — сыпь; очень редко (<0,01%) — ангионевротический отек, синдром Стивенса — Джонсона, крапивница;
со стороны сердечно-сосудистой системы: очень редко (<0,01%) — ортостатическая гипотензия и синкопе (особенно в начале лечения).
пациенты с высоким риском суицида в период лечения должны находиться под строгим наблюдением, поскольку до наступления выраженной ремиссии не исключена возможность суицидальных попыток.
Применение дулоксетина у пациентов в возрасте младше 18 лет не изучалось, поэтому его не следует назначать лицам этой возрастной группы.
Как и в случае применения других лекарственных средств, действующих на ЦНС, у пациентов с маниакальным синдромом, судорожными припадками в анамнезе дулоксетин необходимо применять с соблюдением осторожности.
Были сообщения о появлении мидриаза в связи с приемом дулоксетина, поэтому применять дулоксетин у пациентов с повышенным внутриглазным давлением или при опасности развития острой узкоугольной глаукомы следует с осторожностью.
Сообщалось о повышении концентрации дулоксетина в плазме крови у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) или выраженной печеночной недостаточностью. Таким пациентам рекомендуется назначать дулоксетин в более низкой начальной дозе.
У некоторых пациентов прием дулоксетина приводит к повышению АД. У пациентов с АГ и/ или другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы рекомендуется проводить мониторинг АД.
При клинических исследованиях отмечалось повышение активности печеночных ферментов в крови. У большинства пациентов, получавших дулоксетин, это повышение было преходящим и исчезало после прекращения лечения дулоксетином. Значительное повышение активности ферментов печени (больше чем в 10 раз выше нормы) или поражение печени с холестазом либо значительное повышение активности ферментов в сочетании с поражением печени возникало редко, в некоторых случаях было связано со злоупотреблением алкоголя.
Дулоксетин не оказывал мутагенного действия в опытах in vitro и in vivo.
Адекватные и контролируемые исследования действия дулоксетина у беременных не проводились, поэтому его применение в период беременности не рекомендуется.
Дулоксетин выделяется с грудным молоком. Приблизительная суточная доза у ребенка грудного возраста составляет 0,14% дозы для кормящей женщины (мг/кг). Безопасность применения дулоксетина у ребенка грудного возраста не установлена, поэтому кормление грудью во время приема дулоксетина не рекомендуется.
В период лечения дулоксетином пациенты должны воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, которые требуют повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.
дулоксетин не следует назначать одновременно с ингибиторами МАО или в пределах по крайней мере 14 дней после прекращения лечения ингибиторами МАО. С учетом T½ дулоксетина ингибиторы МАО не следует также назначать как минимум на протяжении 5 дней после прекращения лечения дулоксетином.
В клинических исследованиях при одновременном назначении теофиллина, субстрата CYP 1A2, с дулоксетином в дозе 60 мг 2 раза в сутки ежедневно не отмечено существенных изменений их фармакокинетики. Эти результаты свидетельствуют о том, что дулоксетин вряд ли будет оказывать клинически значимое действие на метаболизм субстратов CYP 1A2.
Поскольку CYP 1A2 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с активными ингибиторами CYP 1A2 может приводить к повышению концентрации дулоксетина в плазме крови. Флувоксамин (в дозе 100 мг 1 раз в сутки), будучи активным ингибитором CYP 1A2, снижает клиренс дулоксетина из плазмы крови приблизительно на 77%. В связи с этим при назначении дулоксетина с ингибиторами CYP 1A2 (некоторые хинолоновые антибактериальные средства) целесообразно назначать дулоксетин в более низкой дозе.
Дулоксетин является умеренным ингибитором CYP 2D6. При назначении дулоксетина в дозе 60 мг 2 раза в сутки с однократной дозой дезипрамина, являющегося субстратом CYP 2D6, AUC дезипрамина увеличивается в 3 раза. Одновременное назначение дулоксетина (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) увеличивает стационарную AUC тольтеродина (2 мг 2 раза в сутки) на 71%, но не влияет на фармакокинетику 5-гидроксильного метаболита. В связи с этим при назначении дулоксетина с ингибиторами CYP 2D6, которые имеют узкий терапевтический индекс, необходимо соблюдать осторожность.
Поскольку CYP 2D6 участвует в метаболизме дулоксетина, одновременное применение дулоксетина с активными ингибиторами CYP 2D6 способно приводить к повышению концентрации дулоксетина в крови. Пароксетин (в дозе 20 мг 1 раз в сутки) снижает клиренс дулоксетина из плазмы крови приблизительно на 37%. В связи с этим при назначении дулоксетина с ингибиторами CYP 2D6 необходимо соблюдать осторожность.
При назначении дулоксетина в комбинации с другими лекарственными средствами, влияющими на ЦНС, особенно с подобным механизмом действия, следует соблюдать осторожность.
Дулоксетин связывается с белками плазмы крови (>90%), поэтому назначение дулоксетина пациенту, принимающему другие лекарственные средства, в значительной степени связывающиеся с белками плазмы крови, может приводить к повышению свободной концентрации любого из этих лекарственных средств.
клинические данные по передозировке дулоксетина ограничены. Отмечались случаи передозировки препарата (до 1400 мг), в том числе в комбинации с другими лекарственными средствами, однако они не приводили к летальному исходу.
В экспериментах на животных основные проявления токсичности при передозировке отмечались со стороны ЦНС и ЖКТ. Они включали такие симптомы, как тремор, клонические судороги, атаксия, рвота и анорексия.
Специфический антидот неизвестен. Непосредственно после передозировки показано промывание желудка и назначение активированного угля. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей. Рекомендуется проводить мониторинг основных показателей жизнедеятельности, в первую очередь сердечной деятельности, при необходимости — симптоматическую и поддерживающую терапию. Дулоксетин имеет большой объем распределения, в связи с чем форсированный диурез, гемоперфузия и обменная перфузия при передозировке малоэффективны.